Übersichtsartikel

Ein evidenzbasiertes Plädoyer

Körperliches Training zur ­Vorbeugung oder Behandlung der Osteoporose

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03192
Veröffentlichung: 31.01.2018
Schweiz Med Forum 2018;18(05):99-104

Sabrina Morell, MSc. Physiotherapy; Prof. Dr. med. Thomas Gross

Abteilung für Traumatologie, Kantonsspital Aarau, Aarau

Der potenzielle Einfluss eigener körperlicher Betätigung geht in der Debatte, inwieweit Ernährung und spezifische Medikamente in der Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose wirksam und nützlich sind, meist unter. Dieser Artikel liefert ­Interessierten evidenzbasierte Fakten zur Effektivität verschiedener körperlicher Trainingsformen im Rahmen der Osteoporose und ihrer Vorstufen. Besondere ­Aufmerksamkeit gilt Methoden, die Patienten eigenständig oder unter Anleitung umsetzen können.

Hintergrund

Osteoporose ist eine systemische Knochenerkrankung, die durch verminderte Knochendichte und veränderte Knochenarchitektur zu einem erhöhten Frakturrisiko bei den Betroffenen führt [1]. Für das höhere Lebens­alter lässt sich eine klare inverse Assoziation zwischen körperlicher Betätigung und der Inzidenz von Hüftfrakturen nachweisen [2]. Gemäss Literaturangaben stürzen mehr als 40% der über 80-Jährigen mindestens einmal pro Jahr [3, 4]. Dies kann zu einer dauerhaften Einschränkung der Beweglichkeit und Selbständigkeit führen und hat nicht selten zur Folge, dass die betroffenen Patienten in ein Pflegeheim eingewiesen werden müssen [3]. Die durchschnittliche Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur zu erleiden, beträgt in der Schweiz im Alter von 50 Jahren für eine Frau 51% und für einen Mann 20% [5]. Das Auftreten einer osteoporotischen Fraktur ist nicht nur mit einem hohen Risiko für das Auftreten weiterer Frakturen vergesellschaftet [6–8], sondern auch mit einer erhöhten Morbidität insgesamt, ebenso wie mit einer höheren Letalität [5, 9–11]. Damit ist eine enorme Kostenfolge verbunden: Im Jahr 2010 beliefen sich die Kosten aller Osteoporosefrakturen in der Schweiz auf über zwei Milliarden Schweizer Franken. Es wird erwartet, dass sich diese Zahl bis 2025 um knapp 30% erhöhen wird [12].

Internationale Studien konnten nachweisen, dass durch eine adäquate Osteoporosetherapie nach Osteoporosefraktur einer von zehn Patienten deswegen keine weitere Fraktur mehr erleidet («number needed to treat» [NNT] = 10) und in einem von 54 Fällen ein Versterben der Betroffenen zu verhindern wäre (NNT = 54) [13, 14]. Für die Schweiz wurde berechnet, dass ab 15% 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine Fraktur im entsprechenden Risiko-Scoring eine medikamentöse Behandlung kosteneffizient sei [15]. Allerdings erfolgt gemäss Literatur nur in ca. 20–50% aller indizierten Fälle eine ­adäquate Medikamenteneinnahme [16, 17]. Nicht ein­gegangen wird in den meisten Evaluationen auf die ­zusätzlichen Möglichkeiten einer körperlichen Trainingstherapie im Rahmen der Osteoporose, obwohl gemäss Metaanalyse die Compliance in Trainingstherapien zur Verbesserung der Knochendichte deutlich höher ist als bezüglich Einnahme von Medikamenten gegen Osteoporose [18]. Allerdings wird auch die Effektgrösse einer körperlichen Trainingstherapie im Vergleich zur medikamentösen Behandlung meist geringer eingestuft [19].

Um es nicht bei einer alleinigen Medikamentenempfehlung zu belassen, versuchen wir im klinischen Alltag Patienten, behandelnde Ärzte und Physiotherapeuten auch auf die ergänzenden Möglichkeiten von Ernährung und körperlichem Training aufmerksam zu machen [48]. Im Rahmen dieser Bemühungen wurde uns klar, wie wenig wir selbst, wie viele Behandelnde, um die ­effektive Wirksamkeit körperlicher Trainingsformen wussten. Somit beschäftigten wir uns eingehender mit der Thematik und deren aktueller Datenlage, daraus auch die vorliegende Zusammenfassung entstanden ist.

Anliegen

Diese Arbeit möchte interessierten praktizierenden Kolleginnen und Kollegen möglichst evidenzbasierte Argumente an die Hand geben, in welchen klinischen Situationen gemäss differenzierter Fachliteratur (Einzelstudien wie Übersichtsarbeiten, wo vorhanden, randomisierte Studien favorisierend) zum aktuellen Wissensstand welche Therapieformen indiziert zu sein scheinen (Tab. 1). Dies unter der einschränkenden ­Betonung, dass es sich bei unserer Arbeit in keiner Weise um eine systematische Review handelt. Bewusst wurde die zugehörige Fachliteratur auf fundierte ­Hinweise für die Wirksamkeit einer körperlichen Trainingstherapie hin durchsucht und evidenzgewichtend kritisch überprüft, dies auch in Hinblick auf eventuelle negative (Begleit-)Effekte. Sofern aus den uns vorliegenden Arbeiten eine therapeutische Wirkung für den klinischen Alltag abgeleitet werden konnte, die nicht durch qualitativ höher zu gewichtende Arbeiten andernorts widerlegt wurde, nahmen wir die Ergebnisse entsprechend in die vorliegende Zusammenfassung auf. Auf eine Auflistung in der Thematik indifferenter Publikationen wird in diesem evidenzbasierten Plä­doyer für ein körperliches Training zur Vorbeugung oder Behandlung der Osteoporose bewusst nicht näher eingegangen. Da die Datenlage teilweise noch sehr ­beschränkt ist, sollten die vorliegenden Hinweise selbstverständlich vorsichtig abwägend verstanden und eingesetzt werden.

Tabelle 1: Übersicht typischer Indikationen für verschiedene Trainingsformen.
TrainingsartIntensitätsstufenGruppe 1:
Postmenopausale Frauen
Gruppe 2:
Fitte osteopene / osteoporotische Patientinnen und Patienten
Gruppe 3:
Ältere Patientinnen und Patienten mit positiver Sturzanamnese
Ziel des Trainings Prävention OsteoporosePrävention OsteoporosePrävention Frakturen und Stürze
Aktivitätenintensität«High-impact»++++++k.A.
Sofern toleriertSofern toleriert und genügend Kraft (allenfalls vorgängig progressiv ­gesteigertes Krafttraining) 
4–7×/Woche4–7×/Wo.  
50 Sprünge pro Trainingseinheit in 3–5 Sätzen mit 10–20 Wh. 50 Sprünge pro Trainingseinheit in 3–5 Sätzen mit 10–20 Wh.  
Pause: 1–2 MinutenPause: 1–2 Minuten 
«Moderate-impact»++++++
Sofern toleriertSofern toleriert und genügend Kraft vorhanden (allenfalls vorgängig progressiv gesteigertes Krafttraining)Sofern toleriert und zumutbar
  Vorgängig progressiv gesteigertes Krafttraining
  Nur unter Anleitung und in sicherer Umgebung
Progressiv 
gesteigertes 
Krafttraining80–85% 1 RM+++++++++
2×/Woche2×/Woche2×/Woche
2–3 Serien à 8–12 Wh.2–3 Serien à 8–12 Wh. 2–3 Serien à 8–12 Wh.
Korrekte Übungsausführung unter Aufsicht lernen Korrekte Übungsausführung ­unter Aufsicht lernenKorrekte Übungsausführung 
unter Aufsicht lernen
Extreme Flexionspositionen der WS vermeidenExtreme Flexionspositionen WS ­vermeidenExtreme Flexionspositionen
WS vermeiden
  Sofern toleriert und zumutbar
<70% 1 RM++++
2×/Woche2×/Woche2×/Woche
2–3 Serien à ca. 20 Wh.2–3 Serien à ca. 20 Wh.2–3 Serien à ca. 20 Wh.
  Sofern toleriert und zumutbar
Balance-Training Möglichst in Krafttraining ­integrierenMöglichst in Krafttraining integrieren+++
  Unter Aufsicht oder 
in sicherer Umgebung
Wassertherapie k.A.k.A.++
  Sofern konventionelle Therapie nicht möglich, Wassertherapie 
als Alternative
Vibrationstraining k.A.k.A.++
WS: Wirbelsäule; k.A.: keine Angaben mit genügender Evidenz zur Empfehlung möglich; Wh.: Wiederholungen; + geringe Evidenz, ++ mittlere Evidenz, +++ grosse Evidenz

«High-impact»: Hohe vertikale Sprünge, Hocksprung, Sternsprünge, Sprung von einem Absatz; Sportarten wie Volleyball, Basketball, Kunstturnen, Ballett.
«Moderate-impact»: Jogging, Seilspringen, Ausfallschritte; Sportarten wie Racketsport, Feldsportarten.
Progressiv gesteigertes Krafttraining: Das Trainingsgewicht (z.B. Hantel) sollte für Krafttraining-Neueinsteiger folgendermassen gesteigert werden: 50%, 60%, 70%, 80% über die ersten vier Trainingseinheiten, um die korrekte Technik zu erlernen und die Strukturen daran zu gewöhnen. Intensität und Steigerung der Gewichte je nach Gruppe und Patient individuell zu wählen.
Ein Trainingsprogramm sollte aus ca. 8 Übungen bestehen, welche die Hauptmuskelgruppen mit Ursprung/Ansatz an Wirbelsäule und der Hüfte trainieren. Dazu gehören: Ausfallschritt mit Zusatzgewicht, Abduktion/Adduktion, Kniebeuger/Beinpresse, Übungen für den oberen Rücken, Rückenstrecker sowie Bauchmuskulatur. Möglich wäre auch ein Training mit weniger, dafür kombinierten Übungen wie Kniebeugen und Kreuzheben etc. für Krafttraining-erfahrene Personen.
RM («repetion maximum»): Maximales Gewicht, mit welchem genau eine Wiederholung einer Übung bei einwandfreier Technik ausgeführt werden kann.
Balance-Training: Statische und dynamische Übungen auf unterschiedlichem Untergrund, kontinuierlich gesteigert durch Reduktion des Supports und der Unterstützungsfläche. Tai Chi, Einbeinstand, Tandemstand, Tandemgang vorwärts/rückwärts/seitwärts/überkreuzen, über Hindernisse, verschiedene Untergründe, Doppelaufgaben wie z.B. rückwärts Zählen beim Üben.

Trainingstherapien nach Risikogruppen

Methodisch basiert unser Übersichtsartikel in erster Linie auf der «Physiotherapy Evidence Database» (https://www.pedro.org.au/german/), der weltweit grössten evidenzgraduierenden Datenbank im Bereich der Physiotherapie unter Anwendung der sogenannten «PEDro Scale» bezüglich randomisierter Studien (RCTs), die wir hinsichtlich «exercise AND bone density» durchsuchten. Zudem erfolgte eine PubMed-Suche nach RCTs ­unter Verwendung der Begriffe «exercise, resistance training, bone density, osteoporosis, postmenopause» sowie eine Handlese in aktuellen Guidelines und Reviews (Stand Oktober 2017).

Grundsätzlich fokussieren sich die meisten Arbeiten auf innerhalb von Monaten messbare Veränderungen der Knochendichte, ergänzend der Muskelkraft. Zunehmend finden sich in den letzten Jahren aber auch Untersuchungen, die mit höherer Evidenz die klinisch-epidemiologische Wirksamkeit von Trainingstherapien zur konsekutiven Senkung der Frakturrate nachweisen [2, 20–23].

Um die Ergebnisse aus der Literatur möglichst alltagsrelevant zusammenzufassen, konzentrierten wir uns in der folgenden Darstellung auf drei in der Praxis häufig betroffene Risikogruppen:

1. postmenopausale Frauen (ohne pathologische Knochendichte);

2. osteopene /-porotische Patientinnen und Patienten (noch relativ fit);

3. ältere osteoporotische Patientinnen und Patientenen (reduzierter Allgemeinzustand, z.B. positive Sturz­anamnese).

Tabelle 1 fasst (fussend auf den wichtigsten zitierten ­Arbeiten) für diese drei Behandlungsgruppen je spezi­fizierend die wichtigsten Therapieformen überblickend zusammen [2, 3, 20, 21, 23–26]. Behandelnde Kolleginnen und Kollegen können sich so für eine allfällige Empfehlung an ihre Patientinnen und Patienten respektive für eine physiotherapeutische Verordnung, je nach spezifischer Konstellation, besser orientieren. Die Bedeutung einer entsprechenden Motivation der Beteiligten für eine adäquate und fortgesetzte Durchführung derartiger Trainingszyklen wird in der Literatur immer wieder hervorgehoben [19]. Zudem finden sich in der Tabellenlegende alltagsnahe Übungshinweise für gängige Fachbegriffe wie «high-impact»-Training.

Postmenopausale Frauen (ohne ­pathologische Knochendichte)

Diverse Studien beschäftigten sich mit postmeno­pausalen Frauen, die noch keine pathologischen Knochendichtewerte zeigen und sich gesund fühlen. Die hormonelle Veränderung hat jedoch zur Folge, dass sich die Knochendichtewerte grundsätzlich rasch verschlechtern [27]. Da Frauen dieser Gruppe noch relativ jung sind, meist mitten im Berufsleben stehen und möglicherweise noch sportlich aktiv sind, ist hier der Erhalt, ja sogar eine Verbesserung der Knochendichte das angestrebte Ziel. Dazu eignen sich Trainingsformen mit Kombinationen aus sogenannten «high-impact»- respektive «moderate-impact»-Anteilen, das bedeutet hüpfen, tanzen, joggen sowie ein progressiv gesteigertes Krafttraining im Bereich von 70–85% des 1-Repeti­tionsmaximums (1 RM) [28–30]. Das 1-RM ist das maximale Gewicht, mit dem genau eine Wiederholung einer Übung bei einwandfreier Technik ausgeführt werden kann. Als Beispiel: Wenn das maximale Gewicht, mit dem die Wiederholung einer Übung möglich ist, 50 kg beträgt (= 1 RM), dann sollten bei den vorgeschlagenen 70–85% (= Gewicht 35–42 kg) 8–12 Wiederholungen möglich sein. Ein effektives Krafttraining sollte zwei- bis dreimal wöchentlich mit jeweils drei Serien à 8–12 Wiederholungen pro Übung für alle Hauptmuskelgruppen ausgeführt werden. Demgegenüber würde ein «high-impact»-Bewegungstraining häufiger ausgeführt werden: Empfohlen werden 3–5 Mal je 10–20 Sprünge [23]. Mit einem derartigen achtmonatigen Trainingsprogramm konnten bei älteren Frauen zum Beispiel Knochendichteverbesserungen von 2,8% am Schenkelhals nachgewiesen werden [21]. Auf den ersten Blick mag die Grössenordnung einer derartigen Verbesserung ­gering erscheinen. Sofern man sie mit der Einnahme eines gängigen Biphosphonates bei Osteoporose vergleicht, ändert sich der Eindruck: Nach dreijähriger Einnahme wurde für Risedronsäure eine maximale Knochendichtezunahme von 3,3% am Schenkelhals nachgewiesen, für Denosumab von 9,2% an der Lendenwirbelsäule beziehungsweise 4,8% für die Hüftregion [31, 32]. Andere Autoren fanden mittels eines solchen Trainings etwas geringere Zuwachsraten an der Lendenwirbelsäule [21, 22, 33]. Die Arbeiten deuten überwiegend darauf hin, dass vor allem die relativ intensive Belastung entscheidend für die Knochenwirkung ist. Dies zeigt sich unter anderem, wenn ein Krafttraining von 80% des 1-RM mit einem Kraftausdauertraining von 40% des 1-RM verglichen wird, wo einerseits weniger schwere Gewichte verwendet, aber zugleich mehr Wiederholungen durchgeführt werden [28, 34]. Mit leichteren Gewichten konnte zwar keine Zuwachsrate, aber doch eine geringere Abnahme der Knochendichte im Vergleich zur nicht trainierenden Kontrollgruppe, nachgewiesen werden [34]. Zusätzlich zur effektiven Wirkung eines solchen Intensivtrainings auf die untersuchten Knochendichteparameter konnten mehrere Studien auch eine Verbesserung des zur Verhinderung von Stürzen wichtigen Gleichgewichtes sowie der ­Muskelkraft aufzeigen. Bei Patientinnen mit einer milden Form von Arthrose (gemäss Kellgren und Lawrence Grad 1 oder 2 [35]) liessen sich durch derartige, «high-impact exercise»-Belastungen über 12 Monate, im Vergleich zur Kontrollgruppe, sowohl klinisch (Schmerz, Funktion etc.) wie magnetresonanztomographisch (Knorpelveränderungen) keine Verschlechterungen feststellen [36].

Osteopene respektive osteoporotische Patienten (noch relativ fit)

In dieser Gruppe ansonsten gesunder, aber bereits ­osteopener respektive osteoporotischer Patienten (d.h. ohne einschränkende Nebendiagnosen, ohne Sturz­anamnese, meist im Alter von 50–70 Jahren, denen ein noch relativ intensives Programm zugemutet werden kann) konnten die Mehrheit der untersuchten Studien zeigen, dass die Knochendichte durch Training positiv beeinflussbar ist [33, 37]. Auch in dieser Patientengruppe scheint ein Zuwachs der Knochendichte noch möglich, wohingegen in den Kontrollgruppen jeweils eine Abnahme der Knochendichte festgestellt wurde (diejenige Studie, die densitometrisch keinen signifikanten Effekt auf die Knochendichte nachweisen konnte, wählte den Interventionszeitraum kürzer als die übrigen Studiengruppen; in der peripheren quantitativen Computertomographie [pQCT)] waren allerdings bereits ­entsprechende positive Veränderungen sichtbar). Beispielsweise beobachtete Kemmler (2015) über 16 Jahre postmenopausale Frauen mit nachgewiesener Osteopenie und konnte feststellen, dass die Trainingsgruppe eine signifikant geringere Knochendichteabnahme verzeichnete als die nicht trainierende Kontrollgruppe [33]. Insgesamt erwies sich bei fitten Patientinnen und Pa­tienten mit Osteopenie oder Osteoporose ein möglichst intensives «high-impact»- bis «moderate-impact»-Training wie zum Beispiel Sprünge (Aerobic) oder Tanz in Verbindung mit einem progressiv gesteigerten Krafttraining bei 70–85% des 1-RM gemäss Tabelle 1 als am effizientesten [14, 16]. Aus physiotherapeutischer Erfahrung gilt es allerdings den jeweiligen Fitnesszustand der Patientinnen und Pa­tienten zu beachten und Belastungen langsam zu steigern [21, 23]. Zwei Studien konnten bei gut trainierten Patientinnen und Patienten einen zusätzlich positiven Effekt durch ein konzentrisch schnell ausgeführtes Krafttraining, ebenfalls im Bereich von 80% 1-RM der unteren Extremität liegend (z.B. in einer Sekunde aus Kniebeuge hoch und über mehrere Sekunden wieder hinunter), erreichen [38, 39]. Erste signifikante Knochendichtezunahmen im pQCT waren bereits nach einem Training von vier Monaten sowohl am Schenkelhals als auch in der LWS ersichtlich [40]. Die Untersuchungen weisen allerdings darauf hin, dass es auch in dieser Patientengruppe eines langfristig ausgelegten Belastungstrainings bedarf, da bei Beendigung der Intervention die Zugewinne rasch wieder rückläufig sind: Die in einem Jahr Training erreichte signifikante verbesserte Knochendichte einer Interventionsgruppe war nach einem Jahr Trainingspause nicht mehr nachweisbar. Die Interventionsgruppe unterschied sich nach der Pausierung diesbezüglich nicht mehr von der ursprünglichen Kontrollgruppe [41]. Somit müsste ein Training grundsätzlich lebenslang durchgeführt werden beziehungsweise solange man den ­Effekt aufrechterhalten möchte. Meist wird empfohlen, das Training zwei- bis dreimal wöchentlich über ca. 45–60 Minuten auszuführen. Neben dem Effekt auf die Knochendichte liessen derartige Trainings naheliegender Weise auch eine Verbesserung der Muskelkraft sowie der seitens der Trainierenden empfundenen Körperfunktion resultieren, was sich wiederum positiv auf die Sturzinzidenz auswirkte [21, 37, 39, 42–44].

Ältere osteoporotische Patienten (reduzierter Allgemeinzustand, z.B. positive Sturzanamnese)

Betreffend der grossen Gruppe weniger aktiver, betagter Menschen wird geraten, primär Bewegungstherapien zu empfehlen, die möglichst sicher ausführbar sind, als angenehm empfunden werden und mit kurzer Trainingszeit die Schwelle für ein regelmässiges Training niedrig halten [3]. Diesen Patientinnen und Patienten ist ein zur eigentlichen Knochenstärkung notwendiges intensives Kraft- respektive Stauchungstraining normalerweise nicht zumutbar. Daher liegt das Hauptaugenmerk für diese Risikogruppe auf der Sturzprophylaxe, typischerweise mittels eines spezifischen Bewegungstrainings mit Gleichgewichts- beziehungsweise Propriozeptionsübungen und Aufbau der Muskelkraft [23, 45]. Anamnestischen Sturzhinweisen soll konsequent nachgegangen werden, da vorausgegangene Stürze sowie Gang- respektive Gleichgewichtsbeeinträchtigungen die höchste Vorhersagekraft bezüglich eines erneuten Sturzereignisses haben [3, 25, 26, 45]. In der Praxis sind unter anderem ­einfach durchführbare körperliche Tests wie «chair rising», «Get Up and Go», «Timed Up and Go», «functional reach», «Statische Balance», Gehgeschwindigkeit oder der «Einbeinstand» hilfreich (Anleitungen u.a. unter http://www.rehabmeasures.org/rehabweb/allmeasures.aspx). Spätestens nach ­Unfall beziehungsweise erlittener Fraktur müssen zudem oft Ängste überwunden und ­tägliche Umgebungsbedingungen (Medikamenten- und Wohnrauman­passungen etc.) optimiert werden [45]. ­Immer gilt es, individuelle Einschränkungen aufgrund weiterer Erkrankungen oder insbesondere auch frisch nach Verletzungen oder operativen Versorgungen (Osteosynthese, Prothese etc.) adäquat in die jeweilige Therapieempfehlung mit einzubeziehen. Daher erscheint vor allem auch für diese Patientengruppe eine physiotherapeutische Begleitung meist sinnvoll [3].

Hinsichtlich des Einflusses von Trainingstherapien auf die Sturzinzidenz liess sich mit hoher Evidenz bei gefährdeten Patienten (vorgängige Stürze mit Mobilitäts-oder Kraftproblemen) durch funktionelle, alltagsnahe Übungen (1×/Woche in der Gruppe sowie tägliche Selbstübungen über mindestens 12 Monate) eine Verminderung der Sturzhäufigkeit um bis zu 40% zeigen. [21, 24, 25, 39, 45]. Beispiele hier wären Kniebeugen, Treppensteigen, Schulterpresse und Einbeinstand-Variationen.

Eine weitere interessante Trainingsart, gerade auch für diese Patientengruppe, stellt das sogenannte Vibra­tionstraining («whole body vibration» [WBV]) dar [3]. Studienergebnisse zeigten, dass damit die Inzidenz von Stürzen um bis zu 35% reduziert werden kann, sofern dieses regelmässig ausgeführt wird (z.B. 3–4×/Woche über je 10–20 Minuten) [46]. Derartige positive Effekte traten bereits bei geringer bis moderater Belastung auf und machen ein solches Training durch die einfache Ausführbarkeit und das geringe Verletzungsrisiko vor allem bei wenig aktiven, betagten Patientinnen und ­Patienten interessant. Das Prinzip beruht auf zwei ­seitenalternierenden Platten, die den physiologischen Bewegungsablauf beim Gehen simulieren. Auch hierbei gilt es, individuelle Einschränkungen und eventuelle Kontraindikationen zu beachten, was die Instruktion respektive Betreuung durch eine entsprechend geschulte Fachperson nahelegt.

Insbesondere auch bei Patienten, die zusätzlich noch durch Schmerzen eingeschränkt sind, sollte ein Training im warmen Wasser in Betracht gezogen werden. Randomisierte Studien konnten, neben einem generell funktionell stimulierenden Effekt, nach 24 Wochen ­eines standardisierten Aqua-Trainings eine unveränderte Knochendichte (BMD) nachweisen. Die Kontrollgruppe ohne ein solches Training, wies hingegen einen signifikanten Abbau der Knochendichte auf [47]. Im Vergleich mit einem je zehn Monate dauernden Trainingsprogramm an Land schnitt ein derartiges Aqua-Training hinsichtlich Kraft, Flexibilität, Gehgeschwindigkeit, Schmerz sowie Knochendichte schwächer ab. Bezüglich Balance fanden sich keine Unterschiede [37]. Folglich ist ein doch aufwendigeres Aqua-Trainingsprogramm – neben Spezialindikationen – vor allem für Patientinnen und Patienten zu erwägen, die nicht in der Lage sind, konventionelle Trainingseinheiten an Land durchzuführen [3, 37]. Auch hier gilt es, mögliche Kontraindikationen wie Herzinsuffizienz zu beachten.

Ausblick

Angesichts der aufgezeigten evidenzbasierten Hinweise, dass ein fachgerecht fokussiertes Bewegungstraining einen positiven Einfluss in der Vorbeugung sowie Behandlung der Osteoporose aufweist, sollte dieses un­serer Ansicht nach in der klinischen Praxis vermehrt eingesetzt werden. Dies gilt sowohl für knochenspe­zifische Aspekte als auch für relevante Alltagsfunk­tionen wie die Sturzrisikosenkung. Neuere Arbeiten lassen auch eine konsekutive Senkung des (Re-)Frakturrisikos mitsamt damit verbundenen Folgeproblemen und -kosten erkennen [20, 24]. Angesichts der oft nur kleinen Studiengruppen beziehungsweise der insgesamt eingeschränkten Datenlage der Arbeiten, welche die meisten Effekte zudem eher gering einschätzen, bedarf es grösserer epidemiologischer Studien, um die klinische Relevanz für die betroffenen Patienten und unsere Gesellschaft zu untermauern. Dabei gilt es auch, die potentiellen Risiken (Verletzungs- oder medizinische Akutereignisse) zu erfassen und die ökonomische Effizienz einzelner Prozeduren (Eigentherapie versus physiotherapeutische Betreuung etc.) kritisch zu überprüfen.

Im Rahmen dieser Kurzübersicht konnten wir nicht auf Spezialgruppen wie Hochtrainierte (Sportler) oder Pa­tientinnen und Pa­tienten mit spezifischen Krankheitsformen eingehen. In jedem einzelnen Behandlungsfall gilt es, die möglichen Vor- und Nachteile beziehungsweise Risiken der möglichen Therapieformen gegen­einander abzuwägen. Je aktiver und selbständiger der jeweilige Patient ist, umso eher kann ein Selbsttraining gemäss Standardanleitung (je nach Indikation gemäss Tab. 1) angestrebt werden [19, 23]. Umgekehrt erscheint es uns angebracht, bei Unsicherheit oder fragilen Patientinnen und Patienten eine physiotherapeutische Instruktion in die Wege zu leiten. Idealerweise findet dafür ein aktiver Informationsaustausch zwischen betreuendem(r) Arzt/Ärztin und Physiotherapeuten/-in statt.

Das aktive «Anstossen» des körperlichen Trainings im Rahmen einer festgestellten Osteoporose oder zu ihrer Vorbeugung erscheint gemäss aktuellem medizinisch-wissenschaftlichem Wissensstand essentieller Teil des jeweiligen Behandlungsauftrages zu sein. Diese Übersichtsarbeit möchte Kolleginnen und Kollegen zu ­einer solchen therapeutischen Umsetzung motivieren. Eine «Hauptlimitation» bezüglich konsequenter Anwendung derartiger Trainingsprogramme bleibt allerdings der dafür notwendige konsequente körperliche Einsatz und die Motivation seitens der betroffenen Patientinnen und Patienten.

Das Wichtigste für die Praxis

• Die Knochendichte bei postmenopausalen Frauen sowie Patientinnen und Patienten mit Osteopenie oder Osteoporose kann durch ein spezifisch zugeschnittenes Trainingsprogramm signifikant verbessert werden.

• Das Sturzrisiko und somit das Risiko einer Fraktur kann durch ein ­körperliches Training vermindert werden.

• Das Training sollte möglichst intensiv als Eigentraining, bei Bedarf physiotherapeutisch unterstützt durchgeführt werden.

• Bereits nach einer relativ kurzen Interventionsdauer verbessern sich Knochendichte, Kraft sowie Gleichgewicht der Trainierenden.

• Aufgrund der therapeutischen Wirksamkeit sollte ein derartiges ­Trainingsprogramm bei entsprechenden Risikopatienten in Ergänzung zu nutritiven und medikamentösen Massnahmen aktiv empfohlen re­spektive verordnet werden.

• Ziel ist, die möglichst passende Trainingsform zu empfehlen und ­Patienten von einer konsequenten Anwendung zu überzeugen.

• Die praktische Umsetzung kann auf verschiedene Art erfolgen, z.B. mittels Broschüre als Anleitung zur Eigentherapie, Teilnahme in Übungsgruppen für Senioren (z.B. «Osteogym» der Rheumaliga Schweiz), Physiotherapie-Verordnung, Anlernen Heimprogramm Sturzprävention oder Medizinische Trainingstherapie (MTT).

• Kurzzeitinterventionen verlieren ihren Effekt nach längerem Unterbruch – körperliches Training bleibt eine «Lebensaufgabe».

Verdankung

Wir danken allen Mitwirkenden im interdisziplinären Osteoporosefraktur-Projekt am Kantonsspital Aarau sowie Frau Birker, Frau Dr. Frey, Frau Maeder und Frau Schaub für die freundliche ­Durchsicht des Manuskripts.

Disclosure statement

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Credits

Kopfbild: © Kantonsspital Aarau, mit freundlicher Genehmigung

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. ­Thomas Gross
Abteilung für Traumatologie
Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 1
CH-5001 Aarau
thomas.gross[at]ksa.ch

Schlüsselpublikationen

Literatur

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https://www.ksa.ch/osteoporosefraktur.

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