Leserbrief

Rhinoliquorrhoe

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08057
Veröffentlichung: 13.02.2019
Swiss Med Forum. 2019;19(0708):144

Prof. Dr. med. David Holzmann,
PD Dr. Michael B. Soyka, 
Leitung Rhinologie ORL USZ

Rhinoliquorrhoe

Leserbrief zu: Walder A, Özgüler O, Krähenbühl AK, Goerres GW, Genewein EM. Schnupfen und Kopfschmerzen. Schweiz Med Forum. 2018;18(34):686–8.

Wir danken den Kolleginnen und Kollegen aus Solothurn und Bern für die Präsentation des eindrücklichen Fallberichts einer Rhinoliquorrhoe [1]. Gerne möchten wir aus rhinologischer Perspektive den Fall und die Therapie diskutieren, wobei uns ähnliche Fälle mit gewisser Regelmässigkeit begegnen. Der Artikel von Walder und Kollegen ist zweifelsohne in­struktiv, lässt aber leider aktuelle pathophysiologische Aspekte und moderne Therapieformen unerwähnt:

1. Anamnese: Es ist in der Tat so, dass die wässerige Rhinorrhoe ein bedeutendes Leitsymptom ist. Wir stimmen mit den Autoren überein, dass dies unspezifisch ist, gehen doch alle Formen der Rhinitis bzw. Rhinosinusitis mit einer Rhinorrhoe einher, die oft wässerig klar ist. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Rhinoliquorrhoe ist die Rhinorrhoe jedoch einseitig, nicht schleimig («wie Wasser») und tritt auch nachts auf. Diese Formen und insbesondere die Unilateralität der Rhinorrhoe sind weit spezifischer, ja fast schon pathognomonisch. Interessant wäre auch, ob die aktuelle Symptomatik nach ­einem Schneuzmanöver aufgetreten ist, denn neben den von den Autoren erwähnten Mechanismen kann ein erhöhter Druck beim Niesen oder Schneuzen zum Eindringen von Luft, und allenfalls auch Bakterien, nach intrakraniell führen.

2. Ätiologie: Die Autoren haben absolut zu Recht darauf hingewiesen, dass die akute Rhinosinusitis («Sinusitis») in seltenstem Falle eine Rhinoliquorrhoe bzw. ein Pneumenzephalon verursachen. Hier würde man erwarten, dass der Knochen der Schädelbasis stark ausgedünnt ist, was aber in vorliegendem Fall nicht vorhanden, oder besser gesagt, auf dem weit posterioren Schnittbild nicht erkennbar ist. Wir denken, dass es sich im vorliegenden Fall am ehesten um eine primär-spontane Rhino­liquorrhoe handelte, zumal die ossäre Dehiszenz in der Region der Fossa olfactoria zu finden war (hierzu müsste man im HRCT die weiter anterior gelegenen Schichten miteinbeziehen). In der Literatur ist diese Prädilektionsstelle der primär-spontanen Rhinoliquorrhoe bestens bekannt und ­beschrieben [2]. Man geht hier davon aus, dass entlang der duralen Scheiden der Fila olfactoria Liquor durch die Lamina cribrosa fliessen kann. Verschiedene Autoren erhoben die Hypothese, dass ein intermittierend erhöhter Liquordruck mit assoziiertem «empty-sella»-Syndrom ursächlich damit im Zusammenhang steht [3]. Zudem sind in der Literatur in grösseren Fallserien die Ätiologien der Rhinoliquorrhoe aufgelistet und es scheint, dass die Anzahl der primär-spontanen Formen zahlenmäs­sig unterschätzt werden bzw. wurden. Als mögliche zusammenhängende Faktoren werden sowohl für die benigne intrakra­nielle Hypertension [4, 5] als auch die primär-spontane Rhinoliquorrhoe weibliches Geschlecht, obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) und Übergewichtigkeit beschrieben [6], wobei letzteres besonders im vorliegenden Fall von Interesse wäre. Die Arbeit hätte ­sicher noch gewonnen, wären die aktuelleren Studien zitiert worden.

3. Diagnostik: Es ist sicher korrekt, dass weder das Lackmuspapier noch die Glukosestreifen bezüglich Sensitivität und Spezifität ­geeignet sind und dem Beta-2-Transferrintest mit seiner 98%-igen Spezifität klar unter­legen sind. Die Untersucherabhängigkeit und die Verfügbarkeit dieses aufwändigen Tests hat dazu geführt, dass der nephelometrische Beta-Trace-Test mehr und mehr an Bedeutung gewinnt [7]. Dieser Test kann auch in einer hausärztlichen Praxis abgenommen werden und hat eine geringere Anfälligkeit bei allfälliger Blutbeimengung in der Nase.

4. Therapie: Die Autoren beschreiben den neurochirurgischen Zugangsweg zum Abdichten der Liquorfistel. Die Folgen der Kraniotomie hängen im Wesentlichen davon ab, wie weit das Hirn angehoben werden muss. Im vorliegenden Fall wird das vermutlich nur in geringem Ausmass notwendig gewesen sein, weil die Patientin im Rahmen des Pneumenzephalons viel Liquor verloren hat und das Hirn bereits re­trahiert war. Nichtsdestotrotz ist mit dem geraden Blickwinkel mit dem Operationsmikroskop die spitzwinklige Sicht auf die Schädelbasis erfahrungsgemäss ungünstig. Liegt zudem der Defekt weiter vorne, also in der Fossa olfactoria, wird der Operateur zwangsläufig mehr tastend als sehend die Dura in der Region des Riechnervs rekonstruieren können. Das Risiko einer permanenten Anosmie mit entsprechender starker Einschränkung der Lebensqualität ist nicht ausser Acht zu lassen und wurde leider beim vorliegenden Fall nicht beschrieben. Erstaunt hat uns in diesem Kontext, dass die Autoren den transnasal-endoskopischen Zugang glattweg skotomisiert haben, obschon seit den 1990er Jahren dieser Zugang als «standard of care» beschrieben wurde [8]. Mit diesem Zugang ist die Bedeutung der Kraniotomie in den letzten drei Jahrzehnten zunehmend in den Hintergrund geraten. Der endoskopische Zugang [9] vermeidet nicht nur die Ausbildung einer Narbe, sondern erniedrigt die gesamte Morbidität, Operations- und Hospitalisationsdauer, was schlussendlich den Patienten und dem Gesundheitssystem zugutekommt.

Wir möchten es nicht unerwähnt lassen, dass an unserer Institution eine etablierte interdisziplinäre Kooperation zwischen der Neurochirurgie und Otorhinolaryngologie besteht, wo solche Fälle gemeinsam angegangen werden.

Credits

Kopfbild: © Thomas Gowanlock | Dreamstime.com

Literatur

1 Walder A, Özgüler O, Krähenbühl A, Goerres G, Genewein E. Schnupfen und Kopfschmerzen. Schweiz Med Forum. 2018;18(34):686–8.

2 Poletti-Muringaseril SC, Rufibach K, Ruef C, Holzmann D, Soyka MB. Low meningitis-incidence in primary spontaneous compared to secondary cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Rhinology. 2012;50(1):73–9.

3 Schuknecht B, Simmen D, Briner HR, Holzmann D. Nontraumatic skull base defects with spontaneous CSF rhinorrhea and arachnoid herniation: imaging findings and correlation with endoscopic sinus surgery in 27 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(3):542–9.

4 Perez MA, Bialer OY, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks and idiopathic intracranial hypertension. J Neuro-ophthalmol. 2013;33(4):330–7.

5 Holzmann D, Wild C. Obesity as a risk factor for primary spontaneous rhinoliquorrhea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(3):324–26.

6 Lobo BC, Baumanis MM, Nelson RF. Surgical repair of spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leaks: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017;2(5):215–24.

7 Bucher S, Kugler A, Probst E, et al. Occurrence of occult CSF leaks during standard FESS procedures. Rhinology. 2018.

8 Psaltis AJ, Schlosser RJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;147(2):196–203.

9 Bedrosian JC, Anand VK, Schwartz TH. The endoscopic endonasal approach to repair of iatrogenic and noniatrogenic cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles of the anterior cranial fossa. World Neurosurg. 2014;82(6 Suppl):S86–94.

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