Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen
Empfehlungen für den klinischen Alltag

Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen

Übersichtsartikel
Ausgabe
2016/4950
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2016.02830
Schweiz Med Forum 2016;16(4950):1067-1074

Affiliations
a Medizinische Universitätsklinik und Infektiologie & Spitalhygiene, Kantonsspital Baselland, Bruderholz, Universität Basel; b Schweizerisches Tropen- und Public Health Institut, Basel, Universität Basel; c Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Muttenz BL; d Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Münchenstein BL; e Pädiatrische Infektiologie und Sprechstunde Migrationsmedizin, Universitäts-Kinderspital beider Basel, Universität Basel; f Pädiatrische Infektiologie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Universität Zürich; g Klinik Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätspital Basel, Universität Basel; h Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich, Universität Zürich; i Service de médecine de premier recours, Hôpitaux Universitaires de Genève et Institut de santé globale, Université de Genève; j Unité des maladies infectieuses pédiatriques, Hôpital des Enfants; Hôpitaux Universitaires de Genève; k Programme santé migrants & Réseau santé pour tous, Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, Hôpitaux Universitaires de Genève; l Kantonsarzt Solothurn, Gesundheitsamt. Solothurn; m Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital Bern; n Service des Maladies Infectieuses, CHUV Lausanne; o Stellvertretender Kantonsarzt Basel-Stadt, Medizinische Dienste, Basel; p Kantonsarzt Basel–Landschaft, Amt für Gesundheit, Liestal; q Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich

Publiziert am 06.12.2016

Seit 2015 erleben Europa und die Schweiz eine Zunahme von Flüchtlingen. Auch bei Flüchtlingen dürfen die Hausärztinnen und Hausärzte meist von bekannten, alltäglichen Infektionen ausgehen. Wichtig zu betonen: Für die einheimische Bevölkerung besteht aktuell keine erhöhte Infektionsgefahr durch Asylsuchende und Flüchtlinge. Es ist sinnvoll, bei Flüchtlingen gewisse schwerwiegende Infektionskrankheiten je nach Symptomen oder der Herkunft abzuklären.

Einleitung

Eine Arbeitsgruppe von Bund und Kantonen wird bis Anfang 2018 Empfehlungen zur gesundheitlichen Versorgung von Flüchtlingen erarbeiten. Mit diesem Artikel möchten wir schon heute den Hausärztinnen und Hausärzten eine erste praktische Orientierungshilfe zur Abklärung der wichtigsten Infektionen bei Asylsuchenden und Flüchtlingen zur Verfügung stellen: Welche Untersuchungen und Therapien können in der Grundversorgung durchgeführt werden? Wann ist eine Zuweisung zum Spezialisten sinnvoll?
Zum Thema «Impfungen bei Flüchtlingen» verweisen wir auf unseren separaten Artikel in dieser Ausgabe des Swiss Medical Forum (S. 1075). Eine hervorragende Re­ferenz mit ausführlichen Empfehlungen bieten die ­kanadischen Guidelines [1].

Sprachbarriere überwinden

Die Anamnese mit Flüchtlingen ist nicht immer einfach – Aufklärung so gut wie sprachlich möglich.
Die Anamnese (Abb. 1) sollte aufgrund der häufigen Sprachbarriere nach Möglichkeit mit einem profes­sionellen Übersetzer erfolgen. Diese werden aber vom Hausarzt oder Spital selbst bezahlt, weshalb im klinischen Alltag die Anamnese oft von der Hilfe von ­Familienmitgliedern oder Bekannten des Patienten abhängt, die übersetzen helfen. Dies ist nicht unpro­blematisch und kann zu medizinischen Fehlern führen [2]. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) empfiehlt einen 24/7 zugänglichen Telefondolmetschdienst ­(3.– CHF/min, pro Auftrag mindestens 30 CHF), siehe .
Abbildung 1:Wichtige Punkte in der Anamnese bei Flüchtlingen.
78893 / SMF-02830-fig-Aerztin mit Patient.jpg

• Aktuelle Symptome
•Herkunftsland, Fluchtweg mit durchquerten Ländern, Dauer der Flucht
•Vorerkrankungen, Operationen, (früher) verschriebene Medikamente, Hospitalisationen
•Impfstatus – die wenigsten Flüchtlinge haben einen Impfausweis, aber viele wurden geimpft
•Infektionskrankheiten in Umgebung (z.B. Scabies, HIV, Hepatitis B oder Tuberkulose bei Familienmitgliedern, im Asylheim)
•Seit wann in der Schweiz – einige tropische Infektionen sind aufgrund der kurzen Inkubationszeit a priori unwahrscheinlich:
Inkubationszeit <21 TageInkubationszeit >21 Tage
InfluenzaAmöben-Leberabszess
Dengue, Chikungunya, Gelbfieber, ZikaAkute HIV-Infektion
Akute HIV-InfektionHepatitis A, B, C
Campylobacter, Shigellose, SalmonelloseBrucellose
Enterotoxische E. coliAkute Schistosomiasis
RickettsioseMalaria mit Plasmodium vivax, ovale, ­malariae
Leptospirose2° Syphilis
MalariaFilariose
MasernViszerale Leishmaniose
Typhus/ParatyphusSchlafkrankheit
Zytomegalievirus 
Leptospirose 
Toxoplasmose 
Ebola 
Zudem steht eine beachtliche Menge von mehrsprachigem Kommunikationsmaterial zur Verfügung, das bei der Anamnese eingesetzt werden kann (Bezug über die kantonsärztlichen Dienste oder Download via Website des Schweizerischen Roten Kreuzes (www.). Informationen über Abklärungen und Behandlungen in den Asylstrukturen des Bundes werden über den Kanton und die Gemeinden an die nachbehandelnden Ärzte weitergeleitet (allenfalls Nachfrage bei Asylkoordination oder kantonsärztlichem Dienst).
Wichtig zu betonen: Flüchtlinge haben die gleichen ­Patientenrechte wie die einheimische Bevölkerung, und zwar punkto ärztliche Schweigepflicht, Recht auf Aufklärung und Mitentscheidung bei diagnostischen/ therapeutischen Massnahmen und Forschungsteilnahme sowie allfällige Zwangsmassnahmen. Die ethische Einstellung kann also nur sein: Flüchtlinge werden soweit wie sprachlich möglich aufgeklärt und nicht anders als die einheimische Bevölkerung behandelt.

Meist alltägliche Diagnosen

Bei typischen Symptomen haben auch Flüchtlingen eher alltägliche als exotische Diagnosen – im Zweifelsfall Rücksprache.
In Abbildung 2 sind häufige Leitsymptome bei Flüchtlingen mit den wichtigsten Differentialdiagnosen ­zusammengefasst. Alltägliche Krankheiten wie virale Atemwegsinfektionen oder Gastroenteritis sind auch bei Flüchtlingen häufig und schwerwiegende Infek­tionen wie Tuberkulose relativ selten. Auch bei Flüchtlingen sollten also bei kurzer Symptomdauer zuerst häufige Erkrankungen erwogen und behandelt werden (z.B. Erkältung, virale Bronchitis, COPD-Exazerbation). Tritt unter der üblichen Therapie keine Besserung auf (z.B. fehlende Besserung eines viral scheinenden Hustens nach 2–3 Wochen, Nichtansprechen einer Pneumonie auf ein Antibiotikum) oder bei ungewöhnlichen Symptomen (z.B. Gewichtsverlust, Nachtschweiss, progressive Allgemeinverschlechterung) sollen schwerwiegende Krankheiten abgeklärt werden.
Abbildung 2: Häufige Infektionen bei Flüchtlingen nach Leitsymptomen.
LeitsymptomWichtigste Infektionen + ­mögliche weitere SymptomeEmpfohlene Abklärung Therapie
78894 / SMF-02830-fig-Frau mit Bauchweh.jpg– Intestinale Parasiten 
­(Würmer, Protozoen)
– Amöben-Leberabszess
– Stuhl-Mikroskopie (2–3 SAF-Röhrchen) 
auf Wurmeier und Parasiten
– Multiplex-PCR aus Stuhl
– Helminthen-Serologie inkl. Strongyloides
– Ultraschall Abdomen und Serologie bei 
V.a. Amöbenleberabszess
Spezifische Therapie gemäss Rücksprache Infektiologie oder Tropenmedizin
Chronische Bauchschmerzen
Persistierender Durchfall
78895 / SMF-02830-fig-Eosinophilie.jpg– Schistosomiasis
– Strongyloidiasis
– Weitere Parasiten gemäss ­Exposition
– Mikroskopischer Nachweis von Wurmeiern inkl. Schistosomen im Urin/Stuhl
– Helminthen-Serologie inkl. ­Schistosomen- und Strongyloides
Spezifische Therapie gemäss Rücksprache Infektiologie oder Tropenmedizin
Asymptomatische ­
Eosinophilie
78896 / SMF-02830-fig-Scabies.jpg– Scabies– Niederschwellige empirische ­Therapie des Patienten und aller engen Kontakte
– Allenfalls dermatologische ­Diagnostik
– Ivermectin*, **
– Alternativ: 
Permethrin 5%*, ***
Juckende, oft erythematöse Papeln 
v.a. an den Händen («Schwimmhäute»), 
Leisten und Intimbereich
78897 / SMF-02830-fig-Haululkus.jpg– Streptokokken und Staphylo­kokken inkl. MRSA
– Hautdiphtherie (oft Pseudomembranen auf Wunde, schmerzhaft, v.a. Beine, z.T. multilokulär)
– Mykobakteriosen
– Kutane Leishmaniose
– Empirisch Amoxicillin-Clavulansäure 
für einige Tage
– Allg. bakteriologische Kultur
– Bei fehlender Besserung: 
Stanzbiopsie
Niederschwellig Rücksprache bzgl. Diagnostik und Therapie mit Infektiologen
Chronisches Hautulkus
   
78898 / SMF-02830-fig-Mann mit Fieber.jpg– Tuberkulose, andere ­Mykobakteriosen
– Malaria****
– Histoplasmose, andere ­disseminierte Pilzinfek­tionen
– Viszerale Leishmaniose
– Virale Hepatitis A, B, C, E
– HIV, EBV, CMV
– Brucellose
– Läuserückfallfieber 
(Borrelia recurrentis)
– 2x2 Blutkulturen
– Tuberkulose: Röntgen Thorax, ­mikrobiologische Diagnostik
– Malaria- Blutausstrich (EDTA ­Röhrchen) + Schnelltest, falls ­Aufenthalt in Endemiezone
– Serologien: Hepatitis A, B, C, E, HIV, EBV, CMV
– Brucellen-Serologie, Blutkulturen
– Dicker Tropfen für Borrelia recurrentis, im Fieberschub entnommen
Niederschwellig Zuweisung 
für Diagnostik und Therapie
Persistierendes Fieber
* In der Schweiz nicht erhältlich, siehe Tabelle 2.
** (Stromectol®)* p.o. 0,2 mg/kg Einmaldosis, 2–3 Wochen später wiederholen (Kontraindikation: Schwangerschaft, Kinder <15 kg)
*** Topisch einmalig (grossflächig, Ausnahme Gesicht und Schleimhäute; 8–12 Stunden später abspülen, in Schwangerschaft schon nach 2 Stunden), 1–2 Wochen später wiederholen
**** Bei Flüchtlingen aus Ostafrika und Afghanistan häufig Vivax-Malaria – Therapie der «schlafenden» Leberformen mit Primaquin (Anhang 2), vorher Glukose-6-Phosphat-­Dehydrogenase-Mangel ausschliessen.
Im Zweifelsfall empfiehlt sich die niederschwellige Kontaktaufnahme mit einem Infektiologen oder Tropenmediziner.

Prävention durch frühzeitiges Impfen

Flüchtlinge sind gehäuft anfällig für Varizellen und gewisse impfpräventable Krankheiten.
Bei Flüchtlingen in Deutschland wurden 2016 deutlich häufiger als bei der einheimischen Bevölkerung Fälle von Influenza und Varizellen gemeldet [3]. Ebenfalls häufig gemeldet wurden Hepatitis A, Masern und Mumps. Alle diese sind durch Impfungen vermeidbare («impfpräventable») Infektionen. Influenza und Varizellen sind zudem hochansteckend und können bei engen räum­lichen Verhältnissen (Gruppenunterkünfte) zu Ausbrüchen führen. Die Wichtigkeit der frühzeitigen Impfung von Flüchtlingen (idealerweise innert Tagen nach Ankunft) kann also nicht genug betont werden.

HIV, Syphilis, Hepatitis B und C

Chronische Infektionen wie HIV, Syphilis, Hepatitis B und C sollen niederschwellig gesucht werden.
Diese Infektionen kommen in den Ursprungsländern zum Teil häufiger vor als in der Schweiz. Sie können schwerwiegende Folgen für die Patienten haben und sind heute wirksam behandelbar. Zudem haben diese Infektionen eine oft jahrelange, asymptomatische Latenzphase, während der die Personen ansteckend sind. Eine frühzeitige Diagnose ermöglicht also eine Therapie und damit eine Prävention der wichtigsten Komplikationen bei der infizierten Person (Hepatitis B und C: Leberzirrhose; HIV: opportunistische Erkrankungen und AIDS; Syphilis: Organsyphilis, Spätformen). Aus­serdem minimiert eine frühzeitige Therapie die Ansteckungsgefahr für Sexualpartner. Mögliche Symptome, Spätfolgen und empfohlenen Labortests sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Tabelle 1: Schwerwiegende chronische Infektionen, die auch bei gesund wirkenden Flüchtlingen niederschwellig gesucht werden sollen.
InfektionHäufigste SymptomeScreeningBehandlung, Kommentare
HIV– Häufig jahrelang asymptomatisch
– HIV Primoinfektion (ca. 2–3 Wochen nachAnsteckung): Fieber, Grippe, orale Ulzera, makulopapulärer Ausschlag, aseptische Meningitis, Lymphaden­o­pathie
– AIDS Stadium: Opportunistische ­Erkrankungen
HIV Serologie der 
4. Generation

Bei Verdacht auf Primo­infektion: PCR (HIV RNA)– Screening bei allen Flüchtlingen aus ­Subsahara Afrika
– Falls positiv: Überweisung an Infektio­logen
Syphilis– Primärstadium: Ulkus/Knoten genital, anal, oral (10–90 Tage nach Ansteckung)
– Sekundärstadium: Hautausschlag, Lymphadenopatie, Fieber, Hepatitis, Hirnnervenausfälle
– Latenzphase: Meist jahrelang ­asymptomatisch
– Spätstadien (Tabes dorsalis, Aortitis, Gumma): Rücksprache
Syphilis-EIA oder TPPA– Primär- oder Sekundärsyphilis verschwinden auch ohne Therapie spontan
– Niederschwellig Ausschluss Neurosyphilis mittels Lumbalpunktion: bei Kopfweh, Augen- oder Ohrensymptomen, ­niederschwellig ­Zuweisung Infektiologie
Tuberkulose
(TB)– Meist jahrelang asymptomatisch ­(«latente TB»)
– Verdacht auf aktive TB: protrahiertes Fieber, Husten, Nachtschweiss, ­Gewichtsverlust, persistierende Lymphknotenschwellungen, unklare Bauchschmerzen
Asymptomatisch:
Screening in der Schweiz nicht empfohlen;
Interferon-Bluttest (Quantiferon® oder T.Spot.TB®)
– Bei Verdacht auf aktive TB: 
Röntgen ­Thorax, plus Mikroskopie, PCR und Kultur aus geeigneten Biopsien/­Körperflüssigkeiten
Hepatitis B
– Meist jahrelang asymptomatisch
– Eventuell Ikterus, grippeartige Symptomatik, Zeichen einer chronischen ­Leberkrankheit (z.B. Ösophagusvarizen, Aszites)
HBs-Antigen, 
HBc-Antikörper– Screening bei Prävalenz im Herkunftsland >2%: u.a. Afrika, Asien, Osteuropa
– HBs-Ag und HBc-Ak negativ: nicht infiziert Impfung zum Zeitpunkt 0, 1, 6 Monate
– HBs-Ag positiv und HBc-Ak positiv oder negativ akute oder chronische Infektion Rücksprache Infektiologie/Hepatologie
– HBs-Ag negativ und HBc-Ak positiv 
 wahrscheinlich durchgemachte ­Infektion Rücksprache
Hepatitis C– Meist jahrelang asymptomatisch
– Ikterus, grippeartige Symptomatik, ­Zeichen einer chronischen Leberkrankheit (z.B. Ösophagusvarizen, Aszites)
HCV-Antikörper– Screening bei Prävalenz im Herkunftsland >3%: u.a. Zentralasien, Osteuropa, Naher Osten, Nordafrika, Subsahara-Afrika
– Falls positiv: HCV RNA (PCR-Methode)
– Falls HCV RNA negativ Status nach ­Hepatitis C, keine chronische Infektion
– Falls HCV RNA positiv Überweisung 
an Infektiologie/Hepatologie
Schisto­somiasis– Häufig asymptomatisch
– Chronische Bauchschmerzen, Durchfall, Splenomegalie, Anämie, Hypalbuminämie, Mikrohämaturie, asymptomatische ­Eosinophilie
– Leberzirrhose, Abflussstörungen/Fibrose der Harnwege, Blasenkrebs
Serologie– Screening bei allen Flüchtlingen aus ­Subsahara-Afrika
– Praziquantel* 60 mg/kg als Einzeldosis, 
ev. 2. Dosis nach 3–4 Wochen
– Praziquantel nur bei negativer ­Neurozystizerkose-Serologie
Strongy­loidiasis– Häufig asymptomatisch
– Chronische Bauchschmerzen, Durchfall
Serologie– Screening bei allen Flüchtlingen aus ­Südostasien und Afrika
– Vor Gabe von Immunsuppressiva ­Ausschluss einer Strongyloidasis mittels Serologie wegen Gefahr eines ­Hyperinfektions-Syndroms
* In der Schweiz nicht erhältlich, s. Tabelle 2.
Aus diesen Gründen sind serologische Tests für diese Infektionen auch bei asymptomatischen und gesund wirkenden Personen niederschwellig durchzuführen (ein generelles Screening wird vom BAG nicht empfohlen). Insbesondere empfiehlt sich bei Herkunft aus Subsahara-Afrika oder spezifischen Risikofaktoren ein HIV-Test (z.B. Männer, die Sex mit Männern haben, Verdacht auf sexuellen Missbrauch; mündliche Test­einwilligung notwendig). Eine Hepatitis-B-Serologie ist empfehlenswert bei Flüchtlingen aus Ländern mit einer Hepatitis-B-Prävalenz >2%, unter anderem aus Afrika, Asien, Osteuropa. Eine Hepatitis-C-Serologie kann sinnvoll sein bei Herkunft aus Ländern mit einer Hepatitis-C-Prävalenz >3%, wie etwa aus dem Nahen Osten, Zentralasien, Osteuropa, Nordafrika, Subsahara-Afrika.

Tuberkulose

Ein Screening auf eine latente Tuberkulose wird in der Schweiz nicht empfohlen – bei Tuberkulose-kompatiblen Symptomen niederschwellig eine aktive Tuberkulose ­suchen.
Heute werden in den Empfangszentren des Bundes durch Pflegefachpersonen systematisch die für eine Lungentuberkulose typischen Symptome erfragt. Dies erfolgt mittels standardisierten Fragen in 32 Sprachen und illustrativen Piktogrammen (siehe ). Anhand der Antworten, der Herkunft der Flüchtlinge und einer Beurteilung des Allgemeinzustandes wird entschieden, ob eine aktive Lungentuberkulose abgeklärt werden soll.
Systematische Thoraxröntgenbilder werden bei erwachsenen Flüchtlingen in der Schweiz im Rahmen der grenzsanitätsdienstlichen Massnahmen seit 2006 nicht mehr durchgeführt. Ebenfalls erfolgt kein systematisches Screening von Flüchtlingen auf latente ­Tuberkulose (mittels Mantoux-Hauttest oder Interferon-Bluttests), wie dies in Guidelines beispielsweise in den USA, Grossbritannien und Kanada [1] empfohlen wird.
Wichtig für die Hausärztinnen und Hausärzte: Bei Verdacht auf eine aktive Tuberkulose (Gewichtsverlust, Nachtschweiss, prolongierter Husten, Lymphknotenschwellungen etc.) soll kein Interferon-Test durchgeführt, sondern niederschwellig ein erfahrener Infektiologe oder Pneumologe beigezogen werden. Denn ein negativer Interferon-Test kann eine aktive Tuberkulose nicht ausschliessen (Sensitivität nur ca. 80%). Ein positiver Interferon-Test kann zudem nicht zwischen aktiver und latenter Tuberkulose differenzieren. Eine aktive Tuberkulose wird mittels Klinik, Röntgen Thorax sowie Mikroskopie, mykobakterieller PCR und Kultur aus geeigneten Körperflüssigkeiten (z.B. Sputum, Lymphknotenbiopsie) gesucht.
Auf keinen Fall soll eine latente Tuberkulose behandelt werden, solange ein aktive Tuberkulose nicht ausgeschlossen ist, da dies eine Rifampicin- und/oder Isonia­zid-Resistenz bewirken kann, falls doch eine aktive Tuberkulose vorliegt. Zudem wird die Therapie einer latenten Tuberkulose bei Flüchtlingen kontrovers diskutiert.

Intestinale Parasiten

Bei chronischen Bauchschmerzen oder Durchfall sollen ­intestinale Parasiten gesucht werden.
Ein intestinaler Parasitenbefall kann asymptomatisch verlaufen oder zu unspezifischen, Reizdarm-ähnlichen Symptomen, chronischen Durchfällen oder Bauchschmerzen führen. Die Abklärung einer infektiösen Ursache erfolgt mittels Stuhlmikroskopie (2–3 Stuhlproben im SAF-Röhrchen). Etwa ein Fünftel der Flüchtlinge können von intestinalen Parasiten befallen sein. Die spezifische Therapie der Parasiten erfolgt am besten nach Rücksprache mit einem Infektiologen oder Tropenmediziner. Schmerzen im rechten Oberbauch, oft mit Fieber, suggerieren einen Amöben-Leberabszess, der mittels Serologie und Leberultraschall abgeklärt wird.
Eine empirische Entwurmung mit Albendazol (Einmaldosis, ohne Stuhldiagnostik) wird bei Flüchtlingen in den USA praktiziert und von der Schweizer PIGS- Gruppe («Pediatric Infectious Disease Society of Switzerland») bei Flüchtlingskindern als Alternative empfohlen [4] – bei Erwachsenen empfehlen wir die Stuhldiagnostik und spezifische Parasitenbehandlung.

Schistosomiasis

Bei allen Flüchtlingen aus Subsahara-Afrika und Aegypten sowie bei asymptomatischer Eosinophilie, chronischen intestinalen Symptomen oder Hämaturie soll eine Schistosomiasis gesucht werden.
Die Schistosomiasis (Bilharziose) ist in zahlreichen Ursprungsländern der Flüchtlinge verbreitet und kann schwerwiegende Komplikationen (Leberfibrose, portale Hypertonie, Abflussstörungen/Fibrose der Harnwege, Blasenkrebs) verursachen. Die Übertragung erfolgt durch Waten und Schwimmen im Süsswasser in Endemiegebieten (Subsahara-Afrika, Aegypten, arabische Halbinsel, Philippinen, Laos, brasilianische Küste etc.). Bei Flüchtlingen ist die Schistosomiasis oft asympto­matisch oder verursacht Eosinophilie, Zeichen einer portalen Hypertonie, Anämie, Durchfall, Blut im Stuhl sowie Hämaturie oder Dysurie. Ungefähr 70% der eritreischen Flüchtlinge in der Schweiz sind seropositiv.
Bei allen asymptomatischen Flüchtlingen aus den ­genannten Endemiegebieten sowie bei Expositions­risiko in Durchreiseländern ist ein serologisches Schistosomiasis-Screening empfohlen (z.B. mittels serologischem «Tropenblock» beim Schweizerischen Tropen- 
und ­Public Health-Institut [Swiss TPH]). Bei positivem Befund empfiehlt sich eine Rücksprache. Die Behandlung der Wahl ist nach wie vor Praziquantel (60 mg/kg Einzeldosis; nach 4 Wochen wiederholen – siehe Tab. 2).
Tabelle 2: Bestellung von in der Schweiz nicht zugelassenen Medikamenten (z.B. Praziquantel, Ivermectin, Permethrin 5%).
Für einen definierten Patienten kann eine kleine Menge ­eines Medikamentes über jede Schweizer Offizin- oder ­Praxisapotheke eingeführt werden.
Fax an Swiss TPH (ehemals Schweizerisches Tropeninstitut) in Basel, das für einen definierten Patienten das benötigte Medikament abgibt (Patient wird dann offiziell vom Swiss­ TPH behandelt). Fax-Nummer: +41 61 284 81 83.
Bezug und Behandlung via Infektiologen und Tropenmediziner.
In einigen Kantonen gibt es spezifische Lösungen über den Kantonsapotheker.
Bei asymptomatischer Eosinophilie kommt neben ­anderen Parasiten auch die Strongyloidiasis (Zwerg­fadenwurm) in Frage. Insbesondere vor Therapie mit systemischen Steroiden oder anderen Immunsuppressiva soll eine Strongyloidiasis mittels Serologie und ev. Spezial-Stuhluntersuchung gesucht werden (ansonsten Gefahr eines lebensbedrohlichen Hyperinfektions-Syndroms).

Scabies

Bei juckenden Ausschlägen, vor allem an den Händen und im Intimbereich, unbedingt eine Scabies erwägen und baldmöglichst behandeln, um Ausbrüche in Heimen zu vermeiden.
Scabies (Krätze) ist eine hochansteckende Hauterkrankung mit Milben. Leider wird die Diagnose nicht immer erwogen und Ausbrüche in Asylheimen sind keine Seltenheit. Bei vermuteter Scabies bei einem Flüchtling daher niederschwellige, koordinierte und gross­zügige Behandlung von Patient und Mitbewohnern. Typischerweise ist die Scabies eine Blickdiagnose, mit juckenden Papeln, häufig erythematös und aufgekratzt, an den Händen (v.a. interdigital), Handgelenken, in der Leiste, gluteal und im Intimbereich.
Bei klinischem Verdacht am besten sofortige empi­rische Therapie – bei unklarem klinischen Bild oder möglichem Ausbruch im Asylheim Überweisung zur dermatologischen Diagnostik (NB: Zeit von Ansteckung bis Juckreiz von mehreren Wochen!). Therapeutisch bieten sich zwei Optionen an: einerseits die systemische Therapie mit Ivermectin 0,2 mg/kg p.o. (ohne Maximaldosierung; kontraindiziert in Schwangerschaft; Tab. 2) als Einzeldosis, mit Wiederholung nach zwei Wochen; alternativ grossflächige topische Therapie (ausser Gesicht und Schleimhäute) mit Permethrin 5%-Creme (in Schwangerschaft erlaubt; Tab. 2). Viele Infektiologen bevorzugen die orale Therapie, da so Fehler bei der topischen Anwendung vermieden werden und die Compliance garantiert ist (Einnahme direkt vor dem Arzt).
Wichtig: Auch bei erfolgreicher Therapie kann der Pruritus noch zwei bis vier Wochen persistieren.

Chronische Hautulzera

Bei nicht heilendem Hautulkus trotz Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure kommen spezielle Erreger in Frage.
Stellt sich ein Flüchtling mit einem nicht heilendem Hautulkus vor, so ist die häufigste Diagnose ein Streptokokken- oder Staphylokokken-Infekt (inkl. MRSA). Es wird daher initial eine allgemein bakteriologische Kultur abgenommen und zum Beispiel mit Amoxicillin/Clavulansäure für einige Tage behandelt. Bei fehlender Besserung kommen kutane Mykobakteriosen, eine superinfizierte Scabies, eine kutane Leishmaniose (je nach Ursprungsland, gehäuft bei Flüchtlingen aus Syrien) oder eine Hautdiphtherie in Frage. Diagnostisch soll eine Stanzbiopsie vom Rand der Läsion (für Mykobakterien-PCR/-Kultur, Leishmaniose-PCR/-Mikroskopie) entnommen werden.
Aufmerksame Hausärztinnen und Hausärzte halten bereits vor Biopsie­entnahme Rücksprache mit einem Infektiologen; das Biopsiematerial soll in NaCl und nicht in Formalin transportiert werden (Formalin tötet alle Keime und reduziert die Sensitivität der PCR).

Fieber

Bei Fieber ist ein viraler Infekt die häufigste Ursache – schwerwiegende Infektionen niederschwellig ausschliessen.
Meist leiden auch Flüchtlinge, die sich mit Fieber in der Praxis vorstellen, an einem unspezifischen viralen Infekt oder (in der Saison) an einer Influenza. Bei Fieber und Aufenthalt in einer Endemiezone in den letzten 12 Monaten soll eine Malaria gesucht werden. Ein Malaria-Screening von asymptomatischen Flüchtlingen wird nicht empfohlen.
Bei prolongierten grippalen Symptomen plus Trans­aminasenerhöhung und allenfalls Ikterus (nicht obligat) oder Oberbauchschmerzen sollte eine Serologie auf Hepatitis A, B, C und E erfolgen. Denn eine virale Hepatitis wird bei Flüchtlingen in Deutschland 2015/2016 häufig angetroffen [3]. Differentialdiagnostisch kommen übliche Infektionen wie Zytomegalie­virus (CMV), ­Epstein-Barr-Virus (EBV), HIV oder Syphilis in Frage ­sowie, je nach Ursprungsland, eine viszerale Leishmaniose oder Malaria.
Bei Fieber mit prolongierter Allgemeinzustandsverschlechterung, Gewichtsverlust und eventuell Zyto­penien oder Hepatosplenomegalie empfiehlt sich die Zuweisung zum Infektiologen/Tropenmediziner. Denn die Diagnostik kann aufwendig sein, und die Differenzialdiagnose ist breit (Tuberkulose, viszerale Leishma­niose, Brucellose, Pilzinfektionen wie Histoplasmose, Neoplasien wie Leukämie oder Lymphom).
Bei Patienten mit hohem, nicht senkbarem Fieber, in schlechtem Allgemeinzustand, mit Tachykardie, Tachypnoe und/oder schlechter Sauerstoffsättigung soll eine rasche Spitalzuweisung für die weitere Abklärung und Therapie erfolgen.

Das Wichtigste für die Praxis

• Für die einheimische Bevölkerung besteht aktuell keine erhöhte Infek­tionsgefahr durch Flüchtlinge.
• Auch bei Flüchtlingen zuerst an alltägliche Infektionen denken – schwerwiegende Diagnosen bei ungewöhnlichem Verlauf oder Allgemeinverschlechterung abklären.
• Bei Flüchtlingen kommen gehäuft gewisse impfpräventable Krankheiten (z.B. Varizellen, Masern, Influenza) und Tuberkulose vor.
• Ein allgemeines Screening für HIV, Hepatitis B oder C wird nicht empfohlen – gemäss Prävalenz im Herkunftsland oder Risikofaktoren diese chronischen Infektionen niederschwellig suchen.
• Bei Tuberkulose-kompatiblen Symptomen (Nachtschweiss, Gewichtsverlust, prolongierte Lymphknotenschwellungen, unklare Symptome) Zuweisung zum Spezialisten für radiologische und mikrobiologische Untersuchungen. Interferon-Bluttests werden zur Suche einer aktiven Tuberkulose nicht empfohlen.
• Bei Flüchtlingen mit chronischen Bauchschmerzen oder Durchfall: Stuhlmikroskopie auf Wurmeier/Parasiten (2–3 Proben) und Helminthen-
Serologie inkl. Strongyloides (z.B. «Tropen-Block» beim Swiss TPH).
• Bei Flüchtlingen aus Ägypten und Subsahara Afrika: Serologisches Schistosomiasis-Screening.
• Juckreiz an Händen und im Intimbereich ist verdächtig auf Scabies – niederschwellig behandeln, meist ohne Diagnostik.
• Bei nicht heilenden Hautulzera kommen resistente bakterielle Erreger, mykobakterielle Infektionen, Leishmaniose oder Hautdiphtherie in Frage – Rücksprache.
• Bei Unklarheiten niederschwellige Kontaktaufnahme mit Infektiologie/Tropenmedizin.

Gesundheitliche Abklärung und Versorgung 
der Asylsuchenden in der Schweiz

Das BAG sieht klare Zuständigkeiten vor, was die gesundheitliche Abklärung und Versorgung der Asylsuchenden in der Schweiz betrifft [5]:
In den Empfangs- und Verfahrenszentren (EVZ) des Bundes (in Altstätten, Basel, Chiasso, Kreuzlingen, Vallorbe und Zürich) gelten die Weisungen betreffend den grenzsanitätsdienstlichen Massnahmen (GSM) von 2008. Diese Massnahmen werden primär von Pflegefachleuten durchgeführt:
– Informationen in mehreren Sprachen (oft video-­basiert) zum Gesundheitswesen der Schweiz, zum Zugang zu Impfungen und zu HIV/AIDS Prävention.
– Abgabe von Präservativen (Prävention der Übertragung von HIV und anderen Geschlechtskrankheiten).
– Screening auf Lungentuberkulose und Beurteilung des Allgemeinzustands mittels standardisierten Fragen in 32 Sprachen mit ­illustrativen Piktogrammen (siehe Text und ).
– Die Behandlung unmittelbar behandlungsbedürftiger Befunde – dazu gehören die Infektionskrankheiten – wird noch während des Bundesverfahrens eingeleitet und entweder in der Schweiz oder in einem Rückweisungsland zu Ende geführt.
– Die Verabreichung von Impfungen und die allfällige Weiterführung einer begonnenen Tuberkulose Therapie delegiert der Bund explizit an die Kantone.
– Längerfristige Behandlungen sind mit der zeitlichen Perspektive für einen Aufenthalt in der Schweiz abzustimmen. Spätestens nach dem Transfer in die Gemeinden funktioniert die medizinische Versorgung der Asylantinnen und Asylanten gleich wie für den Rest der Bevölkerung.

Empfehlungen bei Kindern und Jugendlichen

Die kürzlich von der pädiatrischen Infektiologiegruppe der Schweiz (PIGS) publizierten Empfehlungen bei asylsuchenden Kindern (frei zugänglich auf ) [4] sind im Folgenden zusammengefasst.

Empfohlen bei allen asylsuchenden Kindern und Jugendlichen

– HBsAg, HBc-Ak;
– HIV-Ak;
– Stuhlmikroskopie 3× auf Wurmeier/Parasiten (oder alternativ empirische Entwurmung mit Albendazol 400 mg einmalig);
– Tuberkulinhauttest bei Kindern <5 Jahren.

Empfohlen je nach Alter, Risikofaktoren 
und Epidemiologie

– Tuberkulinhauttest bei Alter >5 Jahre (oder Interferon-Bluttest, falls nicht verfügbar) falls persistierender Husten, persistierendes unerklärtes Fieber, Gewichtsverlust, Gedeihstörung, unerklärte Lethargie etc.;
– Schistosomiasis-Serologie bei Kindern aus Afrika, Nahem Osten, Brasilien, Venezuela, Karibik, Surinam, China, Indonesien, Philippinen, Laos und Kambodscha;
– Strongyloidasis-Serologie bei Kindern aus Südostasien und Afrika und bei allen immunsupprimierten Kindern;
– Suche nach Malaria bei Fieber und Aufenthalt in Endemiegebiet;
– Chagas-Serologie bei Kindern aus Zentral-/Südamerika;
– Syphilis-TPPA oder EIA bei Alter <2 Jahren oder >12 Jahre sowie bei Anamnese von sexuellem Missbrauch.
Für die Anfertigung der Illustrationen danken wir Frau Bettina Rigoli (Eosinophilie, Scabies, chronisches Ulkus; bcrigoli@yahoo.com) und Herrn Randy DuBurke (Ärztin und Flüchtling, Flüchtling mit Bauchweh, Flüchtling mit Fieber; randyduburke.com). Unser Dank geht auch an Dr. Artur Dandörfer und Prof. Hansjakob Furrer für die kritische Durchsicht des Manuskripts.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
PD Dr. med. Philip Tarr
Medizinische
Universitätsklinik
Kantonsspital Baselland
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr[at]unibas.ch
1 Pottie K, Greenaway C, Feightner J, et al. Evidence-based clinical guidelines for immigrants and refugees. CMAJ. Canadian Medical Association. 2011;183(12):E824–925.
2 Flores G, Laws MB, Mayo SJ, et al. Errors in medical interpretation and their potential clinical consequences in pediatric encounters. Pediatrics. 2003;111(1):6–14.
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4 Bernhard S, Büttcher M, Heininger U, et al. Leitlinie zur Abklärung und Vorbeugung von Infektionskrankheiten und Aktualisierung des Impfschutzes bei asymptomatischen asylsuchenden Kindern und Jugendlichen in der Schweiz. Paediatrica [Internet].
2016;(Spezialnummer Migranten):11–18. Available from:
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5 Technische Weisungen betreffend grenzsanitätsdienstliche Massnahmen (GSM) bei Personen des Asylbereichs in den Zentren des Bundes und in den Kantonen. Bundesamt für Gesundheit BAG; 2008. Available from: http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00687/01390/?lang=de.
Anhang