Dans leur article de revue paru dans le numéro actuel du Forum Médical Suisse, Diezi et al. [1] résument très bien les indications d’un traitement chirurgical en cas d’empyème pleural (métapneumonique) selon la perspective du chirurgien thoracique et abordent naturellement aussi les techniques chirurgicales correspondantes.

Le choix du terme générique «empyème pleural» est en réalité malheureux, car c’est un terme historique et il induit souvent en erreur pour la planification du ­traitement, surtout aux stades avancés. Celui qui pense que «empyème» signifie dans la plupart des cas «pus dans une cavité corporelle préformée», et que le principe évident «ubi pus, ibi evacua» doit donc être appliqué, se trompe. Lors de la transition du stade exsudatif (en cas d’épanchement dit compliqué) au stade fibrino-purulent, des formations de pus sont effectivement possibles et les anciens principes énoncés plus haut sont naturellement valables. Il en est autrement au stade fibrino-purulent avancé, moment auquel un liquide pleural clair peut souvent être ponctionné et des couches de fibrine épaisses tapissent déjà le poumon; de très belles images représentatives ont d’ailleurs été intégrées dans l’article de revue. En particulier pour le stade avancé, qui s’accompagne de solides couennes épaisses de plusieurs centimètres emprisonnant complètement le poumon, le terme «empyème» compris en son sens originel est tout simplement faux.

L’empyème pleural est l’une des rares affections pour laquelle l’indication fondamentale d’un traitement chirurgical est principalement posée en fonction du stade et du traumatisme opératoire auquel il convient de s’attendre pour l’intervention à venir. Bien entendu, il convient d’autre part de toujours confronter cette ­indication de traitement chirurgical à l’évolution spontanée sous traitement conservateur. Le principal objectif du traitement, à savoir l’obtention d’une expansion la plus complète possible du poumon, reste incontesté. Atteindre cet objectif seulement par le biais du drainage n’est souvent possible qu’aux stades précoces. Dans l’article en question, il est argumenté, à juste titre, qu’un traitement chirurgical retardé peut conduire à une restriction chronique, et donc à une opération plus invasive par la suite.

Comme les auteurs l’ont décrit de façon détaillée, les patients atteints d’empyème pleural sont des patients très malades et souvent âgés, avec des défenses immunitaires affaiblies. Dans le cadre de l’évaluation clinique, la question suivante se pose dès lors dans la plupart des cas: La diminution de l’état général est-elle induite uniquement par l’empyème pleural, qui doit donc être traité de façon conséquente le plus rapidement possible? Ou bien la maladie consomptive sous-jacente a-t-elle favorisé l’apparition d’un empyème pleural qui peut cependant très bien être contrôlé, par ex. sous traitement antibiotique?

Tandis que chez les patients jeunes avec maladie récente et épanchement pleural important, dans le cas classique d’un empyème métapneumonique, il ne faut pas hé­siter à réaliser au plus vite un lavage pleural thoracoscopique éventuellement avec décortication précoce, l’indication doit en revanche être posée plus prudemment chez les patients âgés et en cas de pneumonie d’évolution traînante. La prudence est de mise avant tout parce que la procédure thoracoscopique mini-invasive a des chances de succès très réduites dans les cas avec formation de couenne pleurale et qu’une décortication à ciel ouvert par thoracotomie est donc souvent nécessaire. L’article souligne cet aspect à juste titre. L’expérience montre néanmoins aussi que les épanchements résiduels notables persistants visibles aux examens d’imagerie – presque toujours consécutifs à des tentatives de drainage infructueuses – devraient être tolérés à ces stades avancés, car ils peuvent se résorber étonnamment bien et souvent totalement après plusieurs mois. Il existe étonnamment peu de littérature à ce sujet; la plupart du temps, il est question de la prise en charge invasive de l’épanchement pleural, que soit chirurgicalement ou au moyen d’une fibrinolyse intrapleurale, et bien souvent, les comparaisons avec des traitements purement médicamenteux aux stades tardifs font défaut [2]. La situation clinique des patients est le seul prérequis pour la poursuite d’une telle approche conservatrice avec antibiothérapie pendant minium 6 semaines: Les réserves respiratoires doivent permettre des efforts au quotidien et la maladie infectieuse traitée ne doit plus être «consomptive»; la fatigue et la perte d’appétit sont les symptômes dominants de cette consomption.

En cas d’empyème pleural, bien poser l’indication d’un traitement chirurgical est chose délicate, et les médecins traitants de toutes les disciplines devraient toujours impliquer un chirurgien thoracique expérimenté dès le départ; celui-ci prendra des décisions de façon très différenciée sur la base du stade de la maladie, de l’âge, des facteurs de risque du patient, et avant tout de l’état clinique («gravité de la maladie»). Au stade avancé, il prendra en considération un traitement conservateur qui peut aussi très bien être une alternative fructueuse à long terme chez les patients à risque avec un état ­général tolérable.