Editorial

Die medizinalisierte Seite der Prävention

HIV-PrEP

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03006
Veröffentlichung: 27.06.2017
Schweiz Med Forum 2017;17(2627):568-569

Prof. Dr. med. Pietro Vernazza

Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen

Am 25.1.16 hat die Eidgenössische Kommission für ­Sexuelle Gesundheit (EKSG) im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) ihre Empfehlung für die HIV-Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) publiziert. Tarr et al. [1] heben für die Leser des Swiss Medical Forum in dieser Ausgabe noch einmal die aus ihrer Sicht wichtigsten Punkte zur PrEP hervor, postulieren aber auch, dass PrEP in der Schweiz zu einem Paradigmenwechsel für die Prävention führen wird. Davon bin ich weniger überzeugt.

PrEP international unterschiedlich zu beurteilen

Wenn die «Centers for Disease Control and Prevention» (CDC) für die USA die PrEP als wichtiges Standbein der HIV-Prävention propagieren, so heisst dies noch nicht, dass die Massnahme auch für die Schweiz denselben Stellenwert haben wird. Im Unterschied zu den USA haben wir in der Schweiz das 90-90-90-Ziel von UNAIDS («The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS») praktisch erreicht: 90% der mit HIV Infizierten zu ­diagnostizieren, 90% der Diagnostizierten einer HIV-Therapie zuzuführen und bei 90% von diesen dann auch eine vollständige Suppression der HIV-Viruslast zu erreichen. Dann haben wir einen Zustand erreicht, in dem sich die HIV-Epidemie nicht mehr weiter ausbreiten kann.

2012 waren in der Schweiz 87% der HIV-infizierten Männer, die Sex mit Männern haben, (MSM) schon dia­gnostiziert, 91% waren bereits unter einer Therapie, von denen wiederum 93% gut supprimiert waren [2]. In den letzten drei Jahren hat die HIV-Präventionskampagne des Bundes erfolgreich noch die Frühdiagnose von frischen HIV-Infektionen aktiviert, sodass wir davon ausgehen dürfen, dass – zumindest für die MSM-Population in der Schweiz – das 90-90-90-Ziel praktisch erreicht sein dürfte.

Je weniger Menschen in einer Population noch mit HIV infektiös sind, desto geringer ist auch die Effizienz ­einer Präventionsmassnahme, welche sich wie die PrEP an die HIV-negative Population richtet. Die WHO indiziert die HIV-Chemoprophalaxe für Populationen mit einer HIV-Inzidenz von 3% und höher [3]. In der Schweiz kann sich die HIV-Epidemie praktisch nur noch unter MSM weiterverbreiten. Doch selbst unter MSM ist die HIV-Inzidenz geringer als 1% (<250 Infek­tionen pro Jahr).

PrEP auch in der Schweiz zuweilen sinnvoll

Infolge der sinkenden Zahl HIV-infektiöser Personen in der Schweiz muss die PrEP hierzulande somit als eine ineffiziente Public-Health-Massnahme eingeordnet werden. Durch Optimierung von Diagnose und Therapie dürfte sie in Zukunft noch ineffizienter werden.

Dies heisst aber noch lange nicht, dass die PrEP nicht auch im individuellen Setting ihren Platz haben soll. Es gibt tatsächlich immer wieder, auch unter MSM, Per­sonen, die mit der regelmässigen Anwendung von Kondomen ihre Mühe haben beziehungsweise sich aus Angst vor Kondomversagen in Anbetracht des bei MSM realistischen HIV-Infektionsrisikos lieber auf eine orale Chemoprophylaxe verlassen. Insofern setzt sich letztlich ein Trend fort, der mit Einführung der oralen Kontrazeption in den frühen 1960er-Jahren begonnen hat und – trotz aller Nebenwirkungen einer täglichen und über Jahre fortgesetzten Hormoneinnahme bei Frauen – aus dem Bereich heterosexueller Sexualität und damit aus dem Sexleben der meisten Menschen nicht mehr wegzudenken ist. Ganz analog zur oralen Kontrazeption gilt auch für HIV: Die PrEP, richtig eingenommen, ist so wirksam wie das Kondom. Weshalb sollten Menschen sich denn nicht auch frei für die Wahl einer präventiven Massnahme entscheiden können?

Dauer-PrEP oder PrEP bei Bedarf?

Nach unserer Erfahrung suchen die meisten Personen, die wir zur PrEP beraten, nicht nach einer Präventionsmassnahme, die sie dauerhaft einnehmen möchten. Viele möchten sich speziell für einen Event vorbereiten, bei dem sie davon ausgehen, Sexualkontakte mit mehreren Männern zu haben und vermutlich auch vermehrt Sex ohne Kondom zu praktizieren. Da viele dieser Events auch im internationalen Setting stattfinden, scheint sich vor solchen Anlässen die PrEP geradezu aufzudrängen.

Es stellt sich aber die Frage, wie gut unsere Datenlage zum Einsatz der sogenannten «PrEP on demand» ist. Es gibt nur eine Studie (IperGay [4]), welche diese Methode untersucht hat. Doch sie hat den grossen Nachteil, dass die Probanden die Medikamente sehr häufig eingenommen haben (durchschnittlich jeden zweiten Tag), sodass bei der langen intrazellulären Halbwertzeit von Teno­fovir (>96 Stunden) nicht wirklich gesagt werden kann, dass es sich um eine intermittierende PrEP handelt. Für die «PrEP on demand» wird eine Einnahme 2–24 Stunden vor dem Sex empfohlen. Tatsächlich wissen wir aber, dass ein ausreichender Tenofovirspiegel in der Rektalmukosa erst nach 4–5 Tagen erreicht wird.

Auch die EKSG hat das angepriesene «on demand»-Schema der IperGay-Studie für einzelne Events mit Fragezeichen versehen. Ich persönlich wäre daher zurückhaltend, einem schwulen Mann für ein Sexabenteuer mit mehreren Männern eine PrEP (wie Tarr et al. es empfehlen) nur 2–24 Stunden vor dem Sex zu starten. In St. Gallen empfehlen wir diesen Männern, wenn möglich die «PrEP on demand» täglich 4–5 Tage vor dem Event, während desselben und einen Tag über diesen hinaus einzunehmen. Tatsächlich ist dies die häufigste Anwendung einer PrEP nach unserer Erfahrung. Die auf einzelne «Events» limitierte Einnahme der Chemoprophylaxe limitiert auch das nicht vernach­lässigbare Risiko von Nebenwirkung dieser HIV-Medikamente.

Der Preis ist heiss – vor allem 
für ­Laborkontrollen

Tatsächlich ist der Preis der Medikation für die PrEP (Tenofovir+Emtricitabin, in der Schweiz als Truvada® und nur für die HIV-Behandlung zugelassen) hoch. Doch heute gibt es relativ einfache und legale Wege, generische Medikamente für den Eigenbedarf aus ausländischen Quellen zu bestellen. Damit ist ein Preis von rund CHF 60.–/Monat oder etwa CHF 15.– pro Event durchaus realistisch. Eine seriöse und einfache Bezugsquelle findet sich online über https://www.iwantprepnow.co.uk/.

Dennoch, wie auch Tarr et al. betonen: Aufgrund möglicher Nebenwirkungen ist es wichtig, dass die Abgabe einer PrEP regelmässig ärztlich kontrolliert wird. Da MSM, die sich für eine PrEP entscheiden, meist auch ein höheres Risiko für sexuell übertragbare Infektionen (STI) haben, werden zusätzlich auch regelmässige STI-Checks empfohlen. Solche werden in der Schweiz jedoch selten durchgeführt [5]. Dies muss gefördert werden. Die Kosten für die geforderten Zusatzunter­suchungen (über CHF 2000.–/Jahr) sind nicht vernachlässigbar und die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist nicht gesichert. Doch eine die PrEP begleitende adäquate STI-Diagnostik ist eine Voraussetzung zur Senkung des oft zitierten Risikos einer Ausbreitung von STI (infolge PrEP).

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Kopfbild: © Raquel Camacho Gómez | Dreamstime.com;

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med.
Pietro Vernazza
Infektiologie/Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
CH-9007 St. Gallen
pietro.vernazza[at]kssg.ch

Literatur

1 Tarr P, Boffi El Amari E, Haerry D, Fehr J, Calmy A. HIV-Prä-Exposi­tionsprophylaxe (PrEP). Schweiz Med Forum. 2017;17(26–27):579–582.

2 Kohler P, Schmidt AJ, Cavassini M, Furrer H, Calmy A, Battegay M, et al. The HIV care cascade in Switzerland: reaching the UNAIDS/WHO targets for patients diagnosed with HIV. AIDS Lond Engl. 13. September 2015.

3 WHO. WHO expands recommendation on oral pre-exposure prophylaxis of HIV infection (PrEP) [Internet]. WHO. [zitiert 17. April 2017]. Verfügbar unter: http://www.who.int/hiv/pub/prep/policy-brief-prep-2015/en/

4 Molina J-M, Capitant C, Spire B, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2015; 373:2237–46.

5 Schmidt AJ, Hickson F, Weatherburn P, Marcus U, EMIS Network. Comparison of the performance of STI screening services for gay and bisexual men across 40 European cities: results from the European MSM Internet Survey. Sex Transm Infect. 2013;89(7):
575–82.

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