Swiss Medical
Forum
Polymorbidität und Polypharmazie
Wie kann die Versorgung komplexer betagter Patienten optimiert werden?

Polymorbidität und Polypharmazie

Übersichtsartikel AIM
Alex Boudon
Weitere Autoren
Fabienne Riat, Yasmine Hasso, MPH, PhD, Dr. med. Pierre-Olivier Lang
Ausgabe
2017/13
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2017.02899
Schweiz Med Forum 2017;17(13):306-312
Affiliations
a Service de médecine interne, Centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse, b Centre de rééducation de l’Hôpital du Jura,
Saignelégier, Suisse, c Clinique de Genolier, Genolier, Suisse, d Health and Wellbeing academy, Anglia Ruskin University, Cambridge, Royaume-Uni
e Service de gériatrie et de réhabilitation gériatrique, Centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Suisse

Publiziert am 28.03.2017

Gilt bei der optimalen Versorgung komplexer betagter Patienten das Hauptaugenmerk den Komorbiditäten, hat dies stets Überverschreibungen und mitunter widersprüchliche Empfehlungen zur Folge. Daher müssen das Individuum und der Grad seiner funktionellen Unabhängigkeit in den Mittelpunkt gestellt werden. Gleichzeitig ist dafür Sorge zu tragen, dass die Guidelines, welche üblicherweise anhand von Studien entwickelt wurden, in denen diese Population meist unterrepräsentiert ist, wohlüberlegt und adäquat angewendet werden.

Einleitung

Wenn wir uns lediglich unsere jüngere Entwicklung anschauen, hat sich die Lebenserwartung innerhalb ­eines Jahrhunderts praktisch verdoppelt. Dabei ist es jedoch wichtig einzuschätzen, inwiefern dies mit einem Zugewinn an Lebensqualität (QoL) [1] einhergeht. Denn Älterwerden ist mit dem Auftreten chronischer Erkrankungen assoziiert [2] und ab einem Alter von über 60 Jahren weisen 50% der Menschen mindestens drei und 20% fünf oder mehr Komorbiditäten auf [3]. Bei ­einer 1:1-Umsetzung der Guidelines wird so de facto, je nach Zahl der Erkrankungen, Polypharmazie (≥5 Medikamente/Tag) bzw. exzessive Polypharmazie (>9 Medikamente/Tag) gefördert [4, 5]. Durchschnittlich werden 50% der Patienten mit mindestens vier Komorbiditäten fünf und 10% zehn oder mehr Medikamente (40% bei 6 Komorbiditäten) verschrieben [6]. Laut einer schweizerischen Studie nehmen Bewohner von Alters- und Pflegeheimen (APH) bis zu 12,8 Medikamente/Tag ein (beobachtete Höchstmenge 27 Medikamente/Tag) [7].
Eine effiziente und optimale Versorgung betagter Pa­tienten (mit Polymorbiditäten und/oder Polyphar­mazie) darf sich nicht auf das klassische Modell von ­Patienten mit nur einer Erkrankung beziehen [8, 9]. Sie sollte hingegen Wissenschaft und gesunden Menschenverstand vereinen, um die Guidelines und Entscheidungsalgorithmen wohlüberlegt und adäquat anzuwenden [10, 11].
Die medikamentöse Behandlung ist ein komplexer Vorgang, der nicht allein die Verschreibung beinhaltet. Im ersten Stadium geht es um die Forschung, Entwicklung und Herstellung der Medikamente, danach um das Zulassungsverfahren mittels klinischer Studien, die sowohl im Hinblick auf die Fragestellung als auch auf die Zielpopulation angemessen sind. Im zweiten Stadium muss auf eine sinnvolle Verschreibung eine zuverlässige Einnahme folgen, bei der erwünschte und unerwünschte Wirkungen (gleich ob erwartet oder nicht) regelmässig evaluiert werden. Auch die Com­pliance des Patienten ist unerlässlich [12, 13]. Während des gesamten Prozesses können Fehler auftreten, die medikamentenassoziierte Probleme begünstigen. Dazu zählen die fehlende therapeutische Wirksamkeit, unerwünschte Ereignisse, Über- oder Unterdosierung, schädliche Medikamenteninteraktionen sowie schädliche Interaktionen zwischen Medikamenten und Komorbiditäten [14]. Diese stellen ein grosses volksgesundheitliches Problem dar [12]. Die Hauptrisikofaktoren sind Polypharmazie und poten­tiell inadäquate Medikation (PIM) [12]. PIM umfasst die potentielle Überverschreibung («Overuse» = Verschreibung eines Medikaments ohne Indikation), die Fehlverschreibung («Misuse» = falsche Dosierung, Einnahmehäufigkeit, -dauer und/oder schlechtes Nutzen-Risiko-Verhältnis), aber auch die Vorenthaltung einer adäquaten Verschreibung («Underuse»), gleichzusetzen mit therapeutischer ­Untätigkeit [15]. Daher ist das Screening auf PIM eine wichtige Säule zur Prävention medikamentenassoziierter Probleme [12].
Nachfolgend stellen wir einen strukturierten Ansatz vor, der das geriatrische Assessment, die Festlegung von Behandlungszielen und die Entscheidungsfindung für eine optimale Behandlung betagter Patienten beinhaltet. Unser besonderes Augenmerk gilt dabei den Medikamenten und dem Screening auf PIM. Das Vorgehen soll anhand eines klinischen Fallbeispiels geschildert werden.

Der strukturierte Ansatz bei der Behandlung betagter Patienten

Dieser von der American Geriatric Society entwickelte Ansatz umfasst sieben aufeinander folgende Schritte, die Ärzten bei der Versorgung von Patienten in mitunter hochkomplexen Situationen eine Hilfestellung in ihrem Entscheidungsprozess bieten können (Abb. 1) [9, 16].
Abbildung 1: Darstellung des strukturierten Ansatzes für betagte komplexe Patienten (mit Polymorbiditäten und/oder Polypharmazie). Schritt 6 kann mithilfe der STOPP-/START- oder der Beers-Liste vereinfacht werden. Der von der Medikation erwartete Nutzen sollte in jedem Fall entsprechend des vereinbarten Behandlungsziels (palliativ oder kurativ) und des Zeitpunkts, bis ersterer eintritt, festgelegt werden. Dabei ist die verbleibende Lebensdauer zu berücksichtigen, die in Schritt 4 eingeschätzt wird.
Er soll nachfolgend am Fallbeispiel einer 85-jährigen Patientin, die gestürzt ist, veranschaulicht werden. Frau A. lebt seit dem Tod ihres Mannes vor einem Jahr allein zu Hause, ist in Bezug auf Transfer und Ernährung unabhängig und läuft mithilfe eines Gehstocks. Sie kann ihren Alltag z.T. eigenständig bewältigen ­(benötigt Unterstützung bei der Körperpflege und beim Anziehen). Sie ist harnkontinent. Sie leidet an ana­mnestisch bekannter Alzheimer-Krankheit (leichtes Stadium), Depressionen, Typ-2-Diabetes, arterieller ­Hypertonie, Vorhofflimmern, (stabiler) Angina pectoris und Osteoporose mit pathologischer Fraktur (L2-Fraktur vor 6 Jahren), weshalb sie insgesamt 11 Medikamente einnimmt (Tab. 1).
Tabelle 1: Von Frau A. eingenommene Medikamente und Resultate der Überprüfung der Verschreibungen durch Fachärzte für Pharmakotherapie im Alter sowie mithilfe der STOPP-/START-Liste.
Behandlung von Frau A.Änderung laut FachärztenÄnderung laut STOPP-/START-Liste
MedikamentDosisEinnahmehäufigkeitEntscheidungBegründungEntscheidungBegründung
AcenocumarolEntsprechend 
INR-Wert1×1/TagEinnahme fortsetzenEmpfohlen zur Prävention von ­embolischen Ereignissen mit 
einem INR-Zielwert von 2,0–3,0Einnahme fortsetzen 
Aspirin®100 mg1×1/TagAbsetzenAufgrund fehlender Indikation in ­Kombination mit Acenocumarol vor dem Hintergrund einer stabilen KHKAbsetzenSTOPP-Liste C.6.: Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin®, Clopidogrel, ­Dipyridamol) in Kombination mit oralen Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten, direkte Thrombin- oder Faktor-Xa-Hemmer) bei stabiler arterieller Verschlusskrankheit (KHK, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit) – [kein zusätzlicher Nutzen durch die zusätzliche Gabe eines Thrombozytenaggregations­hemmers, ­welcher das Blutungsrisiko erhöht] ­(Abschnitt C: Thrombozytenaggregations­hemmer und Antikoagulanzien)
Metoprolol50 mg1×1/TagEinnahme fortsetzen– Kardioselektiver Betablocker, indiziert zur Kontrolle ventrikulärer Leitungs­störungen bei Vorhofflimmern.
– Indiziert bei ischämischer Herzkrankheit mit oder ohne assoziierte Herzinsuffizienz.
– Bei Bedarf indiziert zur Kontrolle arterieller Hypertonie.		Einnahme fortsetzen*STOPP-Liste J.3.: Betablocker bei Diabetes mellitus und häufigen Hypoglykämien –­[Risiko, die Hypoglykämiesymptome zu maskieren. Bei betagten, gebrechlichen Patienten Dosisverringerung der blutzuckersenkenden Behandlung erwägen, um den HbA1c-Wert auf 7,5–8,5% (59–69 mmol/ml) zu erhöhen] (Abschnitt J.: Endokrines System)
Isosorbid-
dinitrat20 mg2×1/TagAbsetzen– Nicht mit einer Prognoseverbesserung bei Arteriosklerose assoziiert
– Erhöhtes Risiko für Blutdruckabfall in Kombination mit Betablockern		AbsetzenSTOPP-Liste K.3.: Vasodilatatoren (Alpha-1-­Blocker, Kalziumkanalblocker, langwirksames Nitratderivat, ACE-Hemmer, Angiotensin-2-­Rezeptor-Antagonist) bei persistierender orthostatischer Hypotonie (d. h. wiederholt systolischer Blutdruckabfall um ≥20 mm Hg oder diastolischer Blutdruckabfall um ≥10 mm Hg beim Wechsel in die aufrechte Körperlage) – [Risiko von Synkope, Stürzen] (Abschnitt K.: Medikamente, welche die Sturzgefahr erhöhen)
ACE-Hemmer  Therapie­beginn
zu erwägen		Entsprechend dem klinischen Verlauf (Blutdruckwerte) langsam einschleichen, genaue Beurteilung des Nutzen-Risiko-VerhältnissesTherapie beginnenSTART-Liste A.6.: ACE-Hemmer bei systolischerHerzinsuffizienz und/oder KHK ­(Verringerung der kardialen Morbidität und Mortalität)
Atorvastatin40 mg1×1/TagAbsetzen 
zu erwägenEntsprechend Lebenserwartung und ­verhältnismässigem Nutzen (Verringerung ischämischer kardiovaskulärer Ereignisse) sowie unerwünschten Wirkungen (insbesondere muskulär – Schmerzen, Myositis, Rhabdomyolyse)Einnahme fortsetzen 
Metformin850 mg1×1/TagAbsetzen– Behandlungsziel ist, einen HbA1c-Wert von >8% beizubehalten
– Alle blutzuckersenkenden Behandlungen, die den HbA1c-Wert auf unter 8% senken, können abgesetzt werden		Absetzen*STOPP-Liste J.3.: Betablocker bei Diabetes mellitus und häufigen Hypoglykämien –­[Risiko, die Hypoglykämiesymptome zu maskieren. Bei betagten, gebrechlichen Patienten Dosisverringerung der blutzuckersenkenden Behandlung erwägen, um den HbA1c-Wert auf 7,5–8,5% (59–69 mmol/ml) zu erhöhen] ­(Abschnitt J.: Endokrines System)
Donezepil10 mg1×1/TagEinnahme fortsetzenPatientin mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit, für welche die Behandlung einen persönlichen Nutzen haben kann. Bei schlechter Verträglichkeit können der Wechsel zu einer anderenMedikamentenklasse oder das Absetzen der Behandlung erwogen werden.Einnahme fortsetzen 
Paroxetin20 mg1×1/TagAbsetzen 
zu erwägen– Zur Verhinderung eines Rezidivs schwererDepressionen sollten Antidepressiva nachgutem initialen Ansprechen 6 Monate langweiter verordnet werden. Dabei sind jedochdie Auswirkungen auf die geriatrischen Behandlungsziele ­(soziale, funktionelle, kognitive Fähigkeiten, Stürze, Komorbiditäten, Ernährung) zu berücksichtigen.
– Bei generalisierten Angststörungen ­indiziert.		Einnahme fortsetzen 
Behandlung von Frau A.Änderung laut FachärztenÄnderung laut STOPP-/START-Liste
MedikamentDosisEinnahmehäufigkeitEntscheidungBegründungEntscheidungBegründung
Bromazepam3 mg1×1/TagAbsetzen 
(ausschlei-chend)Aufgrund des Risikos von Sedation, Verwirrtheit, Gleichgewichtsstörungen und Stürzen.AbsetzenSTOPP-Liste D.5.: Benzodiazepine über einen Zeitraum von über 4 Wochen – [eine Langzeittherapie mit einem Benzodiazepin ist nicht indiziert (Kriterium A.1.); Risiko von Sedation, Verwirrtheit, Gleichgewichtsstörungen, Stürzen und/oder Verkehrsunfällen. Nach 4 Wochen müssen Benzodiazepine stets ausgeschlichen werden, da andernfalls ein Gewöhnungseffekt und Entzugserscheinungen auftreten können] (Abschnitt D: Zentralnervensystem und ­psychotrope Substanzen)
STOPP-Liste K.1.: Benzodiazepine in jedem Fall absetzen – [sedierend, können Sensorium reduzieren, Gleichgewicht stören] (Abschnitt K.: Medikamente, welche die Sturzgefahr erhöhen)
Alendronat70 mg1×1/WocheAbsetzen 
zu erwägenWenn die Behandlung vor 5 oder mehr Jahren begonnen wurde, ist der weitere Nutzen bei einer Fortsetzung stark begrenzt.Einnahme fortsetzen 
Calcium/Vit. D1g/800 IU1×1/TagEinnahme fortsetzenEmpfohlen aufgrund der positiven Aus­wirkungen auf Stürze und Osteoporose. Die Indikation für Kalzium kann bei ­ausreichender Zufuhr über die Nahrung überdacht werden.Einnahme fortsetzen 
* Obgleich dieses Kriterium vor allem den Betablocker betrifft, wird bei vollständiger Lektüre des STOPP-Kriteriums J.3. ersichtlich, dass bei zu stark kontrollierten Blutzucker­werten eine Dosisverringerung der blutzuckersenkenden Behandlung angestrebt werden sollte, um den HbA1c-Wert auf 7,5– 8,5% zu erhöhen. Im vorliegenden Fall hat dies ein Absetzen der Metforminbehandlung ohne Änderung der Betablockereinnahme zur Folge. Letztere ist nach wie vor sowohl aufgrund der ischämischen Herzkrankheit als auch zur Kontrolle der Herzfrequenz aufgrund von Vorhofflimmern indiziert.

Schritt 1: Assessment der medizinischen 
Probleme und geriatrischen Syndrome

Auf Grundlage einer Anamnese, einer klinischen/funktionellen Untersuchung und den wichtigsten Zusatzuntersuchungen kann der Arzt die medizinischen Probleme und geriatrischen Syndrome erfassen. In Tabelle 2 ist die Situation von Frau A. aufgeführt.
Tabelle 2: Anamnese, klinische/funktionelle Untersuchung und Resultate einiger zusätzlicher Untersuchungen von Frau A. (Schritt 1).
Fallbeispiel: Bei der körperlichen Untersuchung befindet sich die Patientin in einem guten Allgemeinzustand (Gewicht 60 kg, stabil, kein Appetitverlust). Ihr arterieller Blutdruck beträgt 125/70 mm Hg im Sitzen (HF = 65/min) und 105/65 mm Hg im Stehen. Ohne Gehstütze ist ihr Gang unsicher. Sie weist leichte, eindrückbare Knöchelödeme ohne feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenfeldern auf. Vor drei Monaten betrug ihr Ergebnis im Mini-Mental-Status-Test 17/30 (vor 3 Jahren 30/30) und der Uhrentest war auffällig (ein Zeiger fehlte, die Ziffern waren falsch angeordnet). Die Laboruntersuchung zeigt keinen gestörten Elektrolythaushalt, einen Kreatininwert von 90 µmol/l (Kreatinin-Clearance gemäss Cockcroft-Gault-Formel: 54 ml/min), einen Glukosewert von 5,4 mmol/l, einen HbA1c-Wert von 6,6% (vor 3 Monaten 7,2%) und unauffällige Blutfettwerte.
Festgestellte medizinische Probleme:
– Orthostatische Hypotonie
– Chronisch-venöse Insuffizienz
– Polypharmazie und potentiell inadäquate Medikation

Geriatrische Hauptsyndrome:
– Geh- und Gleichgewichtsstörungen mit Stürzen – JA
– Kognitive und/oder Stimmungsstörung – JA
– Harninkontinenz – NEIN
– Protein-Energie-Mangelernährung – NEIN

Schritt 2: Feststellung der Patientenpräferenzen

Dieser Schritt ist unerlässlich, um die Behandlungsziele festzulegen [17]. Bei starker Beteiligung eines ­Angehörigen oder wenn sich der Patient diesbezüglich nicht selbst äussern kann, müssen auch die Präferenzen des ersteren mit einbezogen werden. Auf diese Weise kann der Arzt die geeignetsten Therapiealternativen ermitteln. Dies müssen nicht zwangsläufig die wichtigsten sein, sondern sind häufig die am wenigsten schädlichen [17]. So könnte Frau A. beispielsweise bei ­einer Blasenüberaktivität mit oder ohne Harninkontinenz festlegen, dass ihre Priorität in einer Verbesserung der Blasenprobleme besteht. Infolgedessen wäre zur Behandlung der überaktiven Blase trotz des Risikos einer Verschlechterung der kognitiven Störungen die Verschreibung eines Anticholinergikums möglich. Betablocker sind aufgrund des Vorhofflimmerns und der Hypertonie von Frau A. nur beschränkt einsetzbar.

Schritt 3: Festlegung der Behandlungsziele

Dieser Schritt besteht darin, die allgemeinen Behandlungsziele festzulegen, bei welchen der Patient und seine funktionelle Unabhängigkeit (Modell: Patient –funktionelle Ereignisse) und nicht seine Erkrankungen (Modell: Erkrankung – erkrankungsassoziierte Ereignisse) im Mittelpunkt stehen [17]. Die Reduktion der Sterblichkeit ist in dieser Population weder ein erstrebenswertes, noch sinnvolles Ziel. Auch wenn dies von betagten Patienten häufig als Ziel angeführt wird, ist der Wunsch, länger zu leben, stets von einer guten (körperlichen, psychischen, kognitiven und/oder funktionellen) QoL [18, 19] sowie einem weiterhin erfüllten sozialen Leben und einer sozialen Aufgabe abhängig [9]. Die zusammen mit Frau A. festgelegten Ziele sind in Tabelle 3 aufgeführt, wo sie den ermittelten medi­zinischen Problemen gegenüber gestellt werden.
Tabelle 3: Vorhandene Empfehlungen für die Behandlung der bei Frau A. festgestellten medizinischen Probleme und zu erwartender Nutzen in Bezug 
auf die festgelegten Behandlungsziele.
 Behandlung der stabilen ischämischen HerzkrankheitBehandlung des 
VorhofflimmernsBehandlung der ­arteriellen HypertonieBehandlung des 
Diabetes mellitusBehandlung der 
Osteoporose
Spezifische Empfehlungen für betagte und/oder polymorbide PatientenJa [36]Ja [37]Nein [38]Ja [39, 40]Nein [41, 42]
Verbesserung der ­Symptome
(Müdigkeit, Gleich­gewichtsstörungen, Atemnot, …) 		Ja
(mit der Herzer­krankung assoziierte Symptome)		Ja
(Verringerung des Embolierisikos und der Symptome im Zusammenhang mit der schnellen ventrikulären Überleitung, Erhöhung des Hypotonie-, Sturz-, Verwirrtheitsrisikos)		Nein
(eine zu starke Blutdrucksenkung kann im Gegenteil das Hypotonie- und orthostatische Hypotonierisiko und somit die Gefahr von Stürzen und Verwirrtheit erhöhen)		Nein
(eine zu starke Blutzuckersenkung kann im Gegenteil das Hypoglykämierisiko und somit die Gefahr von Stürzen und Verwirrtheit erhöhen)		Nein
Verringerung des ­SturzrisikosNeinNeinNeinNein
(siehe oben)		Nein 
(aber Verringerung potentieller Sturzfolgen)
Aufrechterhaltung des funktionellen StatusJaJaJaNein
(Angesichts des Alters und der Lebenserwartung von Frau A. würde der Nutzen einer strengen Blutzuckerkontrolle zu spät eintreten)		Nein
(nicht direkt, 
siehe oben)

Schritt 4: Einschätzung der Lebenserwartung

Die Einschätzung der Lebenserwartung ist ein wichtiger Schritt, der es dem Arzt ermöglicht, die Therapieziele und therapeutischen Optionen besser festlegen zu können [20]. Zu häufig wird das Alter als alleiniges Entscheidungskriterium betrachtet, obgleich sich der ­Gesundheitszustand zweier Menschen im selben Alter stark unterscheiden kann und von der Prognose und den individuellen Bedürfnissen abhängig ist [21]. Dies führt zur übermässigen («Overuse») oder zur geringen Nutzung («Underuse») von Ressourcen, wie bei einem 70-jährigen Diabetespatienten mit einer Lebenserwartung von <24 Monaten, dessen Blutzucker und Blutfettwerte weiterhin streng kontrolliert werden, während ein 80-jähriger Patient mit guter Prognose kein Kolonkarzinomscreening mehr erhält [20]. Demzufolge ist es hierbei besonders sinnvoll, den Zeitpunkt bis zum Eintritt des Nutzens einer Behandlung zu kennen.
Auf der Website www.eprognosis.org werden entsprechende Prognosetools für alle Situationen zur Verfügung gestellt [22]. Der Grad der funktionellen Unabhängigkeit ist, noch vor dem Alter, den Komorbiditäten, Symptomen und/oder anormalen Laborwerten, der entscheidende Faktor für das Überleben [23]. Die Todeswahrscheinlichkeit von Frau A. beträgt 8% in einem Jahr und 23% in fünf Jahren.

Schritt 5: Literaturrecherche

Obgleich die evidenzbasierte Medizin (EBM) heute allgegenwärtig ist, sind ihr Nutzen und ihre Grenzen, insbesondere im geriatrischen Bereich, noch nicht aus­reichend erforscht [24]. Das Hauptziel der EBM besteht darin, die Behandlung zu optimieren und gleichzeitig die damit verbundene Morbidität/Mortalität durch eine kritische Analyse der vorhandenen Literatur zu verringern. Die Guidelines berücksichtigen bei der ­Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlung deren Auswirkungen auf die Mortalität oder das Auftreten bestimmter Ereignisse, jedoch nur selten die Funk­tionsfähigkeit oder die QoL [9]. Überdies sind die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlungen für betagte Patienten nur in seltenen Fällen und bei Polymorbidität und/oder Polypharmazie überhaupt nicht erwiesen [13, 25].
In Schritt 5 sollte der Arzt nach Möglichkeit die Therapieempfehlungen (wenn vorhanden) für jede Erkrankung in Bezug auf die (in Schritt 3 festgelegten) Behandlungsziele recherchieren [15, 16, 18, 26]. Bei der Literaturrecherche sollte er sich stets folgende fünf Fragen stellen:
1. Sind die Daten auf meinen Patienten anwendbar? (Anwendbarkeit)
2. Welche Kriterien wurden in den Studien beurteilt? (Relevanz)
3. Sind die unerwünschten Wirkungen aufgeführt?
(Verträglichkeit)
4. Wie hoch ist die absolute Risikoreduktion?
(Nutzen)
5. Wie lange dauert es, bis der Nutzen eintritt?
(Dauer)
Die Evidenz für die Therapieziele der einzelnen Gesundheitsprobleme von Frau A. ist in Tabelle 3 aufgeführt.

Schritt 6: Überprüfung der Verschreibungen

Das Ziel dieses Schritts besteht nicht einfach darin, die Medikamentenzahl zu verringern, sondern die Verschreibungen entsprechend der Bedürfnisse des Pa­tienten bestmöglich zu optimieren. Dazu muss die Relevanz jedes Medikaments im Hinblick auf den bezüglich des vereinbarten Therapieziels zu erwartenden Nutzen (palliativ oder kurativ), potentielle Nebenwirkungen sowie die Präferenzen des Patienten, seine Lebenserwartung und natürlich die Literaturdaten beurteilt werden. Dies gilt für alle Medikamente sowie Interventionen, die Frau A. angeboten werden könnten (z.B.: Impfauffrischung [27, 28], adäquate Protein- und Energiezufuhr, regelmässige körperliche Bewegung [29], Umgestaltung/Anpassung der Wohnung, geeignetere Hilfsmittel und/oder psychisch-soziale Unterstützung).
Bei der Überprüfung der Verschreibungen von Frau A. durch Fachärzte für Pharmakotherapie im Alter (FR, POL) konnte die Medikamentenzahl auf vier reduziert werden (Tab. 1). Überdies könnte mit der Einnahme ­eines ACE-Hemmers begonnen werden, um die Mor­bidität der ischämischen Herzkrankheit zu verringern. Dies sollte jedoch mit Vorsicht sowie unter ständiger Blutdruck- und Orthostasekontrolle nach den vorgeschlagenen Änderungen erfolgen. Damit eine derartige Verschreibung von Nutzen ist, sollte man wissen, wie andere Medikamente reduziert bzw. abgesetzt werden können (Verringerung der Diuretikadosis, Vermeidung von Entzündungshemmern, Verringerung oder Absetzung von Nitropräparaten). Bei jeder Nebenwirkung, aufgrund welcher der ACE-Hemmer abgesetzt werden muss (Orthostase, Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie), sollte nach einiger Zeit ein erneuter Einnahmeversuch erfolgen.
Für Nicht-Spezialisten oder Ärzte, die bezüglich der Überprüfung von Verordnungen weniger erfahren sind, wurden entsprechende Verschreibungshilfetools entwickelt [12]. Diese beruhen auf expliziten Kriterien, die sich an den in Metaanalysen, systematischen Reviews, Expertenmeinungen und Konsensuspapieren festgelegten Standards orientieren. Dabei handelt es sich um nicht subjektive, explizite Kriterien, die sich von den impliziten Kriterien, die auf der klinischen Beurteilung des Anwenders basieren, unterscheiden. Die Verschreibungshilfetools sorgen für eine verbesserte Verschreibungspraxis und höhere Therapiesicherheit betagter Patienten. Überdies dienen sie zur Sicherung und Beurteilung der Qualität und Sicherheit der Verschreibungen [30, 31]. Während keines der 14 von Desnoyer et al. analysierten Tools [12] allen Qualitätskriterien entspricht [30], sind die letzten Versionen der STOPP («Screening Tool of Older Person’s Prescriptions»)-/START(«Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment»)- [32] und Beers-Liste (Version 2015) [33] am geeignetsten.
Diese beiden Tools sind einfach und schnell anwendbar, da die Kriterien nach dem Vorbild der STOPP-/START-Liste nach Körpersystemen angeordnet sind. Zudem ist Letztere eines der wenigen Tools, welches die im geriatrischen Bereich am häufigsten verschriebenen Medikamente aufführt und zusätzlich Over- und Under­use berücksichtigt [12]. Underuse wird als PIM häufig vernachlässigt, aus Angst, Polypharmazie zu fördern [34]. Die wichtigsten Medikamenteninteraktionen sowie Interaktionen zwischen Medikamenten und Komor­biditäten werden aufgeführt und jedes Kriterium wird begründet. Die Fähigkeit, PIM aufzuspüren und zu reduzieren, wurde nur für die START-/STOPP-Liste in einer kontrollierten Studie geprüft [12] und auch ihre wirksame Verhinderung unerwünschter Ereignisse ist erwiesen [35]. Diese Daten ergänzen die einer Metaanalyse, in welcher der positive Einfluss der STOPP-/START-Liste auf die Verschreibungsqualität [4, 36], die klinische Praxis in unterschiedlichen Versorgungskontexten [4], die Schulung der Verschreibenden und die Kostenreduktion [37] bestätigt wurde. Die anderen Tools entsprechen nur in geringen Teilbereichen den geriatrischen Qualitätskriterien [12].
Die unabhängige Analyse der Medikamentenliste von Frau A. mithilfe der STOPP-/START-Kriterien durch zwei Allgemeinmediziner (AB, YH) ist in Tabelle 1 aufgeführt. Schlussendlich müsste Frau A. nur noch sieben Medikamente einnehmen (bei drei davon würden die Fachärzte unter bestimmten Bedingungen zum Ab­setzen raten: Alendronat, Paroxetin, Atorvastatin). Laut START-Liste könnte ebenfalls, wie von den Fachärzten empfohlen, mit der Einnahme eines ACE-Hemmers begonnen werden.
Obgleich diese Daten den Nutzen der STOPP-/START-Liste bei der Überprüfung der Verschreibungen bestätigen, wurde sie nur als Verschreibungshilfe entwickelt. Sie sollte lediglich als Ergänzung zum gesunden klinischen Gespür und der Erfahrung des Arztes eingesetzt werden und diese nicht ersetzen [32]. In einigen komplexen Fällen kann hingegen der spätere Beizug eines Facharztes für Pharmakotherapie im Alter für die bestmögliche Optimierung der Behandlung erforderlich sein [32, 36].

Schritt 7: Vermittlung und Besprechung

Der letzte Schritt besteht in der Vermittlung und ­Besprechung des Behandlungsplans sowie der Umstellung der Medikation mit dem Patienten. Wenn Frau A. im Grossen und Ganzen mit den Änderungen einverstanden ist, sind die zwei folgenden Aspekte zu klären: (1) der Zeitplan zur Umsetzung der Änderungen und (2) die Koordination der beteiligten Einrichtungen (ambulanter Bereich, Spital und/oder APH) und Akteure.
Eine gute Planung sollte (selbst im Spitalbereich) unbedingt abrupte Umstellungen vermeiden, um die Auswirkungen der Änderungen bestmöglich beurteilen und eine optimale Compliance des Patienten garantieren zu können. Auch muss die Versorgungskontinuität durch das Gesundheitssystem gewährleistet sein, um die Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung abzusichern. Zu diesem Zweck sind eine effektive Kommunikation sowie eine aktive Zusammenarbeit der verschiedenen Dienstleister und Versorgungspartner unerlässlich. Wenn keine elektronische Datenbank vorhanden ist, auf die alle Beteiligten Zugriff haben, ist es am effektivsten, eine Person als Ansprechpartner zu bestimmen, die das Versorgungsprojekt koordiniert. Dabei kann es sich um den Patienten selbst, seinen ­koordinierenden/behandelnden Arzt (der nicht zwangsläufig derselbe sein muss, welcher den Behandlungsplan aufgestellt hat) oder einen therapeutischen Vertreter handeln. In jedem Fall muss die entsprechende Person über einen detaillierten Plan verfügen, in dem alle Therapieumstellungen aufgeführt und begründet sind. Bezüglich der Verschreibungen kann der klare und genaue Wortlaut der STOPP-/START-Kriterien dazu dienen, die durchgeführten und/oder zukünftigen ­Änderungen zu veranschaulichen [38]. Überdies wurde der Nutzen der Kriterien bezüglich der Beibehaltung der Empfehlungen bis zu sechs Monate nach Spital­austritt nachgewiesen [39]. Auch wenn diese Lösung nicht universell ist, scheint die Übermittlung der Behandlungsziele und des Behandlungsplans in Form von eindeutigen und relevanten Informationen an die Fachärzte und Pflegehelfer eine unabdingbare Voraussetzung zu sein.

Schlussfolgerungen

Die Versorgung eines betagten Patienten mit Polymorbidität und/oder Polypharmazie ist komplex und erfordert nicht nur klinische Erfahrung, sondern auch Verhandlungs- und Kommunikationsgeschick des Arztes. Die hier vorgestellte, in mehrere Schritte unterteilte Vorgehensweise kann Ärzten eine Hilfestellung bei ­ihrem Entscheidungsprozess bieten. Natürlich ist dieser zeitaufwändig und muss während der gesamten therapeutischen Beziehung beibehalten werden, um die Übereinstimmung zwischen den Patientenpräferenzen und dem medizinischen Fachwissen bestmöglich zu optimieren. Die Tools zur Feststellung von PIM stellen eine äusserst nützliche Ergänzung bei der Überprüfung der Behandlungen dar. Dies gilt insbesondere für die STOPP-/START-Kriterien, welche nachweislich dazu beitragen, Polypharmazie zu reduzieren, Verschreibungen zu optimieren und unerwünschte Ereignisse zu vermeiden.

Das Wichtigste für die Praxis

• Für eine optimale Versorgung betagter Patienten mit Polymorbidität und/oder Polypharmazie darf man sich nicht streng an den Richtlinien orientieren, welche für jüngere Populationen mit meist nur einer einzigen Erkrankung erstellt wurden.
– In diesem Beitrag wird ein strukturierter Ansatz vorgestellt (Abb. 1).
• Die Behandlungsziele müssen nach folgenden Gesichtspunkten klar festgelegt werden:
– den Präferenzen des Patienten und seiner Angehörigen;
– der geschätzten Lebenserwartung;
– den Fähigkeiten und dem Grad der funktionellen Unabhängigkeit des Patienten.
• Anhand der Behandlungsziele ist ein Behandlungsplan festzulegen und eine Überprüfung der verschriebenen Medikamente durchzuführen:
– Ein Tool wie die STOPP-/START-Liste (in elektronischer Form unter www.stoppstart.free.fr verfügbar) kann dabei eine grosse Hilfe sein.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Prof. Dr. med.
Pierre Olivier Lang
Service de gériatrie et de réhabilitation gériatrique
Centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV)
Chemin Mont Paisible 16 (MP16/04/414),
CH-1011 Lausanne
Pierre-Olivier.Lang
[at]chuv.ch
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