Im Dezember 2016 durften wir im Swiss Medical Forum die Empfehlungen unserer Expert(inn)engruppe zu Infektionen und Impfungen bei Asylsuchenden in der Schweiz präsentieren [1–2]. Seither gab es in diesem Bereich einige wichtige Neuerungen, die wir hier für die Hausärzte zusammenfassen möchten. Grundlage dieses Artikels bildet ein Mandat des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), das einer von uns (PT) 2017 zur Erstellung von nationalen Richtlinien betreffend Empfehlungen für Impfungen sowie zur Verhütung und zum Ausbruchsmanagement von übertragbaren Krankheiten entgegennehmen durfte [1].

Bisher standen beim Management von übertragbaren Krankheiten bei Asylsuchenden die Verhinderung der Krankheitseinschleppung in die Schweiz im Vordergrund, die sogenannten «grenzsanitätsdienstlichen» Massnahmen. Diese zielten primär auf das Erkennen von Tuberkulose und dem Anbieten einiger grundlegender Informationen zur HIV-Prävention ab (Zusammenfassung in [1]). Im Rahmen des neuen Epidemiengesetzes¹, welches per 1.1.2016 in Kraft trat, kann der Bund neu Institutionen, die eine besondere Pflicht zum Schutz der Gesundheit von Menschen in ihrer Obhut haben, zur Durchführung geeigneter Verhütungsmassnahmen verpflichten [2]. Dazu gehören auch Asylsuchende in Gruppenunterkünften des Bundes oder der Kantone. In der neuen Epidemienverordnung wird zudem die Sicherstellung des Zugangs zu geeigneten Verhütungsmassnahmen von Infektionskrankheiten (geeignete Informationen, Präservative zur Verhinderung von Geschlechtskrankheiten, Impfungen) verlangt. Diese Neuerungen stellen in der Schweiz einen eigentlichen Paradigmenwechsel dar.

Mit Inkraftsetzung des Epidemiengesetzes beauftragte der Bundesrat das BAG, gemeinsam mit dem Staats­sekretariat für Migration (SEM) und den involvierten kantonalen Stellen ein Konzept zu erarbeiten und umzusetzen, aufgrund dessen der Schutz der Asylsuchenden (und der Bevölkerung) vor übertragbaren Krankheiten gewährleistet werden kann. In einer Analyse im Auftrag des BAG² wurde im Februar 2017 festgestellt, dass es in den Asylzentren des Bundes und der Kantone in den letzten Jahren wenig Probleme mit Infek­tionskrankheiten gab. Allerdings gab es bisher kein systematisches Vorgehen bezüglich der Prävention und Früherkennung von übertragbaren Krankheiten. Die den Asylsuchenden angebotenen Informationen waren limitiert und von Zentrum zu Zentrum nicht einheitlich. Ebenfalls uneinheitlich war das Impfangebot auf Ebene der Kantone (auf Ebene des Bundes nur für Kinder bis zu 6 Jahren). In der Analyse wurde gefolgert, dass die «Mehrheit der untersuchten Kantone (…) auf klare Vorgaben des Bundes» warten, wie die Impfung der Asylsuchenden in den Bundeszentren und die Fortsetzung der Impfungen auf Kantonsebene erfolgen soll, was die Vorbereitung auf potenzielle Ausbrüche von übertragbaren Krankheiten und die Rollen- und Aufgabenteilung zwischen den Akteuren betrifft. Zudem fehle in den Asylzentren die notwendige «Infrastruktur für eine effektive Isolation».

Die nationalen Richtlinien wurden im November 2018 publiziert und im Mai 2019 aktualisiert³. Sie fokussieren primär auf diejenigen sieben Erreger, die im Asylbereich am ehesten Ausbrüche verursachen können: Meningokokken (s. Beispiel S1 im Online-Appendix des Artikels), Masern, Varizellen (und Herpes Zoster), Skabies, Diphtherie, Tuberkulose und Pertussis. Die nationalen Richtlinien sind mit den aktuell geltenden Empfehlungen des BAG harmonisiert; wir durften bei der Fertigstellung der Richtlinien vom ­Input einer Reihe von nationalen Expert(inn)en aus der Infektiologie, Migrationsmedizin, Pneumologie, Pflege, Spitalhygiene und der öffentlichen Gesundheit profitieren.

Die Angst der Bevölkerung, dass Asylsuchende unbekannte oder schwerwiegende Infektionskrankheiten einschleppen könnten, ist grösstenteils unbegründet [1]. Im Gegenteil, oft sind es die Asylsuchenden, welche einem erhöhten Erkrankungsrisiko ausgesetzt sind. Grund hierfür sind tiefere Infektionsraten (d.h. tiefere Seroprävalenz) in den Herkunftsländern (z.B. Varizellen), tiefere Impfraten (z.B. Masern) oder die endemische Verbreitung gewisser Erreger (z.B. latente Infektion mit Mycobacterium tuberculosis), die auch erst nach Ankunft in der Schweiz manifest werden können. Zudem herrschen in den Asylzentren oft enge räumliche Verhältnisse, welche die Ausbreitung von Infektionser­regern begünstigen können. Dazu gehören schwerwiegende (z.B. Meningokokken-Meningitis, Diphtherie) sowie harmlose, aber hochansteckende Krankheiten, bei denen die Früherkennung zentral ist (z.B. Skabies). Einige dieser Erkrankungen sind in der Schweiz seit Jahrzehnten ausgerottet (z.B. respiratorische Diphtherie) bzw. relativ selten geworden (z.B. Masern); daher sind die klinische Präsentation den behandelnden, insbesondere den jungen Pflegenden und Ärzte oft nur aus Lehrbüchern bekannt.

Bei der Formulierung der Richtlinien und deren konkreten Umsetzung im Asylzentrum richteten wir uns in erster Linie an Pflegefachpersonen und explizit nicht an das nicht-medizinische, z.B. Sicherheitspersonal. Denn die Pflegenden sind in den Zentren bei Gesundheits­fragen in der Regel die ersten Ansprechpartner für die Asylsuchenden. Sie sind häufiger vor Ort anwesend als die zuständigen Ärzte, die im Asylzentrum meist nur eine Teilzeittätigkeit ausüben, neben ihrer üblichen haus- oder spitalärztlichen Tätigkeit. Die formulierten Richtlinien enthalten konkrete Massnahmen und sind ergänzt durch praktische Algorithmen (als Beispiel siehe Abb. 1). Sie dienen der medizinischen Abklärung der Erkrankten und legen die konkreten Massnahmen fest, die bei exponierten Kontaktpersonen indiziert sind. Ein weiteres Ziel war, die Verantwortlichkeiten der Akteure (Pflegefachpersonen, Zentrumsärztin, Kantonsärztin, BAG, Staatssekretariat für Migration) in den Bundesasylzentren zu klären. Nur so ist eine korrekte Durchführung der Abklärungen und Massnahmen beim Ausbruch einer ­Infektionskrankheit, ein wirksamer Schutz der Kontaktpersonen und gute Kommunikation und Dokumentation gewährleistet (Wer meldet was? Wem? Innert welcher Frist?).

Ohne einheitliche, nationale Richtlinien lag es auf der Hand, dass bisher die einzelnen Asylzentren verschiedene Ausbruchsmanagement-Konzepte hatten. Im Rahmen des BAG-Mandates besuchten wir daher Asylzentren in mehreren Kantonen und sprachen mit den Verantwortlichen. Trotz unserem Ziel von national einheitlichen Richtlinien konnten wir nicht alle Konzepte landesweit harmonisieren. Eine Herausforderung war es beispielsweise festzulegen, inwiefern Asylsuchende in den Asylzentren «isoliert» werden können. Denn schweizweit bestehen in den Asylzen­tren grosse Unterschiede in der Infrastruktur. Eine wirksame Isolation, welche im Fall von Varizellen oder Masern erforderlich wäre, lässt sich trotz aller Bestrebungen momentan nur in vereinzelten Zentren durchführen. Wenn nur ein Duschraum für alle weiblichen bzw. männlichen Asylsuchenden zur Verfügung steht, ist eine Isolation nicht möglich. Bei schweren Erkrankungen (z.B. Abklärung bei Verdacht auf aktive Lungentuberkulose, respiratorische Diphtherie) setzte sich ­zudem die Erkenntnis durch, dass diese Patient(inn)en –­ wie bisher – rasch in die Obhut eines Spitals gegeben werden sollen.

Es gilt der Grundsatz, dass Asylsuchende im Prinzip gleich wie die einheimische Bevölkerung behandelt werden sollen [3]. Sie haben also das Recht auf eine ­angemessene medizinische Grundversorgung inklusive Zugang zu empfohlenen Impfungen – und dies nicht erst auf kantonaler, sondern neu schon auf Bundesebene [1–3]. Das Erstellen eines sinnvollen nationalen Impfschemas für Asylsuchende basiert daher auf den Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Impffragen, die jährlich im Schweizerischen Impfplan aktualisiert werden. Es gilt aber auch zu berücksichtigen, dass etwa 60% der Asylgesuchstellenden innert 3–5 Monaten die Bundesasylzentren wieder verlassen. Ein Teil von ihnen reist aus der Schweiz wieder aus (z.B. im Rahmen einer «Dublin»-Rückführung in ein anderes europäisches Land), ein Teil taucht in der Schweiz unter, während etwa 40% der Asylsuchenden – im Rahmen eines ordentlichen Asylverfahrens – in einem Kanton ankommen. Wie wir schon 2016 im SMF [2] darlegen durften, kommen die meisten Asylsuchenden nicht ungeimpft in der Schweiz an. Die allermeisten haben aber keinen Impfausweis dabei und sollen als ungeimpft betrachtet werden. Die Abnahme von Impftitern und -serologien zur Bestimmung des Impfbedarfs wird in den Bundeszentren prinzipiell nicht empfohlen, da die Resultate oft schwierig zu interpretieren sind und die serologische Resultatübermittlung vom Bundeszentrum zur nachbehandelnden Institution im Kanton noch nicht einheitlich gewährleistet ist [2].

Die wichtigste Neuerung in den nationalen Richtlinien betrifft das Ziel, den Asylsuchenden bereits während ihres Aufenthaltes im Bundesasylzentrum zumindest eine Erstdosis von prioritären Impfungen anzubieten (Tab. 1). Dies soll sie schon zu einem frühen Zeitpunkt vor Infektionskrankheiten schützen, die in den Bundeszentren zu Ausbrüchen führen können. Zudem kommen die Asylsuchenden mit einem Minimum an Basis­impfungen und im Besitz eines Impfausweises im Kanton an. Die Folgeimpfungen in den Kantonen sind in ­Tabelle 2 zusammengefasst.

Aufgrund der erhöhten Ausbruchsgefahr von Varizellen in den Bundeszentren (Zusammenleben z.T. auf engem Raum, tiefere Varizellen-Schutzraten bei Asylsuchenden aus gewissen Herkunftsländern) wird den 1- bis 11-jährigen Asylsuchenden grundsätzlich auch eine Varizellen-Impfung empfohlen – im Gegensatz zur einheimischen Bevölkerung, wo die Impfung nur für Kinder empfohlen wird, die mit 11 Jahren noch keine Varizellen durchgemacht haben [4]. Die Kontraindikationen für diesen lebend-abgeschwächten Impfstoff müssen beachtet werden, insbesondere Schwangerschaft und Immunsuppression. Hingegen stellen weder Hepatitis A noch Hepatitis B prioritäre Impfungen dar. Die Hepatitis-A-Impfung ist daher nur in Ausbruchssituationen zu erwägen, v.a. bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren, da bei A­usbrüchen gehäuft diese Altersklasse betroffen ist. Die Hepatitis-B-Impfung wird – falls keine chronische ­Hepatitis B vorhanden ist – als Folgeimpfung in den Kantonen empfohlen und von den ­zuständigen Hausärzten durchgeführt. Ausnahme: Hepatitis-B-Impfung schon im Bundeszentrum, im Rahmen einer «Sechsfach»-Kombinations-Kinderimpfung, in Kombination mit Diphtherie-Starrkrampf-Pertussis-Haemophilus-Poliomyelitis.