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Empfehlungen für Ärztinnen und Ärzte
«Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei Lungenerkrankungen»

Betrachtet man die volkswirtschaftliche Bedeutung von Arbeitsausfällen, so kommt der Ärzteschaft eine entscheidende Rolle in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von Patientinnen und Patienten zu. Gutachten enthalten oft schwierige Fragestellungen und setzen die Kenntnis versicherungsrechtlich und -medizinisch korrekter Termini voraus. Die in der Schweiz gültigen Kriterien zur Beurteilung der Ateminvalidität beruhen weitgehend auf dem Schema von Scherrer aus dem Jahre 1975 und den Empfehlungen der «American Thoracic Society».

Einleitung

Im Jahre 2014 betrugen die jährlichen Absenzen der arbeitstätigen Bevölkerung der Schweiz 248 Millionen Stunden (entsprechend durchschnittlich 62 Stunden pro Arbeitsstelle). Davon entfielen ¾ auf krankheits- und unfallbedingte Absenzen – dieser Ausfall entspricht der Arbeitskapazität von etwa 86 000 Vollzeitbeschäftigten. Ungefähr 28% der krankheitsbedingten Absenzen betrafen pneumologische Erkrankungen, 50% davon entfallen auf die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

Wie andere Gesundheitsstörungen können auch Atemwegs- oder Lungenerkrankungen dazu führen, dass die Fähigkeit, eine Erwerbstätigkeit auszuüben, teilweise oder vollständig, vorübergehend (z.B. Pneumonie) oder dauernd (z.B. berufsbedingtes Asthma) eingeschränkt oder verunmöglicht wird (Tab. 1). Das Verfassen eines Gutachtens ist arbeitsintensiv. Für die Beurteilung bei länger dauernder Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sollte der beurteilende Arzt möglichst unabhängig sein.

Tabelle 1:Beispiele von chronischen Lungenerkrankungen, die zur Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führen können.
Obstruktive Lungenerkrankungen
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Asthma bronchiale
Bronchiektasen
Restriktive Lungenerkrankungen
Diffuse interstitielle Lungenerkrankungen (z.B. ­Lungenfibrose)
Erkrankungen der Pleura
Erkrankungen des Thoraxskeletts
Postoperativer Zustand nach Lungenoperation
(z.B. Pneumonektomie)
Schlaf-assoziierte Atmungsstörungen
Schlafapnoe
Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
Pulmonal-vaskuläre Erkrankungen
Tumorleiden
Umgebungs-assoziierte Erkrankungen
(«occupational diseases»)
Exogen allergische Alveolitis
(Synonym «Hypersensitivitäts-Pneumonitis»)
Pneumokoniosen (Silikose, Asbest-assoziierte Erkrankungen)
Berufsbedingtes Asthma
Reaktives Atemwegs-Dysfunktions-Syndrom (RADS)
Malignome, z.B. Asbest-assoziierte Erkrankungen

Bei den im Folgenden aufgelisteten Definitionen handelt es sich um juristische und nicht medizinische Definitionen. Sie sind im Bundesgesetz über den «Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts» (ATSG, [1]) hinterlegt.

Arbeitsunfähigkeit

«Arbeitsunfähigkeit ist die durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, die im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich geforderte Arbeit zu leisten.» (ATSG, 2. Kapitel, Art. 6, [1]). Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist Sache der Ärztinnen und Ärzte, sie wird in Prozenten geschätzt. Bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist nur die Einschränkung in Bezug auf die bisher ausgeübte Tätigkeit rechtlich relevant, nicht aber die medizinisch-theoretische Einschränkung der körperlichen Funktion (siehe unten). Die Gesundheitsstörung muss ein gewisses Mass an Krankheitswert erreichen, das heisst sie muss eine Behandlung und/oder eine teilweise oder volle Arbeitsaussetzung zur Folge haben. Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sollen krankheits-, unfall- oder ­invaliditätsfremde Faktoren wie fehlende Sprachkenntnisse, die Wirtschaftslage, die Situation auf dem Arbeitsmarkt, Alter, Bildungsstand, Motivation, Anstellungsverhältnis, Suchtverhalten, Arbeitsweg und anderes ausser Acht belassen werden. Die Arbeitsunfähigkeit ist in der Regel zeitlich limitiert. Die Schätzung der Arbeitsunfähigkeit (in %) beinhaltet zwei Komponenten, die separat zu betrachten sind (Abb. 1):

Abbildung 1: Praktisches Vorgehen bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (AUF) [12]. Beispiel: Eine Einschränkung der Belastbarkeit um 50% (z.B. Tragen der Last um 50% vermindert) und eine zeitliche Einschränkung um 50% (z.B. nur noch halbtags) ergeben eine AUF von 75%.

– Leistungskomponente (Belastbarkeit oder sogenanntes «Rendement»);

– Zeitkomponente (Präsenzzeit am Arbeitsplatz).

Zumutbarkeit

Bei langer Dauer einer Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf wird auch die zumutbare Tätigkeit im bisherigen oder einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Zumutbar ist eine Tätigkeit dann, wenn sie dem Leiden angepasst ist (eine Art «Rest­arbeitsfähigkeit»). Für die Beurteilung der Zumutbarkeit soll der untersuchende Arzt angeben, welche Tätigkeiten der Patient aufgrund seiner Lungenkrankheit realistischerweise noch ausüben kann und was ihm objektiv noch zuzumuten ist. Diese wird nicht in Prozenten angegeben, sondern beinhaltet die Erstellung eines Leistungsprofils (was kann der Versicherte noch?) und eines Behindertenprofils (was kann der Versicherte nicht mehr?) sowie die Angabe einer medizinisch begründeten zeitlichen Einschränkung. Über die Grundsätze der ärztlichen Beurteilung der Zumutbarkeit und Arbeitsfähigkeit verweisen wir auf die Artikel von Oliveri et al [2, 3].

Erwerbsunfähigkeit

Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Deren ­Beurteilung ist nicht Sache der Ärztinnen und Ärzte, sondern des Versicherers und wird administrativ auf der Basis der vom Arzt beurteilten Zumutbarkeit festgelegt.

Invalidität

Invalidität («disability») bedeutet die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Je nach Schwere der pulmonalen Erkrankung ergibt sich für den Patienten unter Berücksichtigung seiner Diagnose und der beruflichen Anforderungen eine Einschränkung seiner Erwerbsfähigkeit und damit eine Erwerbseinbusse. Sie wird im Bereich der Sozialversicherungen normalerweise von der zuständigen Administration und nicht vom beurteilenden Arzt festgelegt, stützt aber wesentlich auf die ärztliche Beurteilung der Zumutbarkeit ab.

Integritätsentschädigung

Die Integritätsentschädigung kommt bei Berufskrankheiten oder Unfallfolgen zur Anwendung (nur im Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG]), wenn der Schaden «erheblich, voraussichtlich dauerhaft und nicht mehr behandelbar» ist (eine Art «Schmerzensgeld»). Die Integritätsentschädigung, welche durch die administrative Behörde festgelegt wird, bemisst sich nach der ärztlich bestimmten medizinisch-theore­tischen Ateminvalidität (mtA) und versteht sich als Wiedergutmachung für verminderte Lebensqualität aufgrund von Unfallfolgen oder Folgen einer Berufskrankheit (BK). Ausgehend von der mtA bemisst sich der Integritätsschaden nach einer vorgegebenen Tabelle und seine Berechnung in Franken erfolgt prozentual zum maximal versicherten Jahresverdienst und ist somit für alle Versicherten für einen vergleichbaren Schaden prozentual gleich.

Eignung, bedingte Eignung und Nichteignung

Bei pneumologischen Gutachten kommen diese Begriffe zum Tragen, wenn die Weiterarbeit im bisherigen Beruf angesichts der vorliegenden Lungenerkrankung eine ernsthafte gesundheitliche Gefahr für den betroffenen Patienten darstellt. Als Beispiel für pneumologische Erkrankungen seien hier das Asthma bronchiale, eine Silikose oder Berylliose genannt. Betroffene können zum Beispiel für Kontakte zu bestimmten Stoffen oder für bestimmte Tätigkeiten als bedingt geeignet, das heisst unter Einhalten bestimmter Vorsichtsmassnahmen oder als ungeeignet erklärt werden. Eine Nichteignungsversfügung darf erst erlassen werden, wenn sämtliche präventive Massnahmen ausgeschöpft wurden. Nach schweizerischem Recht hat die Schweizerische Unfallversicherung (SUVA) als einziger Versicherer die Kompetenz, die Eignung festzulegen. Das Erlassen einer Nichteignungsverfügung hat für die betroffene Person weitreichende Konsequenzen, da die entsprechende Tätigkeit nie mehr ausgeübt werden darf und muss daher eine klare Indikation haben.

Rente

Zur Bestimmung der Rentenhöhe dient das sogenannte Differenzverfahren, das heisst es wird die Differenz zwischen dem Einkommen bestimmt, welches der Patient ohne seine Lungenerkrankung im mittleren Alter und bei ausgeglichenem Arbeitsmarkt erzielen könnte. Dieses Einkommen wir mit demjenigen verglichen, welches angesichts der Erkrankung und den noch verbleibenden und zumutbaren Möglichkeiten tatsächlich erzielt werden kann. Die Einkommensdifferenz, ausgedrückt in Prozenten (Invaliditätsgrad) des vor der Erkrankung verdienten Lohnes, ergibt die auszurichtende Rente. Die auf diese Weise erfolgende Bestimmung stellt keine ärztliche Aufgabe dar.

Das ärztliche Gutachten

Das ärztliche Gutachten soll in Bezug auf die strittigen Punkte eingehen, auf umfassenden Untersuchungen beruhen, die vom Patienten beklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der Akten erstellt werden, zu divergierenden Vorberichten sachlich Stellung nehmen und medizinische Zusammenhänge und Argumente einleuchtend und nachvollziehbar darstellen, damit sie einer kritischen Überprüfung standhalten. Die Einteilung eines pneumologischen Gutachtens umfasst eine Einleitung, Beschreibung der Aktenlage, die Anamnese gemäss Patient, eine internistische Untersuchung, Resultate allfälliger Zusatzuntersuchungen, Diagnose(n), Beurteilung inklusive Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit und medizinische Massnahmen und letztlich die Beantwortung allfälliger Zusatzfragen (Tab. 2). Die Gutachterin oder der Gutachter sollte sich nicht über persönliche Wertungen der Person und des Umfelds des Exploranden äussern. Spekulationen über invalidisierende Gründe oder Faktoren ausserhalb des rein medizinischen Bereiches ­sowie Aussagen über politische/gesellschaftliche Rahmenbedingungen und Aussagen zu versicherungstechnischen und juristischen Fragen wie Rentenberechtigung oder Rentenhöhe sind zu vermeiden. Als Gutachter sollten neutrale Personen, das heisst weder die Hausärztin / der Hausarzt noch die Versicherungsärztin / der Versicherungsarzt fungieren.

Tabelle 2:Aufbau eines Gutachtens (nach [13]).
Einleitung
Grund der Abklärung
Grundlagen: IV-Dossier, UVG-Dossier, Anamnese und klinische Untersuchung,
Lungenfunktionsprüfung sowie Spiroergometrie
Akten
Detaillierte Auflistung der vorhandenen Dokumente einzeln oder in ihrer Gesamtheit nennen, wenn sie definiert sind (z.B. «die zur Verfügung stehenden Akten»), chrono­logische Reihenfolge
Anamnese
Jetziges Leiden inkl. subjektive Beeinträchtigung
Sozial- und Familienanamnese
Medizinische Anamnese inkl. Medikamente
Zukunftsvorstellung und Selbsteinschätzung des Exploranden
Arbeitsanamnese
 Beruflicher Werdegang
 aktueller Tagesablauf
Internistische Untersuchung
Resultate allfälliger Zusatzuntersuchungen
Z.B. Labor, Lungenfunktionsprüfung, Spiroergometrie, Röntgen, Computertomographie
Diagnose(n)
Mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
Beurteilung/Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (Kernstück!)
Beeinträchtigung (quantitativ und qualitativ) aufgrund der festgestellten Störungen
Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit
(Zumutbarkeit? Verminderte Leistung und deren Ausmass)
Beginn der Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf?
Zumutbare andere Tätigkeiten
(Art der Verweistätigkeit, zeitliches Ausmass in ­Prozent, verminderte Leistung?)
Stellungnahme zu allfälligen divergierenden Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen
durch andere Ärzte/Institutionen
Medizinische Massnahmen
Sind berufliche Massnahmen angezeigt? Wenn ja, aus welchen Gründen?

Pneumologische Beurteilung der ­Arbeitsunfähigkeit

Grundsätzlich soll die Arbeitsunfähigkeit (AUF) prozentual angegeben werden und erläutert werden, in welchem zeitlichen Rahmen die Arbeit aus medizinischer Sicht möglich ist, das heisst beispielsweise 50%ige Arbeitsunfähigkeit, halbtags (4 Stunden) bei voller Belastung oder ganztags (8 Stunden) mit 50% Leistung. Hierbei sollte eine allfällige Anstellung in Teilzeitarbeit mit berücksichtigt werden. Wichtig sind zudem Angaben der Vorbehalte, zum Beispiel kein Heben von Lasten über 15 kg, genügend Pausen für Inhalationen, Abwesenheiten infolge von Exazerbationen. Sollte dies im Einzelfall nicht möglich sein, kann die Ärztin / der Arzt das «Rendement» und die zeitliche Einschränkung am Arbeitsplatz beschreiben und auf eine Quantifizierung mittels Prozentangaben verzichten.

Messinstrumente

Lungenfunktion

Das Ein-Sekunden-Volumen (FEV1), generell gemessen nach Inhalation eines rasch wirksamen Betamimetikums, ist die spirometrische Richtgrösse zur groben Einschätzung der medizinisch-theoretischen Arbeitsunfähigkeit infolge Ventilationsbehinderung bei ob­struktiven Lungenerkrankungen. Bei restriktiven Ventilationsstörungen wird die totale Lungenkapazität (TLC) herangezogen. Des Weiteren können die Reversibilität nach Inhalation von Betamimetika und die Hyperreagibilität erfasst und Informationen über den Gasaustausch gewonnen werden (Bestimmung der Diffusionskapazität [DLCO]).

Arterielle Blutgasanalyse (aBGA)

Diese kann in Ruhe oder unter Belastung abgenommen werden. Eine arterielle Hypoxämie und/oder Hyperkapnie bei Belastung zeigen, dass die körperliche Leistungsfähigkeit aufgrund einer pulmonalen Gasaustauschstörung zusätzlich vermindert ist.

Spiroergometrie

Sie erlaubt die Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) und gibt Auskunft über die maximale Leistungsfähigkeit. Sie erlaubt jedoch keine Aussage über die Dauer einer zu verrichtenden Leistung, weshalb in seltenen Situationen bei unauffälliger Lungenfunktionsprüfung und Spiroergometrie ein Endurance-Test erforderlich ist. Die Spiroergometrie erlaubt einen Rückschluss auf den Grund der Limitierung (kardial, pulmonal, kardio-zirkulatorisch, andere [Dekonditionierung, Kooperationswille/-fähigkeit]). Für diverse Berufe sind erforderliche Aufnahmekapazitäten bekannt (Tab. 3). Die erforderliche O2-Aufnahme (VO2) darf für eine Berufstätigkeit 40% der vom Exploranden geleisteten VO2max nicht übersteigen, damit sie ganztägig ausgeführt werden kann. Eine Spiroergometrie ist in jedem Fall bei unauffälliger Lungenfunktionsprüfung indiziert, wenn der Explorand / die Explorandin über Atembeschwerden klagt.

Tabelle 3: Geschätzte O2-Aufnahme in ml/kg/min bei ­verschiedenen Aktivitäten [14, 15].
ArbeitVO2(ml/kg/min)
Sitzende Tätigkeit 4,25
Lockeres Stehen 8,75
Gehen (normal)10,5
Gehen (rasch)14
Leichte bis mittelschwere Belastung
PKW-Fahren 4,25
LKW-Fahren 5,3
Rasenmähen 8,75
Kranführerarbeit 8,75
LKW-Fahren mit Be- und Entladen10,5
Mittelschwere Belastung im Stehen
Ruhige Montagearbeit 8,75
Hausreinigung 9,45
Montage leichter bis mittelschwerer Teile12,25
Mauerarbeit, Tapezieren, Malerarbeit14,0
Mittelschwere Belastung im Gehen
Servieren (inkl. Tablett und Geschirr)14,7
Radwechsel, Montage an Tankstelle15,7
Schwere Arbeit (armbetont)
Heben und Tragen von Lasten 
10 bis 20 kg16
20 bis 30 kg21
30 bis 40 kg26
40 bis 50 kg30
Arbeiten mit schweren Geräten
Presslufthammer21
Schaufel, Pickel, Tunnelbau28
Möbel zügeln (Schränke, Tische)28
Gleisbauarbeiten24,5
Bäume fällen, Holz hacken (Handsäge)19,3
Sportliche Tätigkeiten
Golf spielen 7–10
Tennis spielen12–15
Marathon laufen / Handball spielen25–30
Gemäss «American Thoracic Society» (ATS) [4] besteht bei einem VO2max >25 ml/min/kg (7,1 MET) uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in praktisch allen Berufen. Falls die VO2max zwischen 15–25 ml/min/kg liegt und 40% hiervon die durchschnittliche metabolische Anforderung seiner beruflichen Tätigkeit nicht überschreitet, besteht eine volle Arbeitsfähigkeit nur noch in leichten bis mittelschweren Berufen. Eine Ausnahme wäre ein Beruf, welcher häufige und verlängerte Perioden (>5 Minuten dauernd) von Anstrengungen über 40% der VO2maxerfordert. Beträgt die VO2max ≤15 ml/min/kg (4,3 MET) wäre der Explorand für die meisten Berufstätigkeiten arbeitsunfähig, weil die An-/Rückreise zum Arbeitsplatz zu unangenehm wäre. MET = «energy demand in liters of oxygen consumption per minute/basal oxygen consumption» (3,5 ml/kg/min) oder MET × 3,5 ml/kg/min = VO2 (ml/min/kg).

Peak-flow-Messungen

Das Führen eines Peak-flow-Protokolls über mehrere Wochen kann hilfreich sein, zum Beispiel bei Verdacht auf berufsbedingtes Asthma mit Beurteilung der Peak-flow-Variabilität zwischen Arbeitstagen mit Allergen-Exposition sowie der arbeitsfreien Zeit (z.B. Wochenende, Ferien). Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass Peak-flow-Messungen stark von der Kooperation abhängig sind.

Arbeitsplatzevaluation durch einen ­Arbeitsmediziner

Gegebenenfalls werden durch die Arbeitsmedizinerin  / den Arbeitsmediziner serielle Lungenfunktionen vor Ort durchgeführt.

Vorgehen für die Bemessung der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität («impairment») und Zumutbarkeit

Die medizinisch-theoretischen Ateminvalidität bezeichnet eine messbare Einbusse der Lungenfunktion oder des Gasaustausches ungeachtet des vom Patienten ausgeübten Berufes. Verschiedene Gesellschaften haben funktionellen Einschränkungen klassifiziert, so beispielsweise die «American Thoracic Society» (ATS) [4] (Tab. 4), die «American Medical Association» (AMA) [5] oder die «Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery» (SEPAR) [6]. Allerdings gibt es keine Studien, welche die Validität dieser Kriterien untersucht haben. In der Schweiz erfolgt die Beurteilung der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität üblicherweise nach dem Schema von Scherrer anhand der spirome­trischen Grössen FEV1, FVC (forcierte Vitalkapazität), (TLC) sowie der DLCO oder der arteriellen Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung (Gasaustausch) [7]. Die medizinisch-theoretische Ateminvalidität hat in einem stabilem Zustand und unter adäquater Therapie zu erfolgen und lässt sich folgendermassen abschätzen: Die Ergänzung des gemessenen FEV1 in % des Sollwertes auf 100% dient als Richtzahl. In Abhängigkeit davon, ob eine zusätzliche Gasaustauschstörung (verminderte DLCO oder Absinken des Sauerstoffpartialdruckes [PaO2] unter Belastung) vorliegt, wird der Wert auf- oder abgerundet. Werden zum Beispiel 60% des Sollwertes des FEV1 erreicht und besteht gleichzeitig eine Verminderung der DLCO oder ein Absinken des PaO2 unter Sollbelastung im Arbeitsversuch, wäre der Richtwert von 40% auf 50% aufzurunden. Die medizinisch-theoretischen Ateminvalidität müsste somit mit 50% veranschlagt werden, je nachdem ob sich zur Arbeitshypoxämie noch eine Steigerung des arteriellen CO2-Partialdruckes (PaCO2) hinzugesellt. Bei normalem Gasaustausch wären die 40% dagegen zu belassen oder sogar auf 33,3% abzurunden. Die Einteilung ist keineswegs absolut, daher gelten folgende Stufen: bis >20–25%, 33,3%, 50%, 66,6%, 75–80%, 100% (Tab. 5).

Tabelle 4: Empfehlung zur Beurteilung der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität basierend auf der Lungenfunktionstestung (reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © 2017 American Thoracic Society. American Thoracic Society, 1986. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis. 1986;(133):1205–9. The American Review of Respiratory Disease is an official journal of the American Thoracic Society.).
Funktioneller ParameterNormalLeicht eingeschränkt («mildly impaired»)Mässig eingeschränkt («moderate impaired»)Schwer eingeschränkt («severe impaired»)
FVC≥80% Soll
und
60–79% Soll oder51–59% Soll oder<50% Soll oder
FEV1≥80% Soll
und
60–79% Soll oder41–59% Soll oder≤40% Soll oder
FEV1/FVC≥75% Soll
und
60–74%
oder
41–59%
oder
≤40% Soll oder
DLCO≥80% Soll60–79% Soll41–59% Soll≤40% Soll
FVC = forcierte Vitalkapazität, FEV1= Ein-Sekunden-Volumen, DLCO = Diffusionskapazität.

Aufgrund einer teilweisen Abhängigkeit zwischen des FEV1, der Diffusionskapazität und der Sauerstoffaufnahme – und damit auch der Leistungsfähigkeit – ist in vielen Fällen die Lungenfunktionsprüfung zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ausreichend. Dies gilt insbesondere für Fälle mit praktisch normaler Lungenfunktion oder aber bei starker Einschränkung (FEV1 <35% Soll). In Zwischenstadien sowie bei subjektiven Klagen der Explorandin / des Exploranden ist eine Spiroergometrie von Nutzen, vor allem wenn es darum geht, andere, zum Beispiel kardiale Erkrankungen vom bestehenden Lungenleiden abzugrenzen, da die Spiroergometrie die Schwere und Ursache einer Limitierung besser erlaubt [8]. Es gibt allerdings keine «Outcome»-orientierten Studien, wie die gemessene maximale Sauerstoffaufnahmekapazität in eine medizinisch-theo­retische Ateminvalidität umzusetzen ist.

Beim Gesunden ist die maximale Leistungsfähigkeit durch die Herzfrequenz und den kardialen Output limitiert, nicht jedoch durch die Ventilation. Bei maximaler Belastung erreicht die Minutenventilation nur ungefähr 70% der maximalen willentlichen Ventilation («maximal voluntary ventilation» [MVV]), das heisst es sind beim Gesunden genügende Atemreserven vorhanden. Kriterien für die Festlegung einer re­spiratorischen Limitation unter Belastung sind:

1. Abbruch der Belastung aufgrund von Atemnot ohne andere Ursache (z.B. Thoraxschmerzen);

2. Geringe Atemreserven [Atemreserven = MVV berechnet – gemessene maximale Minutenventilation (VEmax)];

3. Abfall des O2-Partialdrucks (pO2);

4. Fehlen von Hinweisen für psychogen induzierte Dyspnoe, das heisst nicht physiologisch erklärbare Hyperventilation bei submaximaler Belastung und/oder Nichterreichen der anaeroben Schwelle.

Das gemessene VO2max lässt auf die noch zumutbare Leistungsfähigkeit schliessen. Für verschiedene Berufe existieren Angaben, welche körperlichen Anforderungen notwendig sind (Tab. 3). Die erforderliche Sauerstoffaufnahme VO2 darf für eine gegebene Berufstätigkeit 40% des maximal vom Patienten erreichten Wertes (VO2max) nicht übersteigen. Andernfalls ist es ihm nicht mehr möglich, seine Arbeit ganztägig auszuüben. Gemäss ATS besteht bei einem VO2max >25 ml/kg/min eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in praktisch allen Berufen, also keine medizinisch-theoretischen Ateminvalidität. Liegt die VO2max zwischen 15–25 ml/kg/min, ist eine volle Arbeitsfähigkeit nur in körperlich leichten bis mittelschweren Berufen, entsprechend einer medizinisch-theoretischen Ateminvalidität von 33,3–50% möglich. Bei einer VO2max <15 ml/kg/min besteht eine Arbeitsunfähigkeit in praktisch allen Berufen, entsprechend einer medizinisch-theoretischen Ateminvalidität von 66,6–100%. Liegen eine Belastungshypoxämie und Hyperkapnie vor, ist die entsprechende Belastungsstufe nicht mehr zumutbar. Je nach Erkrankung ist im Verlauf eine Re­evaluierung notwendig, da sich eine Erkrankung infolge Ansprechens auf eine Therapie verbessern (z.B. Asthma) oder aufgrund ihres natürlichen Verlaufes (z.B. Lungenfibrose) verschlechtern kann.

Restriktive Lungenerkrankungen

Hierzu zählen vor allem die Lungenfibrosen, welche typischerweise progredient verlaufen. Pneumokoniosen wie zum Beispiel die Silikose sind weniger häufig, da diese aufgrund der heutigen Vorsorgeprogramme der SUVA früher erkannt werden. Dies ist auf die verbesserten arbeitshygienischen Bedingungen während der letzten Jahre (Nassbearbeitung von quarzhaltigem Gestein, Absaugvorrichtungen, persönliche Schutzausrüstung) zurückzuführen. Spezifische Empfehlungen zur Beurteilung der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität bei restriktiven Lungenerkrankungen existieren nicht, sodass zu deren Bemessung der Vorschlag von Scherrer als Methode der Wahl anzusehen ist (Tab. 5).

Obstruktive Lungenerkrankungen

Asthma bronchiale ist eine häufige, chronische Atemwegserkrankung und betrifft je nach Land und Alter 1–18% der Bevölkerung [9]. Gemäss Literatur geht man davon aus, dass 15–20% aller Asthmafälle durch eine berufsbedingte Exposition zustande kommen [10]. Unter den Begriff «berufsbedingtes Asthma bronchiale» («work-related asthma») fällt das Asthma, welches sich am Arbeitsplatz verschlechtert («work-aggravated») und das Asthma, welches am Arbeitsplatz auftritt («occupational asthma»). Patienten mit Asthma bronchiale unterscheiden sich von Patienten mit anderen Lungenerkrankungen, da (1.) die Erkrankung durch eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist und das klinische Bild von Zeit zu Zeit variiert, (2.) die Atemwegsobstruktion mit entsprechender Therapie partiell oder komplett reversibel ist, (3.) eine Hyperreagibilität gegenüber Reizstoffen wie Staub, Gasen oder Rauch vorliegt und (4.) die umgebungs- oder berufsbedingte Exposition gegenüber spezifischen Allergenen sensibilisierend wirken, eine Atemwegsentzündung induzieren und bei wiederholter Exposition chronisch und irreversibel werden kann. Auch wenn keine Sensibilisierung nachgewiesen wird, kann durch die irritative Wirkung eine Berufskrankheit oder Verschlechterung des Asthma bronchiale (allenfalls ungünstige Beeinflussung) hervorgerufen werden.

    Damit beim Asthmapatienten eine zuverlässige Aussage bezüglich der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität gemacht werden kann, muss eine möglichst stabile Asthmasituation vorliegen. Dies erfordert nicht selten einen längeren Beobachtungszeitraum, teilweise bis zu zwei Jahren. Gemäss Vorschlag der ATS erfolgt eine Stufeneinteilung basierend auf der Vergabe von Punkten betreffend FEV1 nach Inhalation, Reversibilität und Medikationsbedarf (Tab. 6) [11]. Die Stufen sind ungefähr den genannten, in der Schweiz gebräuchlichen Prozentsätzen zugeordnet (Tab. 7). Je instabiler das Asthma ist, desto weniger kann die medizinisch-theoretische Ateminvalidität mittels spirometrischer Grössen alleine beziffert werden. Es müssen vielmehr auch das Ausmass der Reaktivität, die Anfallshäufigkeit und vor allem die Art und Dosis der optimal benötigten Behandlung zur Erzielung eines möglichst stabilen Zustandes mitberücksichtigt werden (z.B. Spezifizierung wie «Wegen 4–6 Exazerbationen pro Jahr sind jeweils 4–7-tägige Episoden mit voller Arbeitsunfähigkeit möglich» oder «Pausen für regelmässige Inhalationen während der Arbeitszeit sind erforderlich»).

Tabelle 6: Schema zur Beurteilung der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität bei Asthma (reprinted with permission
of the American Thoracic Society. Copyright © 2017 American Thoracic Society. American Thoracic Society MSotALA, 1993. Guidelines for the Evaluation of Impairment/Disability in Patients with Asthma. Am Rev Respir Dis. 1993;147:1056–61. The American Review of Respiratory Disease is an official journal of the American Thoracic Society.).
PunkteFEV1
Postdilatation (% Soll)*
Reversibilität FEV1(%)*PC20* (mg/ml)Medikamente
 LLN<10>8Keine
170 – LLN10 bis 198–0,5Bronchodilatator bei Bedarf
(nicht täglich)
260–6919 bis 290,5–0,125Bronchodilatator und/oder niedrig-dosiert1 inhalative Kortikosteroide täglich
350–59>30<0,125Bronchodilatator bei Bedarf und hoch-dosiert2 inhalative Steroide oder 1–3 × jährlich systemische Kortikosteroide
4<50  Bronchodilatator bei Bedarf und hoch-dosiert2 inhalative Steroide und täglich systemische Kortikosteroide
LLN = «lower limit of normal». FEV1 = forciertes Ein-Sekunden-Volumen. PC20 = Provokationskonzentration, welche im unspezifischen Provokationstest einen 20%igen FEV1-Abfall bedingt (z.B. Metacholintest). * Falls FEV1 > «lower limit of normal» liegt, sollte die PC20 bestimmt und für die Einteilung benutzt werden. Falls FEV1 <70% Soll beträgt, sollte die Reversibilität und falls FEV1 zwischen 70% Soll und LLN liegt, kann die Reversibilität oder PC20 für die Einteilung gewählt werden. 1 <800 μg Beclomethason oder Äquivalent. 2 >1000 μg Beclomethason oder Äquivalent. Minimale Punktezahl 0, maximale Punktezahl 11.
Tabelle 7: Medizinisch-theoretische Ateminvalidität (mtA) bei Asthma gemäss Scherrer (reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright © 2017 American Thoracic Society. American Thoracic Society MSotALA, 1993. Guidelines for the Evaluation of Impairment/Disability in Patients with Asthma. Am Rev Respir Dis. 1993;147:1056–61. The American Review of Respiratory Disease is an official journal of the American Thoracic Society.).
ATS-Stufe IIIIIIIVV
Punkte 1–34–67–910–11*
mtA in %0–20%21–25%–33,3%–50%–66,6%≥75%
* Asthma nicht kontrolliert trotz maximaler Behandlung, d.h. FEV1 <50% trotz täglichen Gebrauchs von ≥20 mg Prednison.

COPD:Grundsätzlich ergibt sich die medizinisch-theoretische Ateminvalidität aus der Differenz FEV1 100% Soll minus gemessenes FEV1 in % Soll (Tab. 5). Je nach zusätzlicher Einschränkung der DLCO oder einem Sättigungs- oder pO2-Abfall unter Belastung wird die medizinisch-theoretischen Atem­invalidität aufgerundet. Es ergeben sich sieben Schweregrade nach Scherrer [7]. Neben der Verlaufsbeobachtung (teilreversible, «asthmatische» Komponente und eventuell Exazerbationsfrequenz) sind die üblichen spirometrischen und blutgasanalytischen Untersuchungen zur Berechnung der medizin-theoretischen Ateminvali­dität anzuwenden. Kommt eine relevante broncho­spastische Komponente dazu, so ist unter Umständen nach dem ATS-Schema für Asthma (Tab. 6 und 7) zu verfahren. Der Einfluss gehäufter Exazerbationen auf die medizinisch-theoretische Atem­invalidität ist schwierig einzuschätzen, ist aber bei der Zumutbarkeit von Bedeutung. Auf diesen Aspekt sowie sich hieraus ergebende Probleme (Arbeits­absenzen) soll hingewiesen werden (siehe oben).

Rechtsherzinsuffizienz aufgrund pulmonaler Erkrankung (Cor pulmonale)

Ein klinisch manifestes Cor pulmonale, das heisst Zeichen der Rechtsherzüberlastung mit Pleuraergüssen und Ödemen ist mit einer schweren Funktionseinbus­se gleichzusetzen, woraus sich eine medizin-theoretische Ateminvalidität von 66,6–100% ergibt.

Fallbeispiele

Fall 1: COPD

62-jähriger Schlosser, bekannte COPD GOLD 3, Risikolasse C, Nikotin sistiert, inhalative Therapie mit einem LABA/LAMA-Präparat (langwirksamer Beta-2-Agonist / langwirksames Anticholinergikum). Motorradunfall mit schwerem Polytrauma vor 2 Jahren (Schädel-Hirn-Trauma, Thoraxtrauma bei Rippenserienfrakturen mit pleuralen Verschwielungen, Critical-illness-Poly­neuropathie). Arterielle Hypertonie. Dyslipidämie. PAVK Stadium 1. Adipositas Grad 2.

Lungenfunktionsprüfung: FEV1 Postdilatation 42% Soll, FVC 115% Soll, TLC 121% Soll, DLCO 46% Soll.

Spiroergometrie inklusive arterielle Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung: Leistung 37% Soll (74 W), VO2max 18 ml/kg/min (59% Soll), VEmax 52 l/min (MVV 50 l/min). Maximale Herzfrequenz 65% der Ziel-Herzfrequenz. PaO2 Ruhe 8,2 kPa, paO2 max.Belastung 7 kPa, paCO2 Ruhe 5,6 kPa, paCO2 max.Belastung 6,5 kPa. Abbruch wegen Dyspnoe.

Beurteilung

Gemäss Scherrer [7]: mtA 58% (100% – FEV1), aufgrund belastungsabhängiger Desaturation Aufrunden auf mtA von 66,6–100%. Dies wird in der Spiroergometrie bestätigt mit eingeschränkter Leistungsfähigkeit infolge atemmechanischer Limitation (Ausschöpfen der Atemreserven, signifikante Desaturation mit CO2-Retention). Basierend auf der Tatsache, dass die erforderliche Sauerstoffaufnahme für eine gegebene Berufstätigkeit 40% des maximal vom Patienten erreichten Wertes (VO2max) nicht übersteigen darf (entsprechend einer VO2 von 7,2 ml/min/kg) bestünde bei diesem Patienten eine medizinisch-theoretische Ateminvalidität von 66,6–100% in seinem angestammten Beruf als Schlosser. Aufgrund der berechneten VO2 von 7,2 ml/min/kg käme jedoch eine rein sitzende oder gesamt wenig belastende Tätigkeit in Frage (Zumutbarkeit). Es treten keine gehäuften Exazerbationen auf (GOLD Risiko C). Die Beurteilung könnte lauten: «Möglich sind ganztätige leichte Arbeiten, das heisst zum Beispiel Planungs-/Kontroll- und Büroarbeiten. Zusätzlich möglich sind gelegentliches Gehen, Treppensteigen in selbst gewähltem Tempo, Tragen von Lasten bis 5 kg, zum Beispiel im Rahmen von Kon­trollbegehungen. ­Tätigkeiten, die regelmässiges Gehen, Treppensteigen, Lastenheben >5 kg erfordern, sind nicht zumutbar. Gehäufte Absenzen von der Arbeit sind nicht zu erwarten.»

Fall 2: Asthma bronchiale

45-jähriger Gipser, Raucher von 20 Zigaretten pro Tag mit im Erwachsenenalter neu aufgetretenem Asthma bronchiale. Lungenfunktionsprüfung 2013: FEV1 55% Soll, nach Bronchodilatation 83% Soll. In der Metacholin-Bronchoprovokationstestung liegt die PC20 bei 0,4 mg/ml. Ein Peak-Flow-Protokoll wurde über 4 Wochen zuverlässig geführt und zeigt Schwankungen >15% zwischen Frei- und Arbeitstagen. Unter hoch­dosierter Therapie mit Inhalativa (LABA + inhalatives Kortikosteroid [ICS]) und nach Rauchstopp liegt das FEV1 2015, nach 3 Wochen Ferien, bei 81% Soll. Nach Wiederaufnahme der Arbeit fällt das FEV1 wieder auf 58% Soll Postdilatation ab trotz fortgesetzter Therapie. Der Patient leidet unter Dyspnoe bei der Arbeit, im Gehtest kommt es zu einer Sauerstoff-Desaturation um 5%.

Beurteilung

Gemäss ATS ergibt sich aus der Lungenfunktion mit ­einer FEV1 von 83% Soll Postdilatation (0 Punkte), der bronchialen Hyperreagibilität (PC20 0,4 mg/ml) (2 Punkte) und der Therapie (3 Punkte) (s. Tab. 6 und 7) eine Punktezahl von 5, somit eine mtA von 33%. Da es unter Belastung zu einer relevanten Desaturation kommt, wird die mtA auf 50% aufgerundet. Bei einem strengen handwerklichen Beruf bringt eine Spiroergometrie bei schwerer lungenfunktioneller Einschränkung keinen zusätzlichen Nutzen. Da trotz adäquater Therapie und guter Kooperation des Patienten die Erkrankung wahrscheinlich durch die ausgeführte Arbeit verschlimmert wird und dieser bei der Arbeit unter Dyspnoe leidet, sollte die Eignung für diesen Beruf durch den zuständigen Unfallversicherer überprüft werden. Eine Nichteignungsverfügung würde erlassen werden, wenn alle präventiven Massnahmen, d.h. in diesem Fall das Tragen einer Maske, ohne Erfolg aus­geschöpft worden wären. Eine Umschulung müsste ­erwogen werden.

Fall 3: Lungenfibrose

63-jährige Sachbearbeiterin mit idiopathischer Lungenfibrose vom Typ UIP («usual interstitial pneumonia»). Unter antifibrotischer Therapie mit Ofev® (Nintendanib), hierunter trotz symptomatischer Therapie anhaltend Diarrhoe. Lactose-Intoleranz. Adipositas Grad 1.

Lungenfunktionsprüfung 2013: FEV1 105% Soll, FVC 108% Soll, TLC 90% Soll, DLCO 61%; zum Zeitpunkt der IV-Abklärung 2015: FEV1 108% Soll, FVC 111% Soll, TLC 102% Soll, DLCO 43% Soll.

Spiroergometrie inklusive arterieller Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung: Leistung 87% Soll (104 W), VO2max 16,5 ml/min/kg (102% Soll), VEmax 59 l/min (MVV 84 l/min). Maximale Herzfrequenz 96% der Ziel-
Herzfrequenz. PaO2Ruhe 9,9 kPa, paO2 max.Belastung 7,7 kPa, paCO2 Ruhe 5,2 kPa, paCO2 max.Belastung 5,3 kPa. ­Abbruch wegen Dyspnoe.

Beurteilung

Gemäss Tabelle 5 nach Scherrer [7]: Würde die Beurteilung der mtA nur auf der Lungenfunktion basieren, ergäbe sich eine mtA von 0–20% mit Aufrundung auf 21–25% infolge der eingeschränkten Diffusionskapazität. Bei einer VO2 max von 16,5 ml/min/kg (102% Soll) beträgt die mtA 33,3–50%, aufgrund des gestörten Gasaustausches (signifikanter paO2-Abfall / Desaturation) Aufrundung der mtA auf 66,6%. Die erforderliche Sauerstoffaufnahme für eine sitzende Bürotätigkeit beträgt gemäss Schema (Tab. 3) 4,25 ml/min/kg und liegt somit unter den 40% des maximal von der Patientin erreichten Wertes (40% der VO2max entsprechen 6,6 ml/min/kg). Es liegt somit zum Zeitpunkt der Evaluation keine Einschränkung durch eine medizinisch-theoretische Ateminvalidität vor. Müsste die Patientin jedoch zur Erledigung ihrer Arbeit mehrmals täglich körperliche Anstrengungen (z.B. Hochsteigen von mehreren Stockwerken ohne Lift) verrichten, so müsste dies in die Beurteilung mit einfliessen. Ebenfalls kann die Arbeitsleistung aufgrund des Durchfalls eingeschränkt sein (Zumutbarkeit). Es muss zudem beachtet werden, dass die Erkrankung fortschreitet aufgrund der Abnahme der Diffusionskapazität von 61% auf 43% Soll während dem Beobachtungszeitraum von 2 Jahren. Damit sind Verlaufsbeurteilungen erforderlich.

Fall 4: normale Lungenfunktion

50-jähriger Kellner mit Tracheo-Bronchomegalie, über mehrere Jahre zunehmende Anstrengungsdyspnoe. Das FEV1beträgt 112% des Sollwertes, die DLCO 102% Soll, die medizinisch-theo­retische Ateminvalidität damit 0%. Eine Invalidität wird primär verneint. Nach einer Einsprache erfolgt eine Neubeurteilung. In der Spiroergometrie beträgt die VO2max 17,8 ml/min/kg. Der Pa­tient gibt bei VO2 max Dyspnoe von 9/10 (sehr starke Dyspnoe) an.

Beurteilung

Als Kellner benötigt der Explorand eine Sauerstoffaufnahme von 14,5 ml/min/kg. Die Dauerbelastung sollte 40% des individuellen Maximums nicht überschreiten (40% von 17,8 ml/min/kg ergibt 7,0 ml/min/kg). Damit besteht für den angestammten Beruf eine Arbeitsunfähigkeit von 100%. Eine Umschulung sollte erwogen werden.

Das Wichtigste für die Praxis

• Atemwegs- und Lungenerkrankungen können die Fähigkeit, eine Erwerbstätigkeit auszuüben, teilweise oder vollständig, vorübergehend oder dauernd einschränken.

• Ärztliche Aufgaben sind Festlegung der Arbeitsunfähigkeit (vorübergehend), der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität (anhaltend) und Unterstützung bei der Beurteilung der Zumutbarkeit. Behördliche Aufgaben sind Festlegung der Erwerbsunfähigkeit und Invalidität / Integritätsschädigung / Berentung. Faktoren ohne medizinischen Inhalt oder Bezug auf konkrete Umstände der beruflichen Tätigkeit dürfen nicht in die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einfliessen.

• Der Beurteilung der medizinisch-theoretischen Ateminvalidität liegen Einbussen der Lungenfunktion und des Gasaustausches, unabhängig vom ausgeübten Beruf, zugrunde. Hierzu gibt es Empfehlungen, denen objektive Messparameter zugrunde liegen.

• Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt prozentual in Bezug auf den Grad der Anstellung (Teilzeitanstellung berücksichtigen) und sollte den zeitlichen Rahmen sowie gewisse Vorbehalte umfassen.

• Von behördlichen Stellen kann zusätzlich eine Stellungnahme der Zumutbarkeit hinsichtlich der aktuellen Tätigkeit des Patienten nachgefragt werden.

• Die ärztliche Beurteilung der Zumutbarkeit ist anspruchsvoll, für die Administrativbehörde jedoch wichtig, da sich daraus ableitet, welche Aufgaben von einem Patienten auf Grund seines Leidens realistischer Weise noch ausgeübt werden können.

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

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Korrespondenz:
Prof. Dr. med.
Robert Thurnheer
Chefarzt Ambulante
Medizinische Diagnostik
Spitalcampus 1
CH-8596 Münsterlingen
robert.thurnheer[at]stgag.ch

 1 https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20002163/index.html
 2 Oliveri M, Kopp HG, Stutz K, Klipstein A, Zollikhofer J. Grundsätze der ärztlichen Beurteilung der Zumutbarkeit und Arbeitsfähigkeit. Teil 1. Swiss Medical Forum. 2006;(6):420–31.
 3 Oliveri M, Kopp HG, Stutz K, Klipstein A, Zollikhofer J. Grundsätze der ärztlichen Beurteilung der Zumutbarkeit und Arbeitsfähigkeit. Teil 2. Swiss Medical Forum. 2006;(6):448–54.
 4 American Thoracic Society. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis. 1986;(133):1205–9.
 5 American Medical Association. The pulmonary system. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. In: Rondinelli RD ed American Medical Association. 2008;77–99.
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 7 Scherrer M. Heimbehandlung der chronischen Ateminsuffizienz: Kriterien der Invalidität. Schweiz Med Wochenschr. 1975;105:919–23.
 8 Rassouli F, Thurnheer R. Spiroergometirie – Indikation, Durchführung und Interpretation. Swiss Medical Forum. 2015;15:315–21.
 9 From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016.
10 Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the population-­attributable fraction. BMC Pulm Med. 2009;9:7.
11 American Thoracic Society MSotALA. Guidelines for the Evaluation of Impairment/Disability in Patients with Asthma. Am Rev Respir Dis. 1993;147:1056–61.
12 Swiss Insurance Medicine. Arbeitsunfähigkeit. Leitlinie zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach Unfällen und bei Krankheit 2007.
13 Stöhr S, Rüegger M. Wie schreibe ich ein pneumologisches Gutachten? Workshop SGP/SGRAM 2009.
14 Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR Jr, Montoye HJ, Sallis JF, Paffenbarger RS Jr. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc. 1993 Jan;25(1):71–80.
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