Fallberichte

Ein seltener Fall

Spondylodiszitis ohne erhöhte ­Entzündungsparameter

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.02982
Veröffentlichung: 23.05.2017
Schweiz Med Forum 2017;17(2122):480-482

Dr. med. Sandra Bendera, Dr. med. David Maclachlana, Dr. med. Stefan Seidelb, Prof. Dr. med. Thomas Stolla

a Klinik für Rheumatologie, Geriatrie und Rehabilitation, Kantonsspital Schaffhausen

b Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Kantonsspital Schaffhausen

Fallbericht

Anamnese

Eine 63-jährige, bislang gesunde Patientin stellte sich auf dem Notfall vor wegen seit zwei Tagen bestehender linksseitiger Flankenschmerzen mit Fieber und Makro­hämaturie. Aufgrund des klinischen Bildes, erhöhter Entzündungswerte (Leukozyten 21,4 × 109/l mit Linksverschiebung, CRP 345 mg/l), sonographischer Befunde (dilatiertes Nephropyelon links) und Befunde der re­trograden Ureteropyelographie (durch ein Konkrement verursachte Stenosierung im linken Ureter) wurde eine Urosepsis diagnostiziert. Zur Entlastung des linken Ureters erfolge die Einlage eines Pigtailkatheters, worauf sich Eiter entleerte. In der Urin- sowie drei von insgesamt vier Blutkulturen liess sich Escherichia coli nachweisen. Die Patientin wurde initial empirisch mit Imipenem/Cilastatin 4 × 500/500 mg/Tag i.v. und nach Erhalt des Antibiogramms resistenzgerecht mit Ce­furoxim 3 × 1,5 g/Tag i.v. behandelt. Darunter kam es sowohl zur Regredienz der Entzündungsparameter als auch zur Besserung des Allgemeinzustandes, sodass Cefuroxim nach zweiwöchiger intravenöser Behandlung auf Cefuroxim 2 × 500 mg/Tag per os umgestellt wurde. Gleichzeitig wurde erneut eine Ureterorenoskopie mit Pigtailentfernung und retrograder Pyelographie durchgeführt, wobei sich kein intraluminales Abflusshindernis zeigte. Aufgrund der persitierenden entzündlichen Schleimhautverhältnisse wurde erneut ein Pigtailkatheter eingelegt. Die orale antibiotische Behandlung mit Cefuroxim konnte bei normalisierten Entzündungparametern nach einer Woche abgesetzt werden. Zur weiteren Rehabilitation erfolgte der Übertritt auf die Abteilung für Muskulo­skelettale Rehabi­litation. Kurz vor dem Übertritt klagte die Patientin über neu aufgetretene Schmerzen im thorako-lumbalen Übergang. Konventionell-radiologisch fanden sich ausser degenerativen Veränderungen keine weiteren Auffälligkeiten. Unter analgetischer Therapie (Para­cetamol und Oxycodon/Naloxon) sowie physiotherapeutischen Massnahmen kam es zu einer leichten Regredienz der Symptomatik, sodass die Pa­tientin in einem guten Allgemeinzustand nach Hause entlassen wurde. Nach der Entlassung erfolgte die Entfernung des Pigtailkatheters im ambulanten Rahmen.

Sechs Wochen nach dem Absetzen der antibiotischen Therapie wurde bei progredienten und konstanten, auch nachts störenden thorako-lumbalen Rückenschmerzen eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. Es zeigte sich eine destruierte Bandscheibe auf der Höhe Th8/Th9 mit Flüssigkeitssignal im Bandscheibenfach sowie eine Destruktion der angrenzenden Wirbelabschlussplatten von Th8 und Th9 (Abb. 1). Im umgebenden paravertebralen Raum fand sich eine Kontrastanreicherung mit Beteiligung des ventralen und rechtslateralen Epiduralraums. Der MRT-Befund entsprach einer Spondylodiszitis auf der Höhe Th8/Th9 mit Destruktion der angrenzenden Wirbelkörperabschlussplatten und lokaler epiduraler Entzündung ohne Abszedierung. Die Patientin wurde umgehend rehospitalisiert.

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Abbildung 1: Magnetresonanztomographie der Brustwirbelsäule, sagittale STIR. Der Pfeil markiert die Spondylodiszitis auf der Höhe Th8/Th9 mit Ödembildung ohne Epiduralabszess ca. 6 bis 7 Wochen nach dem Symptombeginn und vor der ersten Antibiotikagabe.

Status

Im Eintrittsstatus fanden sich ausser einer Klopfdolenz im thorako-lumbalen Übergang keine weiteren pathologischen Befunde. Die Patientin war afebril. Im Labor zeigten sich normwertige Entzündungsparameter (CRP 3,2 mg/l, Blutsenkung 10 mm/h, Leukozyten 7,9 × 109/l), im Urinstatus eine signifikante E. coli-Bakteriurie. Die Blutkulturen blieben steril.

Diagnose, Therapie und Verlauf

Zur weiteren Diagnostik erfolgte eine computertomographisch gesteuerte Stanzbiopsie der Bandscheibe Th8/Th9. Anschliessend wurde eine empirische antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. initiiert. Im Biopsat wurde E. coli isoliert und somit der Verdacht auf eine E. coli-induzierte Spondylodiszitis bestätigt. Aufgrund der Resistenzbestimmung der E. coli im Biopsat, die im Vergleich mit der Resistenzbestimmung der bei der Urosepsis nachgewiesenen E. coli identisch war, gingen wir davon aus, dass es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um die gleichen E. coli handelt. Die Histologie des Stanzzylinders zeigte allerdings keine aktive Entzündung. Das CRP stieg in den folgenden ­Tagen auf maximal 7,6 mg/l an. Unter antibiotischer Therapie mit Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. sowie analgetischer Therapie mit Oxycodon/Naloxon kam es im Verlauf zur Regredienz der Schmerzen. Nach zweiwöchiger Behandlung mit Cefriaxon konnte die antibiotische Behandlung resistenzgerecht auf Ciprofloxacin 2 × 750 mg/Tag per os umgestellt und die Patientin nach Hause entlassen werden. Eine MRT-Verlaufskon­trolle sechs Wochen nach dem Beginn der antibiotischen Behandlung zeigte ein regredientes Ödem der Bandscheibe Th8/Th9 sowie der Wirbelkörper Th8 und Th9 und eine in diesem Segment vorbestehende De­struktion der angrenzenden Abschlussplatten mit allerdings diskreter Nachsinterung von Th8 und Th9. Epidural und para­vertebral fanden sich nach wie vor keine Hinweise für einen Abszess (Abb. 2).

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Abbildung 2: Magnetresonanztomographie der Brustwirbelsäule, sagittale STIR. Der Pfeil markiert die Spondylodiszitis auf der Höhe Th8/Th9 6 Wochen nach dem Beginn der antibiotischen Behandlung mit regredienter, allerdings noch bestehender entzündlicher Veränderung ­sowie diskreter Nachsinterung von Th8 und Th9.

Aufgrund des Befundes wurde die perorale antibiotische Behandlung noch weitere zwei Wochen gegeben, sodass die Gesamtdauer der antibiotischen Behandlung acht Wochen betrug. Bei regredienten Schmerzen wurde die Opiattherapie ausgeschlichen. Einen Monat nach dem Abschluss der antibiotischen Behandlung war das CRP nach wie vor normwertig (2,1 mg/l). Allerdings zeigte sich computertomographisch eine segmentale vermehrte Kyphose bei zunehmender Keilwirbelbildung sowie ein schmälerer Interverte­bralraum zwischen Th8 und Th9 ohne ossäre Überbrückung (Abb. 3).

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Abbildung 3: Computertomographie der unteren Brustwirbelsäule, sagittale Aufnahme. Der Pfeil markiert die zunehmende Keilwirbelbildung mit absklerosierten Grund- und Deckplatten. Der im Verlauf deutlich schmälere Interverte­bralraum Th8/Th9 zeigt eine fortschreitende Organisation des Diskus ohne ossäre Überbrückung und mit allerdings neu aufgetretenen Gaseinschlüssen.

Diskussion

Bei dieser 63-jährigen Patientin entwickelte sich nach einer resistenzgerecht antibiotisch behandelten E. coli-Urosepsis eine hämatogen disseminierte thorakale Spondylodizitis. Gramnegative Bakterien (E. coli als häufigster gramnegativer Erreger) sind nach Staphylococcus spp. und Streptococcus spp. die dritthäufigsten Erreger einer Spondylodiszitis [1, 3, 4]. Die Risikofaktoren für eine hämatogene Dissemination sind eine entfernte Infektionsquelle (wie bei unserer Patientin), in­travenöser Drogenkonsum, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Alter (>50 Jahre), Organtransplantation und Malnutrition [2, 3]. Die gramnegativen Erreger kommen ursächlich häufiger bei Frauen, vorbestehenden urogenitalen (wie in diesem Fall) sowie intraabdominellen Infektionen vor [3, 4]. Die häufigsten Symptome einer vertebralen Osteomyelitis sind Fieber und Rückenschmerzen, die auch in der Nacht nicht nachlassen und stark stören [1, 2]. Bei unserer Patientin bestand kein Fieber, jedoch ein konstanter, unmittelbar nach der Urosepsis aufgetretener Rückenschmerz. Obwohl die Patientin nicht immunsupprimiert war, fanden sich keine erhöhten systemischen Entzündungsparameter. Eine Leukozytose manifestiert sich bei 60% der Patienten [2], eine erhöhte Blutsenkung, obwohl unspezifisch, findet sich in 90% der Fälle [2]. Das CRP hat von allen Entzündungsparametern die höchste Sensitivität und Spezifität [2]. Dass systemische Entzündungszeichen wie in diesem Fall normwertig sind, ist selten. Dementsprechend führte es zu einer Verzögerung der Diagnose­stellung.

Es kann bei der vorgestellten Patientin diskutiert werden, ob die Streuung in die Wirbelsäule im Rahmen der Urosepsis stattfand. Die dreiwöchige antibiotische ­Behandlung genügte, um die Spondylodiszitis zu supprimieren, aber nicht zu kurieren. Möglicherweise fand sich infolgedessen weder eine aktive Entzündung im Stanzbiopsat noch eine wesentliche systemische Entzündungsreaktion. Mit dem vorliegenden Fall möchten wir zeigen, dass bei neu aufgetretenen lokalisierten Rückenschmerzen nach einem systemischen Infekt, auch ohne Entzündungszeichen, differenzialdiagnostisch an eine infektiöse Spondylodiszitis gedacht werden sollte.

Das Wichtigste für die Praxis

• Trotz normwertiger Entzündungszeichen soll bei nach einer systemischen Infektion neu aufgetretenen Rückenschmerzen an eine Spondylodiszitis gedacht werden, insbesondere wenn sich der Rückenschmerz im Liegen beziehungsweise nachts nicht bessert.

• Entsprechend empfiehlt sich die bildgebende (MRT) und bakteriologische Sicherung der Diagnose mittels Punktion und Blutkulturen.

• Nur mittels mikrobiologischer Diagnostik kann die Spondylodiszitis erregergerecht antibiotisch behandelt werden.

Danksagung

Wir danken Herrn Dr. med. Jacques Gubler, Chefarzt Medizinische Poliklinik, Kantonsspital Winterthur, sowie Herrn Dr. med. Boris Weltzien, Oberarzt Urologie, Kantonsspital Schaffhausen, für die ­Unterstützung.

Disclosure statement

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Sandra Bender
Kantonsspital ­Schaffhausen
Geissbergstrasse 81
CH-8208 Schaffhausen
Sandra.Bender[at]
spitaeler-sh.ch.

Literatur

1 McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral osteomyelitis: Long term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-Area hospitals. ClinInfect Dis. 2002;34(10):1342–50.

2 Del Pozo FJF, Alonso JV, Ruiz MÁC, Vythilingam S, Ruiz DL. Community acquired spondylodiscitis caused by Escherichia coli; Case report and literature review. Bull Emerg Trauma. 2016;4(3):174–9.

3 Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: A systematic review of clinical characteristics Semin Arthritis Rheum. 2009;39(1):10–7.

4 Kang S-J, Jang H-C, Jung S-I, Choe PG, Park WB, Kim C-J, et al. Clinical Characteristics and Risk Factors of Pyogenic Spondylitis Caused by Gram-Negative Bacteria. PLoS ONE 2015;10(5):e0127126.

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