Septischer Schock nach Spiel mit dem Hund
Cave canem

Septischer Schock nach Spiel mit dem Hund

Fallberichte
Ausgabe
2018/36
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2018.03284
Swiss Med Forum. 2018;18(36):737-740

Affiliations
Kantonsspital Baselland, Standort Liestal
a Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin; b Medizinische Universitätsklinik

Publiziert am 05.09.2018

Ein 71-jähriger Pa­tient wird vom Hausarzt bei Status febrilis und generalisierten Petechien zur weiteren Abklärung zugewiesen.

Fallbericht

Anamnese

Auf der Notfallstation stellte sich ein 71-jähriger Pa­tient vor, der vom Hausarzt bei Status febrilis und generalisierten Petechien zur weiteren Abklärung zugewiesen wurde. Der Patient berichtete, dass er seit fünf Tagen intermittierend an Schüttelfrost mit Fieber bis maximal 40,2 °C leide, mit zunehmendem trockenem Husten und insgesamt zweimaligem Erbrechen. Er sei am Morgen des Vorstellungstages mit petechialen Hautveränderungen erwacht, weshalb er seinen Hausarzt aufgesucht habe, der ihn ins Spital eingewiesen habe. Die erweiterte Anamnese war bis auf einen Nikotinabusus von 50 Pack-years und einen gelegentlichen Alkoholkonsum unauffällig.

Status und Befunde

Bei Eintritt präsentierte sich der Patient in unauffälligem Ernährungs- und schlechtem Allgemeinzustand. Er war allseits orientiert, hypotherm (34,7 °C), tachy­pnoeisch mit einer Atemfrequenz von 26/min ohne Hinweise auf eine Hypoxie unter Raumluft (Sättigung von 92%), hypoton (Blutdruck 95/57 mm Hg) und tachy-arrhythmisch (Herzfrequenz 116/min). Das Hautkolorit war blass, die Peripherie warm, das Integument wies eine diffuse Purpura am Stamm und den Extremitäten mit zusätzlich beinbetonter Livedo racemosa und subkonjunktivalen Einblutungen auf (Abb. 1–3).
Abbildung 1: Diffuse Purpura und Livedo racemosa im Bereich der unteren Extremitäten (Die Publikation erfolgt mit dem Einverständnis des Patienten).
Abbildung 2: Livedo racemosa der unteren Extremität (Die Publikation erfolgt mit dem Einverständnis des Patienten).
Abbildung 3: Subkonjunktivale Einblutungen (Die Publikation erfolgt mit dem Einverständnis des Patienten).
Laborchemisch zeigte sich eine normwertige Leukozytenzahl von 6,2 × 109/l (Norm: 3,6–10,5 × 109/l) mit jedoch toxischen Veränderungen (Linksverschiebung von 23,9%, basophile Schlieren und Vakuolen). Zudem lag eine schwere Thrombozytopenie (Thrombozyten von 7 × 109/l, Norm: 150–370 × 109/l) vor.
Im Chemogramm Nachweis eines Kreatininwerts von 301 umol/l (Norm: 59–104 umol/l, daraus resultierend errechnete GFR von 17,1 ml/min) sowie einer vorwiegend direkten Hyperbilirubinämie. Das C-reaktive Protein belief sich auf 490 mg/l (Norm: <5 mg/l). Der Pa­tient wies zudem einen spontanen INR-Wert von 1,12 bei einem Quick von 81% auf. Die partielle Thromboplastinzeit war mit 40,3 s (Norm: 27,0–35,0 s) verlängert bei einem Fibrinogen von 5,1 g/l (Norm: 1,5–4,0 g/l) und einem D-Dimer-Wert von 2,4 μg/ml (Norm: <0,5 μg/ml). Die arterielle Blutgasanalyse zeigte eine nicht kompensierte metabolische Azidose mit einem pH-Wert von 7,29, einem pCO2 von 3,3 kPa, einem negativen Base ­Excess von –13,1 mmol/l und einem erhöhten Laktatspiegel von 9,9 mmol/l (Norm: 0,5–1,6 mmol/l).
Die weiteren laborchemischen (Urinstatus) wie auch radiologischen Untersuchungen (Röntgenthorax p.a. und lateral sowie native Thorax-Abdomen-Computertomographie) waren ohne wegweisenden Befund.
Das EKG ergab ein tachykardes Vorhofflimmern, was neu zu den Voruntersuchungen des Hausarztes war, ohne Anhaltspunkte für eine frische kardiale Ischämie.

Diagnostik, Therapie und Verlauf

Bereits auf der Notfallstation wurde bei Verdacht auf eine Sepsis nach Abnahme von Blut- und Urinkulturen eine empirische Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam intravenös eingeleitet und der Patient auf die Intensivpflegestation verlegt.
Dort zeigte sich ein fulminant instabiler Patient im Multiorganversagen mit respiratorischer Erschöpfung (Atemfrequenz von 40/min), Kreislaufinstabilität (Blutdruck 50/33 mm Hg) und progredienter, nicht kom­pensierbarer metabolischer Azidose. Der Patient wurde orotracheal intubiert, maschinell beatmet (ASV-Modus, PEEP 6 mbar, Psupp 12 mbar, FiO2 initial 0,9) und der Kreislauf mittels Volumen- und Vasoaktivaapplikation stabilisiert. Die antibiotische Therapie wurde um Clindamycin (bessere Wirkung bei hohem Bakterien­inokulum und Hemmung der Toxinsynthese) intravenös ergänzt und es wurde, im Rahmen des septischen Schocks, eine intravenöse Steroidtherapie eingeleitet [1]. Darunter konnte der Patient stabilisiert werden.
Bei disseminierter intravasaler Gerinnungstörung (DIC) mit einem Score gemäss der «International Society on Thrombosis and Haemostasis» (ISTH) [2] von 4 Punkten (Tab. 1) wurden eine prophylaktische intravenöse Heparinisierung [3] eingeleitet und mehrfach Thrombozytenkonzentrate substituiert.
Tabelle 1: ISTH Score («International Society on Thrombosis and Haemostasis»): Ein Score <5 Punkten deutet auf eine mögliche, sich entwickelnde disseminierte intravasale Gerinnung.
 ResultatPunkte
Thrombozytenzahl>100 000/μl0
50 000–100 000/μl1
<50 000/μl2
D-DimereNormal0
Leicht erhöht1
Stark erhöht2
Fibrinogenspiegel>1 g/l0
<1 g/l1
Quick-Wert70–100%0
50–70%1
<50%2
Bei oligurischem Nierenversagen und schwerer metabolischer Azidose erfolgte zudem eine Hämodialyse.
Nach einmaliger Amiodarongabe konvertierte das initiale Vorhofflimmern in einen Sinusrhythmus, sodass es aetiologisch als Infekt-getriggert interpretiert wurde.
In den Blutkulturen liessen sich wenige Stunden nach Abnahme gramnegative Stäbchen nachweisen, die ebenfalls im ersten Blutausstrich zu sehen waren. Die weitere Diagnostik mittels Matrix-unterstützter Laser-Desorptions-/Ionisationstechnik (MALDI) [4] ergab die rasche Identifikation von Capnocytophaga canimorsus, einem für die normale Mundflora von Hund und Katze typischen Bakterium. Bei der nachträglichen Ana­mnese mit der Ehefrau konnte eruiert werden, dass der Patient etwa eine Woche vor Spitaleintritt einen Hundebiss ­erlitten hatte. Ein Wundinfekt war nicht vorhanden, die Eintrittspforte liess sich bei den ausgedehnten Petechien nicht darstellen.
Gemäss dem Antibiogramm konnte im Verlauf die Therapie resistenzgerecht auf Ceftriaxon i.v. umgestellt werden.
Unter den eingeleiteten Massnahmen kam es zu einer Zustandsstabilisierung und kontinuierlichen klinischen und laborchemischen Besserung. Die Hämodialyse wurde nach sieben Tagen sistiert und die Vasoaktiva konnten progredient ausgeschlichen werden. Nach insgesamt neun Tagen wurde der Patient erfolgreich extubiert und am zehnten Hospitalisationstag auf die Normalstation verlegt.

Diskussion

Die Differentialdiagnose einer Purpura ist breit. Hierbei muss zwischen einer palpablen und nicht palpa­blen Form unterschieden werden [5, 6] (Tab. 2). Bei einem septischen Zustandsbild ist die am wichtigsten zu erkennende Form sicherlich die entzündlich vaskuläre Purpura mit Waterhouse-Friderichsen-Syndrom [7].Capnocytophaga-Spezies verursachen selten, jedoch schwere Infektionen. Die Inzidenz unter der Bevölkerung ist niedrig. Eine diesbezügliche Registerüber­wachung wird weder in der Schweiz noch in den USA durchgeführt. Niederländische Daten lassen ca. 0,67 Fälle/Million/Jahr vermuten. Hierbei sind mehr immunsupprimierte Patienten als Immunkompetente betroffen, wobei die Mortalität in beiden Pa­tientenkategorien als hoch zu werten ist [8].
Tabelle 2: Differentialdiagnosen der Purpura.
 ThrombozytenPTaPTTFibrinogenPalpabilität
ThrombozytopenieErniedrigtNormalNormalNormal
ITPErniedrigtNormalNormalNormal
TTP (Moschkowitz-Syndrom)ErniedrigtNormalNormal
Akute DICErniedrigtVerlängertVerlängertErniedrigt
Emboli 
(Cholesterin/Fett/septisch)–/+ (septisch)
Kutane Vaskulitis+
VasckulopathieNormalNormalNormalNormal oder erhöht (akuter inflammatori-scher Prozess)
Abkürzungen: PT = Prothrombinzeit, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit, ITP = idiopathische/immunbedingte thrombozytopenische 
Purpura, TTP = Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, DIC = disseminierte intravasale Gerinnung
Capnocytophaga gehören zur Gattung der Flavobacteriaceae. Sie sind langsam wachsende, stäbchenförmige, fusiforme, fakultativ anaerobe, gramnegative Bakterien. Unter der Capnocytophaga-Gattung finden sich neun Spezies, die in zwei Gruppen eingeteilt werden können: humane orale respektive zoonotische orale Mikroflora. Erstere finden sich bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen (z.B. Leukämien, Lymphome, multiples Myelom). Das Auftreten der Sepsis korreliert mit der Entwicklung einer therapieassoziierten Neutropenie, wobei orale Ulzerationen (Mukositis, Gingivahyperplasie, Ösophagitis, Parodontitis) mögliche Eintrittspforten darstellen, da die Spezies in den supragingivalen Plaques sowie den subgingivalen Sulci zu finden sind. Bei den zoonotischen Spezies werden mehr als 90% der Septikämien durch Capnocytophaga canimorsus verursacht, hierbei reichen bereits kleine Traumata als Eintrittspforte. Selbst der Kontakt mit Hundespeichel (z.B. Lecken einer Schürfwunde) kann schwerwiegende Infektionen verursachen [9–11].
Capnocytophaga canimorsus ist der häufigste Erreger einer Capnocytophaga-Infektion bei Menschen. Diesbezügliche Risikofaktoren sind ein Hundebiss respektive eine Schürfverletzung, meistens in Kombination mit einer, wie oben erwähnten, Immunsuppression (z.B. Asplenie [auch funktionell], Leberzirrhose, Alkohol­abusus und Diabetes mellitus). Männer sind häufiger betroffen als Frauen (M/F-Ratio: 2,8–3,6 : 1), mit einer Altersverteilung zwischen 50–70 Jahren. Davon haben die meisten einen oder mehr Risikofaktoren. Ungefähr die Hälfte der Patienten (43–56%) weist einen Hundebiss beziehungsweise eine kleine, durch Hunde verursachte Hautverletzung auf [12].
Die Pathogenese der Capnocytophaga-Spezies und deren Fähigkeit, fulminante Septikämien zu verursachen, ist nicht komplett geklärt.
Die Bakterien sind in der Lage, ihre Zerstörung durch Makrophagen, die Phagozytose von polymorphnukleären Leukozyten sowie die «toll-like receptor 4»-vermittelte Apoptose zu verhindern. Weiter besitzen sie auf ihrer Oberfläche Polysaccharidstrukturen, die eine Komplement-vermittelte Zerstörung hemmen. Dadurch ist eine suffiziente Wirtsantwort stark erschwert. Die Flagellen ermöglichen dem Bakterium, sich im Gewebe in beschränktem Masse fortzubewegen, was es zum Eindringen in die Blutbahnen befähigt. Dies im Gegensatz zu den anderen Spezies (gingivalis, granulosa, haemolytica, ochracea, sputigena, cynodegmi, leadbetteri), die aufgrund der fehlenden Beweglichkeit typischerweise ausschliesslich zu lokalen Wundinfekten ohne Sepsis führen. Diese Charakteristika lassen vermuten, dass die Fähigkeit des Bakteriums, eine adäquate Immunantwort zu verhindern, eine zentrale Rolle in der Entwicklung des Schweregrades der Erkrankung spielt [13, 14].
Das klinische Bild ist sehr variabel. Bei einer akuten ­Infektion kann es innert 1–30 Tagen (meist nach 5–6 Tagen) zur fulminanten Sepsis kommen mit Fieber, disseminierter Purpura, hypovolämen Schock, akuter Niereninsuffizienz und Vigilanzminderung. Die systemische Entzündungsreaktion führt zu mikrovaskulären Verletzungen und zu einem Endothelschaden, was eine DIC mit Multiorganversagen als Folge haben kann.
Andere klinische Manifestationen können eine Pneumonie, Meningitis, Weichteilinfektionen, Endokarditis, septische Arthritis oder Cholezystitis sein [15].
Die Diagnose einer Infektion mit Capnocytophaga canimorsus wird mittels Kultur gestellt. Die Bakterien wachsen langsam und deren Identifikation kann mehrere Tage beanspruchen. Die mikrobiologischen Laboratorien sollten bei Verdacht auf das Vorliegen einer solchen Infektion betreffend einer diesbezüglich prolongierten Inkubationszeit informiert werden.
Das Wachstum von Capnocytophaga canimorsus erfolgt auf angereicherten Agarplatten und kann bis 14 Tage (Durchschnitt: ca. 6 Tage) Inkubationszeit beanspruchen. Geeignetere diagnostische Mittel sind zum Beispiel eine MALDI oder Sequenzierung der ribosomalen 16s RNA.
Der direkte mikroskopische Nachweis von fusiformen, gramnegativen Bakterien im Zytoplasma von polymorphnukleären Leukozyten kann die Diagnose beschleunigen [16].
Die empirische Antibiotikatherapie bei Capnocytophaga canimorsus richtet sich nach dem klinischen Bild (z.B. Haut-/Weichteilinfekt mit potentieller Mischinfektion) und sollte entweder aus einer Kombination von Betalaktam-Antibiotika und einem Betalaktamase-Inhibitor (z.B. Piperacillin/Tazobactam) oder einem Cephalosporin (z.B. Ceftriaxon, Cefepim oder Ceftazidim) oder einem Carbapenem (z.B. Imipenem-Cilastatin) bestehen. Nach Erregeridentifikation sollte die Antibiotikatherapie gemäss Antibiogramm deeskaliert respektive angepasst werden. Milde Verlaufsformen können peroral mit Clindamycin, Doxycyclin oder Fluorochinolonen behandelt werden.
Die Mortalität liegt bei einer Infektion bei etwa 30% und betrifft auch immunkompetente Personen. Der Tod tritt meistens infolge des Multiorganversagens auf. Diese Differentialdiagnose sollte insbesondere bei immunsupprimierten Patienten mit einer Mukositis oder Parodontitis oder bei Patienten, die einen Hunde- respektive Katzenbiss erlitten haben, evaluiert werden. Die Therapiedauer richtet sich nach dem Schweregrad der Klinik und dem Ansprechen auf die Antibiotika [17].
Die Sensibilisierung von Hochrisikopatienten scheint die effizienteste Präventionsmassnahme zu sein. Bei immunkompromittierten Patienten mit erhöhtem Risikoprofil kann eine präemptive Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure p.o. während 5 Tagen nach stattgehabtem Hundebiss durchgeführt werden [18].

Das Wichtigste für die Praxis

Capnocytophaga species gehören zur Gattung der Flavobacteriaceae und sind langsam wachsende, stäbchenförmige, fusiforme, fakultativ anaerobe, gramnegative Bakterien.
• Sie verursachen seltene, jedoch schwere Infektionen binnen 1–30 Tagen bis hin zur Sepsis mit Multiorganversagen. Diesbezügliche Risikofaktoren sind ein Hundebiss respektive Schürfverletzungen, meistens in Kombination mit einer Immunsuppression. In ca. 72–74% der Fälle sind Männer betroffen, mit einer Altersverteilung zwischen 50–70 Jahren.
• Die Diagnose einer Infektion mit Capnocytophaga canimorsus wird mittels Kultur gestellt. Das Wachstum von Capnocytophaga canimorsus ist langsam, erfolgt auf angereicherten Agarplatten und kann bis zu 14  Tage Inkubationszeit beanspruchen. Geeignetere diagnostische Mittel sind z.B. eine MALDI oder Sequenzierung der ribosomalen 16 s RNA.
• Die empirische Antibiotikatherapie bei Capnocytophaga canimorsus sollte entweder aus einer Kombination von Betalaktam-Antibiotika und einem Betalaktamase-Inhibitor oder einem Cephalosporin oder Carbapenem bestehen.
• Bei Patienten mit erhöhtem Risikoprofil kann eine Antibiotikaprophylaxe mit Amoxicillin/Clavulansäure p.o. während 5 Tagen nach einem Hundebiss durchgeführt werden.
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Dr. med. Alessandra Angelini
Leitende Ärztin
Medizinische
Universitätsklinik
Kantonsspital Baselland,
Rheinstrasse 26
CH-4410 Liestal
alessandra.angelini[at]
ksbl.ch
1 Yildiz O, Doagnay M, Aygen B, et al. Physiological-dose steroid therapyin sepsis. Crit Care. 2002;6:251.
2 Renz H. Praktische Labordiagnostik: Lehrbuch zu Laboratoriumsmedizin, klinischer Chemie und Hämatologie. Berlin (et al). De Gruyter. 2009:150 ff.
3 Kitchen CS. Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation (DIC). Hematology Am Soc hematol Educ Program. 2009.
4 Barnini S, Ghelardi E, Brucculeri V, Morici P, Lupetti A. Rapid and reliable identification of Gram-negative bacteria and Gram-positive cocci by deposition of bacteria harvested from blood cultures onto the MALDI-TOF plate. BMC Microbiol. 2015;15:124.
5 Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update:diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol. 2005;27:504
6 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 Revised international Chapel Hill Consensus conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65:1.
7 Nieuwland R, Berckmans RJ, McGregor S, Böing AN, Romijn FP, Westendorp RG, Hack CE, Sturk A. Cellular origin and procoagulant properties of microparticles in meningococcal sepsis. Blood. 2000;95(3):930.
8 Van Dam AP, Jansz A. Capnocytophaga canimorsus infections in the Netherlands: a nationwide survey. Clin Microbiol Infect. 2011;17:312.
9 Yamamoto U, Kunita M, Mohri M. Shock following a cat scratch. BMJ case rep. 2013.
10 Mally M, Paroz C, Shin H, et al. Prevalence of Capnocytophaga ­canimorsus in dogs and occurrence of potential virulence factors. Microbes Infect. 2009;11:509.
11 Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of infectious disease. 2010.
12 Butler T. Capnocytophaga canimorsus: an emerging cause of sepsis, meningitis, and post-splenectomy infection after dog bites. EUR J Clin Microbiol Infect Dis. 2015*ç;1271–80.
13 Shin H, Mally M, Meyer S, et al. Resistance of Capnocytophaga canimorsus to killing by human complement and ­polymorphonuclear leukocytes. Infect Immun. 2009;77:2262.
14 Chiappa V, Chang CY, Sellas MI, et al. Case records of the Massachusetts general Hospital. Case 10-2014. A 45-year old man with a rash. N Engl J Med. 2014;370:1238
15 Brichacek M, Blake P, Kao R. Capnocytophaga canimorsus infection presenting with complete splenic infarction and thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report. BMC Res Notes. 2012;5:695.
16 Mirza I, Wolk J, Toth L, et al. Waterhouse-Friderichsen syndrome secondary to Capnocytophaga canimorsus septicemia and demonstration of bacteremia of peripheral blood smear. Arch pathol Lab Med. 2000;124:859.
17 Ehrmann E, Handal T, Tamanai-Shacoori Z, et al. High prevalence of ß - lactam and macrolide resistance genes in human oral Capnocytophaga species. J Antimicrob Chemother. 2010;54:2231.
18 Roscoe DL, Zemcov SJ, Thornber D, Wise R, Clarke AM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. 2018 Uptodate 2018.