Kurz und bündig

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Kurz und bündig

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03282
Veröffentlichung: 09.05.2018
Schweiz Med Forum 2018;18(1920):413-414

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Fokus auf … PRES

– PRES («posterior reversible encephalopathy syndrome») tritt akut (oft innert Stunden) mit Kopfschmerzen, Bewusstseins- und Sehstörungen und Krampfanfällen auf.

Wichtigste Ursachen/Auslöser: Hypertonie, Sepsis, Eklampsie, akute und chronische Niereninsuffizienz.

Wichtigste Differentialdiagnosen: posteriorer Infarkt, Sinusvenenthrombose, intrakranielle Blutung, Enzephalitis (infek­tiös, autoimmun), metabolisch/toxische Enzephalopathie.

Diagnostik: Klinik und Bildgebung (Magnetresonanztomographie).

Behandlung: Blutdrucksenkung, Antiepileptika, Kontrolle der auslösenden Ursache.

N Engl J Med 2018, DOI: 10.1056/NEJMcps1714950.

Verfasst am 10.04.2018.

Praxisrelevant

Weniger Hypoglykämien dank ­kontinuierlichem Glukosemonitoring ­bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes

Beim Typ-1-Diabetes sind Hyopglykämien Grund für eine schlechtere Blutzuckereinstellung («aus Angst davor»), akute trauma­tische Nebenwirkungen, psychosoziale Fehlleistungen und akute/chronische Folgen der Neuroglykopenie. In einer randomisierten, kontrollierten Studie in deutschen diabetologischen Praxen wurden 149 PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 1 mit hohem Hypoglykämierisiko, einem schlechten Erkennen der Hypoglykämiesymptome (siehe auch «Immer noch lesenswert») und einem mittleren Alter von etwa 46 Jahren untersucht. Unter Beibehaltung ihrer multiplen, täglichen Insulin­dosierungen («Basis-Bolus», also keine Insulin-Pumpen, die ein hybrides «closed loop»-System erlauben würden) wurden sie entweder normal weiterbehandelt oder mit einem Glukosesensor und damit der Möglichkeit, die Glukosekonzentration kon­tinuierlich zu messen, ausgestattet. Die Interventionsgruppe hatte hoch signifikant weniger und weniger schwere, zudem auch signifikant weniger nächtliche, Hypoglykämien.

The Lancet 2018. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30297-6. Verfasst am 06.04.2018.

Clostridium difficile vermiest eine ­Erfolgsgeschichte!

Die Erfolge der Kontrolle von Infektionskrankheiten sind seit vielen Jahren eindrücklich und immer noch können neue, substan­tielle Fortschritte gemeldet werden: HIV/AIDS wurde seit der Erstbeschreibung 1981 von einer tödlichen in eine chronische Erkrankung mit meist guter Lebensqualität verwandelt und Hepatitis C ist heute heilbar! Aber: Im 34-jährigen Zeitraum von 1980 bis 2014 sank die Mortalität bei fast allen Infektionskrankheiten, ­ausser die Mortalität von akuten Durchfallerkrankungen, die sogar zugenommen hat! Der Hauptgrund dafür ist die Mortalitätszunahme um einen Faktor 9 durch Infektionen mit Clostridium difficile bei PatientInnen über 65 Jahre. Vor dem Hintergrund der allgemeinen Inzidenz-Abnahme von 9% seit 2011 von Clostridieninfekten sind Alter der Betroffenen und erhöhte Pathogenizität der Clostridiumerreger als wichtigste ursächliche Faktoren zu nennen. Korrekterweise erinnern die «Centers for Disease Control and Prevention» an die ärztliche Verantwortung, die Antibiotikaverschreibungen auf die entsprechenden Empfehlungen zu limitieren. Jeder von uns kann und soll dazu beitragen.

JAMA 2018. doi: 10.1001/jama.2018.2089.

Verfasst am 07.04.2018, auf Hinweis von 
Prof. K. Neftel (Gléresse).

Für ÄrztInnen am Spital

Nützliche Hinweise für Vortragende

Mündliche Präsentationen sind zentral für die Weiterbildung seiner selbst und der Kolleg­Innen sowie auch die Fortbildung für niedergelassene KollegInnen. Einige hilfreiche Empfehlungen fanden sich auf www.nature.com – mit kurz und bündigen Ergänzungen:

– Wer sind meine ZuhörerInnen (Studenten, Pflegepersonal, niedergelassene KollegInnen, wissenschaftlich Interessierte)?

– Halten Sie einen Vortrag und keine Diaschau oder Replikation Ihrer Publikation.

– Kennen Sie immer die nächsten Folie auswendig. Bereiten Sie die Zuhörer (z.B. mit einer rhetorischen Frage) darauf vor.

– Freuen Sie sich, dass Interessierte Ihret­wegen / des Themas wegen zuhören und Ihnen ihre Zeit schenken.

– Schreiben Sie Ihren Vortrag nicht auf die Powerpoint-Folien, sondern nur Kernelemente, die Sie dafür mindestens einmal wiederholen.

– In aller Regel Abbildungen und nicht Tabellen verwenden.

– Erklären Sie alles – wirklich alles – auf der Folie.

– Selten sind «copy-paste»-Abbildungen wirklich passend zu Ihrem individuellen Thema, ­eigene Abbildungen, auch wenn nicht perfekt, dafür zeitraubend (!), helfen mehr.

Noch viel mehr dazu auf: 
https://kieranhealy.org/blog/archives/2018/03/24/making-slides/.

Verfasst am 07.04.2018.

Auch noch aufgefallen ...

Wie gut wirken Antidepressiva und welches davon am besten?

Im Rahmen einer sogenannten Netzwerk-Meta-Analyse (siehe erklärenden Text am Schluss) wurden 522 doppelt-verblindete, pu­blizierte und nichtpublizierte Studien (insgesamt 116 477 StudienteilnehmInnen) mit insgesamt 21 Antidepressiva der ersten und zweiten Generation analysiert. Indikation war eine unipolare, mittlere bis schwere Depression. Die Hauptparameter des Ansprechens bestanden in einer >50%igen Verbesserung auf einer Beobachterskala für depressive Störungen und der Verträglichkeit (Proportion der Stu­dienteilnehmerInnen, die das Medikament absetzten) nach acht Wochen. Alle 21 Antidepressiva waren im Plazebovergleich wirksam. Allerdings gab es grosse Unterschiede im Ausmass und insgesamt doch eine relativ bescheidene Wirksamkeit (Erhöhung der Chance, den Wirkungsendpunkt – siehe oben – zu erreichen, nur zwischen ca. ⅓ bis etwa doppelt so hoch wie unter Plazebo). Interessanterweise war das «alte» Amitryptilin (Saroten®) mit einer «odds ratio» von 2,13 am wirksamsten, seine Akzeptanz lag immerhin noch im Mittelfeld aller 21 Antidepressiva. Insgesamt kann diese aufwendige Studie Hilfen für die Differentialindikation geben, obwohl die Limitierung des Beobachtungszeitraumes auf acht Wochen reichlich kurz erscheint. Allerdings ist für die Wahl des Medikamentes auch das spezifische Nebenwirkungsprofil in detaillierter Kenntnis des depressiven Patienten sehr wichtig, daraus lässt sich aber aus dieser Studie nur wenig ableiten.

The Lancet 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7.

Verfasst am 09.04.2018, unter Mithilfe von 
Prof. R. L. Galeazzi (St.Gallen).

Was ist eine «Netzwerk-Meta-Analyse»?

Die konventionelle Meta-Analyse untersucht nach gewissen prädefinierten Kriterien alle Studien zu einer klar identifizierten Intervention (konventionelle, paarweise Meta-Analytik). Eine Netzwerk-Meta-Analytik ist in den letzten Jahren zunehmend populär geworden. Sie kann zur Anwendung kommen, wenn es multiple, miteinander zu vergleichende Interventionen zur gleichen Krankheit und zum gleichen Endpunkt gibt (z.B. Diuretika, ACE-Hemmer, Angiontensin-II-Rezeptorblocker etc. bei der Herzinsuffizienz respektive deren Outcome wie Symptomkontrolle, Mortalität, Rehospitalisationen). Die Netzwerk-Meta-Analytik präsentiert dem Leser eine Landkarte, auf der die verschiedenen Interventionen als Knotenpunkte dargestellt sind. Diese sind – bei direkten Vergleichen – jeweils mit dem Knoten einer anderen Intervention verbunden, wobei die Dicke der Linie der Anzahl von vergleichenden Studien entspricht. Man kann sich so einen illustrativen Überblick über die «Studienlandschaft» verschaffen. Allerdings wird die Zuverlässigkeit dieser Analyse unter anderem auch vom Grad der akzeptierten Heterogenitäten (Studienpopulationen, Studienanlage, Definition der «outcome parameters») abhängen.

Siehe dazu zum Beispiel:

BMJ 2013. doi.org/10.1136/bmj.f2914.

Immer noch lesenswert

Vorgängige Hypoglykämie vermindert das Erkennen weiterer Episoden und damit die Gegenmassnahmen gegen Hypoglykämien

Die unter «Praxisrelevant» besprochene Pu­blikation soll uns daran erinnern, dass eine ­reduzierte Fähigkeit, eine Hypoglykämie auch zu spüren, bei PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 1 nicht nur bei der autonomen diabetischen Neuropathie, sondern schon akut nach einer vorangegangenen Hypoglykämie­episode auftreten kann. Dadurch kann ein ­Teufelskreis in Gang gesetzt werden (Häufung ­rezidivierender Hypoglykämien), funktionell kann man gut und gerne von ­einer akuten, reversiblen, autonomen Insuffizienz sprechen.

Cryer und Mitarbeiter untersuchten normale ProbandInnen und PatientInnen mit Typ-1-­Diabetes mit oder ohne vorbestehende autonome Neuropathie. Am Tag nach einer nachmittäglichen Hypoglykämie wurde ein hypoglykämes Insulin-Clamping durchgeführt und die endokrine Gegenregulation auf die Hypoglykämie studiert. Abbildung 1 aus dieser Publikation (Abb. 1) zeigt die vergleichbaren Schweregrade der Hypoglykämien und Plasmakonzentrationen von Insulin. Die sympathoadrenerge Antwort auf die Hypoglyk­ämie (Epinephrin) und die Glukagonantwort – damit das Realisieren der Hypoglykämie – ­waren aber bei den PatientInnen mit Typ-1-Diabetes (mit oder ohne Neuropathie) signifikant eingeschränkt.

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Abbildung 1: Mean±SE plasma glucose, insulin, epineph­rine, and glucagon concentrations during hyperinsulinemic, stepped hypoglycemic glucose clamps in nondiabetic subjects (open squares and columns). Patients with IDDM with CDAN (open triangles and cross-hatched columns), and patients with IDDM ­without CDAN (closed circles and columns). Stan­dard errors not shown lie within the symbols. 
Aus: Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest. 1993;91(3):819–28. Copyright ©1993, The American Society for Clinical Investigation, Nachdruck mit freundlicher Genehmigung. 
Abkürzungen: IDDM = «insulin-dependent diabetes mellitus»; CDAN = chronische, diabetische 
autonome Neuropathie.

J Clin Invest 1992. doi: 10.1172/JCI116302.

Verfasst am 06.04.2018.

Leserecke

Herr Dr. Benedikt Horn (Interlaken) ruft uns klinisch wichtige und weitere Charakteristika des Scharlachs (siehe SMF 13–14/2018) in Erinnerung, die er nicht zuletzt bei einem der Doyens der Schweizerischen Pädiatrie, Prof. Ettore Rossi (Bern), gelernt hatte:

1. Differentialdiagnostisch wichtig und hilfreich beim Scharlach-Exanthem ist eine auffallende periorale Blässe.

2. Das Exanthem beginnt in den Axillen und den Leisten (Untersuchung des Kindes in Gegenwart eines Elternteils!).

3. Ein nicht behandelter Scharlach ist in den meisten Kantonen ein Schulausschlussgrund.

Vielen Dank für diese Hinweise!

Antwort auf «Wodurch entsteht das knackende Geräusch bei forcierten Extensionsbewegungen in den Fingerknöcheln?» aus dem «Wussten Sie?» von letzter Woche (SMF 18/2018).

Die Antwort auf diese eminent wichtige Frage ist immer noch ausstehend. Während 2015 eine Studie fand, dass es die Bildung von Luftblasen sei [1], sagt nun eine neue Studie, dass es eher das Platzen derselben sei [2]. Das Knacken hat entgegen der Primarschulsaga keinen Zusammenhang mit – modern gesagt – «Likes» und «Not-Likes», also der Anzahl n an FreundInnen. Kurz und bündig hatten wir warnend auf das Verfassungsdatum am 1. April hingewiesen, um der Sache untulichen Ernst zu nehmen. Wir wissen es also immer noch nicht, demnach war Antwort F («Keine der vorgeschlagenen Antworten») richtig.

1 Plos one 2015. doi.org/10.1371/journal.pone.0119470. 2 Scientific Reports 2018. doi:10.1038/s41598-018-22664-4.

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Kopfbild: © Luchschen | Dreamstime.com