Fragestellung

Arterielle Hypertonie und Osteoporosefrakturen sind Erkrankungen, die mit steigendem Alter zunehmen. Sie stehen miteinander in Zusammenhang, da bei Hypertonikern mehr Frakturen auftreten. Eine Metaanalyse hat ergeben, dass Thiaziddiuretika aufgrund ihrer positiven Wirkung auf die Kalziumbilanz und möglicherweise aufgrund eines direkten stimulierenden Effekts auf die Osteoblasten Frakturen verringern. Die Wirkung von ACE-Hemmern und Ca-Antagonisten auf das Frakturrisiko ist weniger bekannt. Studien haben gezeigt, dass ACE-Hemmer die Knochendichte erhöhen, indem sie die Osteoklastenaktivität verringern. Bis dato fehlte eine klinische Studie, die das Frakturrisiko der mit einem Thiazid, ACE-Hemmer oder Ca-Anta­go­nisten behandelten Pat. untersucht. In einer Sekundärmetaanalyse wurde nun genau dies getan.

Methode

Die Pat. stammten aus der ALLHAT-Studie (Antihypertensive and Lipide Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). Sie erhielten entweder Chlorthalidon, Lisinopril oder Amlodipin als First-Line-Therapie. Ein Doxazosin-Arm (Alpha-1-Blocker) wurde abgebrochen. Die Patienten waren 55 Jahre alt oder älter mit einem BD_s von wenigstens 140 und einem BD_d von wenigstens 90 mm Hg. Alle wiesen mindestens einen bestätigten kardiovaskulären ­Risikofaktor auf. Sie erhielten doppelt verblindet 12,5–25 mg Chlorthalidon (n = 15 255), 2,5–10 mg Amlodipin oder 10–40 mg Lisinopril. Die Dosierung wurde entsprechend angepasst, um den BD-Zielwert von höchstens 140/90 mm Hg zu erreichen. Die Zahl der Hüft- oder Beckenfrakturen wurde durch die Zentren von Medicaire, Medicaid und der Veteranenbehörde erfasst. Das Follow-up der doppelt verblindeten Phase dauerte durchschnittlich 5 Jahre. Die weitere Nachbeobachtung erfolgte unverblindet.

Resultate

Das Durchschnittsalter der Studienpopulation betrug 70,4 Jahre, 43% waren Frauen, 50% Kaukasier, 31% Afroamerikaner und der Rest gehörte anderen Bevölkerungsgruppen an. Während des 5-jährigen Studienzeitraums traten 338 Frakturen auf. Die Pat. unter Chlorthalidon hatten eine HR für Frakturen von 0,75 und im Vergleich zu denjenigen unter Lisinopril ein um 25% geringeres relatives Risiko. Zwischen der Chlorthalidon- und Amlodipingruppe gab es keine Unterschiede.

Probleme

Es handelt sich um Post-hoc-Daten. Es gab keine Plazebogruppe. Es fehlen sowohl Angaben zum Menstruationsstatus und Testosteronspiegel, welche möglicherweise eine Verzerrung bewirkt haben, als auch zu den Frakturumständen.

Kommentar

Dies ist ein gutes Beispiel für die Komplexität einer derartigen Studie aufgrund zahlreicher möglicher Störfaktoren, die nicht alle berücksichtigt werden konnten. Dennoch ist sie wichtig, da gezeigt wird, dass die drei untersuchten Medikamente dieselben Blutdruckzielwerte erreichen und unter dem Thiazid das Frakturrisiko sinkt. Nichtsdestotrotz kann, z.B. bei jungen Patienten mit geringem Frakturrisiko, wahrscheinlich weiterhin ein ACE-Hemmer als First-Line-Therapie eingesetzt werden. Bei einer alten gebrechlichen Frau mit Osteoporose erscheint es hingegen logischer, ein Thiazid als Behandlung erster Wahl zu verschreiben.

Puttnam R, et al. JAMA Intern Med. 
2017;177:67–76.