Der besondere Fall

Porzellanaorta: keine absolute Kontraindikation für einen klassischen herzchirurgischen Eingriff

Postaktinische Aortenklappenstenose mit koronarer Herzkrankheit

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08089
Veröffentlichung: 22.05.2019
Swiss Med Forum. 2019;19(2122):361-363

Maks Mihalja, dipl. Arzt; Prof. Dr. med. Miralem Pasicb; Prof. Dr. med. Thomas Pilgrimb; PD Dr. med. Markus Lüdic; Prof. Dr. Dr. med. Thierry Carrela

Inselspital und Universität Bern

a Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie; b Universitätsklinik für Kardiologie, c Universitätsklinik für Anästhesiologie

Hintergrund

Der Begriff «Porzellanaorta» wird dann verwendet, wenn die Aorta (vor allem die Aorta ascendens) aus­geprägte, meist zirkumferentielle Verkalkungen aufweist. Bei kardiologischen und herzchirurgischen Eingriffen spielen Verkalkungen der Aorta ascendens und des Aortenbogens eine grosse Rolle, weil interventionelle und/oder chirurgische Manipulationen im Bereich der Aorta ascendens und proximal vom Abgang der supra-aortalen Äste im Aortenbogen zu zerebralen, peripheren und seltener viszeralen Embolisationen führen können. Diese stellen ein grosses Risiko für Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Schäden dar. Aortendissektion und -ruptur sind seltener [1–3]. Patienten mit Porzellanaorta benötigen eine indivi­duelle therapeutische Strategie, die im Herz-Team festgelegt werden sollte.

Fallbericht

Anamnese

Ein 71-jähriger Patient litt seit Monaten an progredienter Dyspnoe bei bekannter schwerer Aortenklappen­stenose mit mittelschwerer Insuffizienz und schwerer koronarer 3-Gefässerkrankung. Eine ostiale Stenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA) wurde von den Kardiologen wegen ausgeprägter Verkalkungen als nicht geeignet für eine Katheterintervention beurteilt. Anamnestisch wies der Patient einen Zustand nach chirurgischer Resektion eines Pharynxkarzinoms im Jahre 1972 auf mit adjuvanter strahlentherapeutischer Behandlung.

Status und Befunde

Als wesentlicher kardiovaskulärer Befund bestand eine ausgeprägte, postaktinische Verkalkung im Bereich der Aorta ascendens (Abb. 1).

fullscreen
Abbildung 1: Computertomographie (CT) mit Darstellung der Porzellanaorta. Präoperative Planung CT-Angiographie. Sagittale Ebene medial: schwer verkalkte Aorta ascendens (eingekreist). Ao: Aorta ascendens; P: Truncus pulmonalis; LA: linker Vorhof; LV: linker Ventrikel; S: Sternum.

Der Patient litt unter residualen Schluckstörungen als Folge des radikalen Pharynxeingriffs. Zusätzliche Risikofaktoren waren eine chronisch-obstruktive Lungen­erkrankung, eine periphere und zerebrale arterielle Verschlusskrankheit, eine leichte Niereninsuffizienz sowie eine mittelschwer eingeschränkte linksventri­kuläre Funktion (LV-EF 40%). Mit einem errechneten Euroscore I von 34,2% sowie Euroscore II von 12,6% ­gehörte der Patient in die Hochrisikogruppe. Die verkalkte Aorta ascendens wurde als Risikoraktor nicht berücksichtigt, da es bis anhin nicht in die Euroscore-Berechnung aufgenommen wurde.

Nach Evaluation aller Befunde im interdisziplinären Herz-Team wurde – nicht zuletzt wegen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit – ein klassischer chirurgischer Eingriff empfohlen, wobei für den Klappenersatz ein «Hybridverfahren» im Sinne einer offenen TAVI-Prothesenimplantation (TAVI = Transkatheter-Aortenklappenimplantation) geplant wurde.

Therapie

Der Operationszugang erfolgte durch mediane Sternotomie. Intraoperativ konnte die ausgeprägte Porzellanaorta bestätigt werden, allerdings waren die Verkalkungen auf die proximale Aorta ascendens beschränkt. Zusätzlich zeigten sich erhebliche Verdickungen mit Verkalkungen am Epikard und am Truncus pulmonalis (Abb. 2).

fullscreen
Abbildung 2: Intraoperatives Bild nach Eröffnung des Perikardes über eine mediane Sternotomie. Ausgeprägte Porzellanaorta (Ao). Zusätzlich plattenförmige Verdickungen mit weisslichen Verkalkungen am Epikard und am Truncus pulmonalis als Folge der ­Bestrahlung des Mediastinums. Ao: Aorta ascendens; P: Truncus pulmonalis; RA: ­rechter Vorhof; RV: rechter Ventrikel; LV: linker Ventrikel.

Der Eingriff wurde am normothermen kardiopulmonalen Bypass durchgeführt. Die arterielle Kanülierung erfolgte im proximalen Aortenbogen und die Abklemmung im Bereich des kranialsten, nicht verkalkten Teils der Aorta ascendens. Die linke Brust­wandarterie (Arteria thoracica interna) wurde auf den Ramus interventricularis anterior anastomosiert. Die Aorta ascendens wurde deutlich kranialer als üblich in einem Bereich ohne Verkalkungen eröffnet. Unter direkter Sicht wurden die schwerst verkalkte Aortenklappe reseziert und der Aortenklappenanulus entkalkt. Nach Ausmessen des Anulus wurde eine entsprechende ballonexpandierbare TAVI-Klappe (Edwards Sapien 3, Grösse 26 mm) vorbereitet und unter direkter Sicht implantiert. Dies ermöglichte eine ideale Positionierung der Klappe in den nativen Anulus. Da die Verankerung der TAVI-Klappe nicht wie üblich in der verkalkten nativen Klappe erfolgte, wurde sie mit zwei Prolene-Nähten im Bereich des Aortenklappenanulus gesichert.

Die Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass war unproblematisch; die Aortenklemmzeit betrug 63 Minuten.

Verlauf

Der früh-postoperative Verlauf war unauffällig. Die Lage und Funktion der Aortenklappenprothese waren normal (Abb. 3). Es traten keine kardialen oder zerebralen Komplikationen auf.

fullscreen
Abbildung 3: Postoperative computertomographische Angiographie mit der TAVI-Klappe (eingekreist) in regelrechter Aortenposition. L li: linke Lunge; L re: rechte Lunge.

Bei vorbestehenden Schluckstörungen infolge Resektion und Bestrahlung des Pharynx war der Verlauf ­wegen rezidivierender Aspiration und Pneumonie verzögert. Der Patient konnte nach einer verlängerten Hospitalisationszeit in gebessertem Zustand in die stationäre Rehabilitation entlassen werden.

Diskussion

Verkalkungen der Aorta ascendens werden bei bis zu 6–8% aller Patienten beobachtet, bei denen eine koronare Revaskularisation oder ein Aortenklappenersatz vorgesehen ist [1, 4]. Dies kann zu einer deutlichen Steigerung der neurologischen Komplikationsrate führen [2, 3, 5]. Aus diesem Grund wird die sogenannte Porzellanaorta heute als relative Kontraindikation zu einem konventionellen chirurgischen Eingriff betrachtet. Die Empfehlungen der europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Herzchirurgie betrachten die Porzellan­aorta als Befund, bei dem ein kathetertechnisches Verfahren in der Regel bevorzugt werden sollte [6]. Auch amerikanische Veröffentlichungen unterstützen diese Einstellung [7]. Bereits in den 1980er-Jahren wurden Strategien definiert, um das Risiko einer potentiellen, unkontrollierbaren Embolisation während eines herzchirurgischen Eingriffs zu vermeiden. Dazu zählen 1. die periphere Kanülierung für den arteriellen Rückfluss (iliakal oder axillär), 2. die intraluminale Ballonokklusion der Aorta anstelle einer Abklemmung von aussen, 3. der hypotherme Kreislaufstillstand, um den Ort der Abklemmung besser zu kontrollieren respektive die verkalkte Aorta ohne Abklemmungsbedarf zu ersetzen, und schliesslich 4. die sogenannte «no aortic touch»-Technik bei der koronaren Revaskularisation mit T- oder Y-Anastomosen ohne Berührung der Aorta, am schlagenden Herzen [8–11].

Im vorliegenden Fall erfolgte, nach Rücksprache mit den Kardiologen, die Implantation einer TAVI-Klappe unter direkter Sicht, was eine ideale Positionierung der Klappe in den nativen, entkalkten Anulus ermöglichte, obwohl die Aorta deutlich kranialer als üblich eröffnet wurde und dadurch der Zugang zur Aortenwurzel etwas erschwert war.

Die Planung eines solchen Eingriffs wird in enger Zusammenarbeit mit Kardiologen und Anästhesisten durchgeführt. Die präzise Analyse der Verteilung von Verkalkungen, die Auswahl des optimalen Ortes für die arterielle Kanülierung, die Art des zerebralen Schutzes und schliesslich die Definition der minimalen und maximalen Varianten sind wichtige Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff.

Die hier beschriebene «Hybrid-Prozedur» ist eine moderne chirurgische, interventionelle Möglichkeit zur Lösung dieses Problems. Eine klassische TAVI-Implantation wurde als Option für die Behandlung der Aortenklappenstenose wegen der peripher-arteriellen Verschlusskrankheit nicht weiter verfolgt. Ein transapikaler Zugang wäre möglich gewesen, die Revaskularisation des RIVA hätte grundsätzlich auch durch diesen lateralen Zugang erfolgen können; letzterer stellt in unserer ­Klinik kein Standardverfahren dar. Zudem sind nach Bestrahlung des Mediastinums und schwerer Aortenklappenstenose die Resultate der klassischen TAVI mit einer erhöhter Rate von Migration der TAVI-Klappe ­sowie von Aortenanulusruptur verbunden [12].

Die in diesem Fall angewendete Technik hatte den Vorteil, dass die native stark verkalkte Aortenklappe komplett reseziert und der Aortenklappenanulus vollständig entkalkt werden konnten. Dies wirkt sich mit grosser Wahrscheinlichkeit auf die Rate der paravalvulären Leckagen günstig aus, Als Alternative wäre die Implantation einer nahtlosen «sutureless» Klappe (zum Beispiel die Perceval® von Liva Nova oder die Intuity®-Klappe von Edwards) gewesen. Da wir ähnliche Eingriffe mit unseren Kardiologen bereits bei Aorten- wie auch bei Mitralklappenfehlern durchgeführt haben, fiel es uns leicht, die Katheterklappe zu verwenden [13, 14].

Es scheint uns erforderlich, dass die zukünftige Generation von Herzchirurgen die strategischen Möglichkeiten herzchirurgischer Eingriffe bei Vorliegen einer Porzellanaorta kennt und praktiziert. Dies bleibt wichtig für Patienten, bei denen eine TAVI-Prozedur noch nicht indiziert sein sollte oder ausnahmsweise nicht praktikabel wäre.

Das Wichtigste für die Praxis

• Eine Porzellanaorta ist keine Kontraindikation für eine Herzoperation.

• Eingriffe am Herzen sind bei Patienten mit Porzellanaorta praktisch 
immer machbar. Sie benötigen jedoch eine sorgfältige Evaluation innerhalb eines Herz-Teams.

• Hybrid-Verfahren können bei solchen Eingriffen von Vorteil sein.

Das Editorial zu diesem Artikel finden Sie auf S. 343 in dieser Ausgabe.

Verdankung

Die Autoren bedanken sich für das intraoperative Bild bei Herrn 
Dr. Paul Libera und für die CT-Bilder bei Herrn PD Dr. Christoph Gräni, 
Universitätsklinik für Kardiologie, Inselspital Bern.

Disclosure statement

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dr. med.
Thierry Carrel
Universitätsklinik für
Herz- und Gefässchirurgie
Inselspital
CH-3010 Bern
thierry.carrel[at]insel.ch

Literatur

 1 Abramowitz Y, Jilaihawi H, Chakravarty T, Mack MJ, Makkar RR. Porcelain Aorta; A Comprehensive Review. Circulation. 2015;131:827–36.

 2 Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, Walther T, Doll N, Onnasch JF, Metz S, Falk V, Mohr FW. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg. 2003;75:472.

 3 Osaka S, Tanaka M. Strategy for Porcelain Ascending Aorta in Cardiac Surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 24:57–64.

 4 Snow T, Semple T, Duncan A, Barker S, Rubens M, DiMario C, et al. Porcelain aorta: a proposed definition and classification of ascending aortic calcification. Open Heart. 2018;5:e000703. 

 5 Nishimori H, Yamamoto M, Orihashi K. Cerebral infarction occurs particularly in patients with porcelain aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150:744–5.

 6 Falk V, Baumgartner H, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardio-Thorac Surg. 2017:52: 616–64.

 7 Ramirez-Del Val F, Hirji SA, Yammine M, Ejiofor JI, McGurk S, Norman A, et al. Effectiveness and Safety of Transcatheter Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients With «Porcelain» Aorta. Am J Cardiol. 2018;121:62–8.

 8 Hartert M Conzelmann LO, Mehlhorn U, Schnelle N, Werner C, Vahl CF. Cross-Clamping a Porcelain Aorta: An Alternative Technique for High-Risk Patient. J Cardiovasc Surg. 2018;59:737–45.

 9 Fukuda I, Daitoku K, Minakawa M, Fukuda W. Shaggy and calcified aorta: surgical implications. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61:301–13.

10 Kaneko T, Neely RC, Shekar P, Javed Q, Asghar A, McGurk S, et al. The safety of deep hypothermic circulatory arrest in aortic valve replacement with unclampable aorta in non-octogenarians. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;20:79–84.

11 Boultadakis V, Baikoussis NG, Panagiotakopoulos V, Papakonstantinou NA, Xelidoni P, Anagnostou S, et al. Sutureless aortic valve implantation in patient with porcelain aorta via unclamped aorta and deep hypothermic circulatory arrest. Ann Card Anaesth. 2017;20:447–9. 

12 Pasic M, Unbehaun A, Dreysse S, Buz S, Drews T, Kukucka M, D’Ancona G, Seifert B, Hetzer R. Rupture of the device landing zone during transcatheter aortic valve implantation: a life-threatening but treatable complication. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(3):424–32.

13 Langhammer B, Huber C, Windecker S, Carrel T. Surgical antegrade transcatheter mitral valve implantation for symptomatic mitral valve disease and heavily calcified annulus. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51:382–4.

14 Carrel TP, Wenaweser P, Reineke S, simon R, Eberle B, Windecker S, Huber C. Worldwide first surgical implantation of a transcatheter valved stent in mitral position. Cardiovasc Med. 2012;15(6):202–5.

Verpassen Sie keinen Artikel!

close