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Kristallkrankheiten Teil 1: Gicht
Altes und Neues

Kristallkrankheiten Teil 1: Gicht

Übersichtsartikel AIM
Adrian Forster
Weitere Autoren
Dr. med. Andreas Krebs
Ausgabe
2017/17
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2017.02966
Schweiz Med Forum 2017;17(17):387-390
Affiliations
a Rheumatologie und muskuloskelettale Rehabilitation, Kantonsspital Winterthur
b Praxis für Rheumatologie, Kloten, und Klinik für Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich

Die beiden Autoren haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.

Publiziert am 26.04.2017

Die Gicht gehört neben der Pyrophosphatablagerungserkrankung (auch Chondrokalzinose oder Pseudogicht, s. Teil 21) zu den häufigsten entzündlichen Gelenkerkrankungen. Die charakteristischen artikulären und periartikulären Entzündungsmanifestationen sind durch die Ablagerung von Harnsäurekristallen bedingt.

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Die Gicht befällt fast 4% der Bevölkerung [1]. Voraussetzung für ihre Entstehung ist eine chronische Erhöhung der Serumharnsäure [2, 3]. Die Risikofaktoren und assoziierten Erkrankungen der Gicht sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Tabelle 1: Risikofaktoren und assoziierte Erkrankungen 
der Gicht [4–7].
Männliches Geschlecht
Genetische Faktoren (Familienanamnese)
Diätetische Gewohnheiten (z.B. hohe Fleischzufuhr)
Alkoholabusus (Bier am stärksten, Spirituosen mässig assoziiert)
Adipositas
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
Hyperlipidämie
Hoher Zellturnover: Neoplasien, chronische Hämolyse, Psoriasis
Verminderte renale Harnsäureausscheidung:
– Niereninsuffizienz und diverse Nierenerkrankungen
– Herzinsuffizienz
– Medikamente, u.a. Diuretika, niedrigdosierte Acetylsalicylsäure, Ciclosporin und Tacrolimus [5, 7]
Wenn der Harnsäurespiegel die physiologische Löslichkeitsgrenze überschreitet, fallen intra- und peri­artikulär Uratkristalle aus. Nach einer langen Phase der asymptomatischen Hyperurikämie manifestiert sich die Gicht typischerweise als akute Arthritis infolge einer heftigen entzündlichen Lokalreaktion mit Kristallphagozytose [1].

Klinische Manifestationen

Akuter Gichtanfall

Charakteristisch ist eine perakute Monoarthritis, die nicht selten während der Nacht auftritt. Oft lassen sich Provokationsfaktoren eruieren (Tab. 2) [1, 8]. Die Gicht beginnt meistens an den unteren Extremitäten, am häufigsten am Grosszehengrundgelenk (Podagra), gefolgt vom Knie- und Sprunggelenk. Das betroffene Gelenk ist stark geschwollen, gerötet und extrem schmerzhaft (Abb. 1). Eine Attacke kann von Fieber begleitet sein. Auch Sehnenscheiden, Schleimbeutel und Weichteile sind häufig betroffen. Die Entzündung greift in vielen Fällen auf die Haut über, was ein Erysipel vortäuschen kann. Der Gichtanfall dauert meist nur wenige Tage. Im Verlauf werden die Intervalle zwischen den Attacken kürzer und die Anzahl befallener Gelenke nimmt zu (Oligo- bis Polyarthritis). Im Alter und bei Frauen beginnt die Gicht weniger entzündlich und oft oligo- bis polyartikulär. Häufiger sind dann auch die Gelenke der Hände betroffen.
Tabelle 2: Provokationsfaktoren der Gicht.
Alkoholkonsum
Purinreiche Mahlzeit
Fasten
Diabetische Ketoazidose
Flüssigkeitsverlust (perioperativ, körperliche Anstrengung)
Stresssituationen, z.B. Unfall oder Infektion
Abbildung 1: Podagra (Foto: Dr. U. Meierhofer, Zürich).

Chronische und tophöse Gicht

Die chronische Gicht tritt meistens nach einer Phase rezidivierender akuter Arthritiden auf. Sie ist durch einen polyartikulären Befall mit nur geringen Entzündungsmanifestationen gekennzeichnet und kann zu Gelenkdestruktionen führen (Abb. 2) [9].
Abbildung 2: Chronische destruierende tophöse Gicht.
Tophi sind Harnsäurekristallablagerungen in den Weichteilen und an Knochen. Durch die Haut hindurch erscheinen sie als gelblich-weissliche Knötchen. Sie sind hauptsächlich periartikulär an den Händen (Abb. 2) und in den Schleimbeuteln (z.B. Olecranon) lokalisiert. Gelegentlich entleert sich spontan weissliches breiiges Material.

Diagnose

Labor

Die Diagnose einer Gicht lässt sich durch den Kristallnachweis in der Synovialflüssigkeit oder im Tophusinhalt sichern [10, 11]. Die Harnsäurekristalle werden mit dem Polarisationsmikroskop als stark doppelbrechende feine Nadeln identifiziert (Abb. 3).
Abbildung 3: Harnsäurekristalle unter dem Polarisations­mikroskop (40-fache Vergrösserung).
Die Serumharnsäure ist meistens erhöht (>420 μmol/l). Eine alleinige Hyperurikämie bedeutet aber noch keine Gicht und eine normale Serumharnsäure schliesst eine solche nicht aus! Während der akuten Arthritis sinkt die Serumharnsäure häufig vorübergehend in den Normbereich ab [12, 13].

Radiologie

Auf konventionellen Röntgenaufnahmen zeigen sich Knochen-Tophi als kleine ausgestanzte Läsionen oder periartikuläre Zysten hauptsächlich an den Zehen- und Fingergelenken (Abb. 2). Der umgebende Knochen bleibt gut mineralisiert und der Tophusrand ist sklerosiert. Charakteristisch sind knöcherne «overhanging edges».
Arthrosonographisch gibt es bei der Gicht zwei Befunde von hoher Spezifität: periartikuläre Tophi, die sich echoreich darstellen, und das Doppelkontur-Zeichen durch Harnsäureablagerungen auf dem hyalinen Gelenkknorpel (Abb. 4) [14].
Abbildung 4: Hochausflösendes Ultraschallbild: Grosszehengrundgelenk dorsal längs mit Darstellung von hyperintensen Uratdepots auf dem hyalinen Knorpel.
Die Dual-Energy-Computertompgraphie (DECT) kann Harnsäureablagerungen im Gewebe aufgrund ihres Absorptionsverhaltens sichtbar machen. Auch klinisch nicht fassbare Tophi werden detektiert und das Tophusvolumen lässt sich exakt quantifizieren [15–18].

Therapie des akuten Gichtanfalls

Intraartikulär injizierte Kortikosteroide wirken am schnellsten und stärksten. Alternativ können kurzzeitig systemische Steroide (z.B. Prednison 20–50 mg/d) oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) – cave: Niereninsuffizienz – gegeben werden [19–25]. Colchicin eignet sich wegen seines langsameren Wirkungseintritts und seiner hohen Toxizität nur bedingt. Bei normaler Nierenfunktion wird mit 1 mg, gefolgt von 0,5 mg nach einer Stunde begonnen; nach frühestens 12 Stunden kann die Behandlung mit 2 × 0,5 mg/d fortgesetzt werden [21, 24, 26]. Eine bereits etablierte harnsäuresenkende Therapie soll während einer Gichtattacke nicht unterbrochen werden [24].

Antiinflammatorische Prophylaxe 
weiterer Gichtanfälle

Während der ersten sechs bis zwölf Monate der harnsäuresenkenden Therapie sind erneute Gichtschübe die Regel [27]. Ihnen kann medikamentös vorgebeugt werden. Geeignet sind niedrigdosierte Steroide und/oder NSAR (cave: Niereninsuffizienz) [28, 29]. Bei sehr zuverlässigen Patienten kommt auch Colchicin (2 × 0,5 mg/d) in Frage; bei Niereninsuffizienz ist dessen Dosis zu reduzieren [23, 24, 28, 29].

Massnahmen zur Harnsäuresenkung

Diät

Die Gichtdiät soll nicht nur die Serumharnsäure und die Schubhäufigkeit senken, sondern auch das häufig assoziierte metabolische Syndrom und das erhöhte kardiovaskuläre Risiko angehen. Die traditionelle ­purinarme Diät kann nicht mehr empfohlen werden. Insbesondere erweist sich eine proteinreiche pflanzliche Kost trotz ihres hohen Puringehalts sogar als günstig.
In erster Linie ist das Körpergewicht zu reduzieren durch eine langsame Gewichtsreduktion mittels Kalorienrestriktion und vermehrter körperlicher Aktivität. Fastenkuren sind ungeeignet, weil sie durch eine Ketoazidose Anfälle provozieren.
Fleisch, Innereien und Meeresfrüchte enthalten viele Purine und sollten daher mit Zurückhaltung gegessen werden. Vermehrter Konsum von Milchprodukten senkt hingegen die Gichtinzidenz [30–31].
Eine Trinkmenge von mindestens zwei Litern pro Tag unterstützt die Ausscheidung der Harnsäure. Geeignet sind zuckerlose, nicht alkoholische Getränke [32]. Bier ist strikt zu meiden und auch auf Spirituosen sollte möglichst verzichtet werden. Alkohol erhöht die Harnsäureproduktion und hemmt vor allem die Harnsäureausscheidung; Bier (auch alkoholfreies) enthält zudem viele Purine. Regelmässiges Trinken von wenig Wein ist hingegen akzeptabel. Kaffeekonsum vermindert die Gichtinzidenz [33].

Anpassung der Hypertonietherapie

Die essenzielle arterielle Hypertonie per se und die Anwendung von Diuretika sind assoziiert mit Hyperurikämie und Gicht. Der AT1-Antagonist Losartan hingegen vermag die Serumharnsäure durch einen urikosurischen Effekt zu senken; Voraussetzung ist natürlich eine ausreichende Nierenfunktion [34, 35]. Generell ist zu empfehlen, in der Hypertonietherapie, falls möglich, auf Diuretika zu verzichten und bevorzugt Losartan einzusetzen [22].

Pharmakologische Harnsäuresenkung

Die Behandlungsindikationen sind in Tabelle 3 auf­gelistet. Das Therapieziel ist eine Serumharnsäure <360 µmol/l. Ausnahme sind Patienten mit Tophi (Abb. 2); bei ihnen wird eine Harnsäure <300 µmol/l angezielt [1, 23, 24, 36].
Tabelle 3: Indikationen für die Therapie der Hyperurikämie.
Mehrere Gichtanfälle pro Jahr
Chronische Gicht
Tophi
Gicht bei Niereninsuffizienz
Rezidivierende Nephrolithiasis

Urikostatika

Als Xanthinoxidase-Hemmer stehen Allopurinol und seit Kurzem Febuxostat zur Verfügung. Traditionell wurde für Allopurinol eine Dosierung von 300 mg/d empfohlen, und bei Niereninsuffizienz wurde diese gemäss der eGFR angepasst [37]. Der Serumharnsäurezielwert liess sich damit aber bei weniger als einem Drittel der Patienten erreichen [38]. Heute werden niedrigere Anfangsdosierungen (Tab. 4) vorgeschlagen [39], gefolgt von einem langsamen Auftitrieren in kleinen Schritten (max. 100 mg/d) von 3–4 Wochen bis etwa 900 mg/d. Auch bei Niereninsuffizienz dürfen so 300 mg/d überschritten werden [40]. Neuere Studien zeigen, dass mit dieser Strategie von «start low, go slow» das Risiko für ein Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom minimiert werden kann, auch wenn die Erhaltungsdosierung höher als früher empfohlen ist [39-41]. Zudem kann mit «start low, go slow» auch die Häufigkeit von Schubrezidiven vermindert werden.
Tabelle 4: Vorschlag für die nierenadaptierte Anfangsdosierung von Allopurinol (nach [39]).
Geschätzte GFR (ml/min/1,73m2)Anfangsdosierung
>60100 mg pro Tag
>45alternierend 50 mg und 100 mg
>3050 mg pro Tag
>1550 mg jeden zweiten Tag
>550 mg zweimal pro Woche
<550 mg pro Woche
Kommt es zu einem Exanthem oder Fieber, muss Allopurinol umgehend gestoppt werden (Patientenedukation). Es empfiehlt sich dann ein Wechsel auf Febuxostat.
Febuxostat wird mit 1 × 40 mg/d begonnen. Falls nötig, wird schrittweise auf 120 mg/d gesteigert. Bei Nieren­insuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich. Mögliche Nebenwirkungen sind Diarrhoe, Kopfschmerzen und Leberfunktionsstörungen [27].
Grosse Vorsicht ist bei Anwendung von Azathioprin zusammen mit Allopurinol oder Febuxostat geboten; die Dosierungen letzterer sind dann stark zu reduzieren.

Urikosurika

Probenecid ist das einzige in der Schweiz verfügbare Urikosurikum. Für eine genügende Wirkung sollte die eGFR über 50 liegen. Ausgehend von 2 × 250 mg/d wird nach Massgabe des Harnsäurespiegels langsam auf max. 2 × 1500 mg/d gesteigert. Eine Nephrolithiasis ist natürlich eine Kontraindikation [22–24]. Leicht urikos­urisch wirken auch der AT1-Antagonist Losartan, der Lipidsenker Fenofibrat und Vitamin C (über 500 mg/d) [35, 42, 43].
Eine Übersicht über die Prinzipien der medikamen­tösen Harnsäuresenkung gibt Tabelle 5.
Tabelle 5: Prinzipien der Harnsäuresenkung.
Allopurinol und Febuxostat sind die Harnsäuresenker erster Wahl.
Therapieziel ist eine Serumharnsäure <360 µmol/l und bei Tophi <300 µmol/l.
Die Initialdosis von Allopurinol sollte nicht über 100 mg/d liegen (weniger bei Nieren­insuffizienz), gefolgt von einer langsamen Aufwärtstitration bis zur erforderlichen Erhaltungsdosis, welche 300 mg/d überschreiten darf (auch bei Niereninsuffizienz).
Febuxostat wird mit 40 mg/d begonnen und kann bis 120 mg/d gesteigert werden; bei Nierenfunktionseinschränkungen sind keine Dosisanpassungen erforderlich.
Für eine gute Adhärenz ist eine gründliche Patientenedukation unabdingbar [44].
Bei ungenügender Wirkung von ausdosiertem Allopurinol oder Febuxostat darf Probenecid hinzugegeben werden.

Management der Komorbiditäten

Bei Gicht ist die kardiovaskuläre Sterblichkeit erhöht [45], vor allem aufgrund der häufigen Komorbiditäten (Tab. 1). Diese sind deswegen gezielt anzugehen [46].

Das Wichtigste für die Praxis

• Eine Gicht ist bei jeder akuten Arthritis zu erwägen, nicht nur bei einem Grosszehenbefall.
• Während eines Gichtschubs ist die Serumharnsäure oft normal.
• Die Diagnose lässt sich durch den Nachweis von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat sichern.
• Die akute Arthritis urica wird am besten durch intraartikuläre Steroide gelindert.
• Eine Hyperurikämie ohne klinische Gichtmanifestationen ist generell keine Indikation für eine harnsäuresenkende Behandlung.
• Therapieziel ist eine Serumharnsäure von <360 µmol/l.
• Während der ersten Monate einer harnsäuresenkenden Therapie sind Schubrezidive häufig; sie sprechen nicht gegen die Wirksamkeit der Behandlung.
• Zur Rezidivprophylaxe können niedrig dosierte Steroide, NSAR oder Colchicin (2 × 0,5 mg/d) eingesetzt werden.
• Für Allopurinol und Febuxostat gilt «start low, go slow». Dies reduziert das Risiko für Schubrezidive und bei Allopurinol auch für ein Hypersensitivitätssyndrom.
• Allopurinol wird mit höchstens 100 mg/d begonnen (weniger bei Niereninsuffizienz!), gefolgt von einer langsamen Aufwärtstitration, welche 300 mg/d überschreiten darf.
• Febuxostat wird mit 40 mg/d begonnen und kann bis 120 mg/d gesteigert werden. Eine Nierenfunktionseinschränkung erfordert keine Dosisan­passung.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
1 «Kristallkrankheiten Teil 2: Kalziumpyrophosphat-Ablagerungserkrankung» finden Sie in dieser SMF-Ausgabe auf S. 391.
Dr. med. Adrian Forster
Chefarzt Rheumatologie und muskuloskelettale Rehabilitation
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
CH-8401  Winterthur
adrian.forster[at]ksw.ch
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