Dieser Artikel beschreibt den Einsatz wirbelsäulenchirurgischer Massnahmen und Techniken in der Schweiz über eine Periode von 12 Jahren. Die Daten entstammen einer einzigartigen Kohorte von 20 Standorten (Kliniken, Spitäler, Praxen) und wurden im internationalen Register «Spine Tango» erfasst und ausgewertet.

Einführung

In der Schweiz wird seit Jahren freiwillig ein Wirbelsäulenregister praktiziert. Die Teilnahme im Register ist kostenlos für die Kliniken und Spitäler. Das «Spine Tango»-Wirbelsäulenregister als inter­natio­na­les Unterfangen wurde im Jahre 2002 gemeinsam von Dieter Grob in Zürich und Max Aebi in Bern ins Leben ­gerufen [1], um das therapeutische Bemühen nicht nur auf nationaler, sondern auch auf internationaler Ebene vergleichen zu können und um sich gleich­zeitig in Richtung der Harmonisierung und Standardisierung der Therapien zu bewegen. Das Register wurde unter der Schirmherrschaft der Europäischen Wirbelsäulen­gesellschaft (EUROSPINE) in Zusammenarbeit mit der Universität Bern mit grossem akademischem und finanziellem Engagement seitens EUROSPINE und mit Forschungsmitteln aus der «Maurice Edmond Müller»(MEM)-Stiftung, von Experten, Klinikern und Forschern realisiert und iterativ weiterentwickelt.

Das Setup des Registers hat sich trotz der Freiwilligkeit nicht nur als überlebensfähig erwiesen, sondern es wuchst kontinuierlich weiter und schliesst heute Kliniken und Spitäler aus 17 Ländern ein, insgesamt sind mehr als 120 000 Operationen erfasst.

Die Inhalte des Registers schliessen die Standard­angaben wie Aufnahme-, Behandlungs-, Entlassungs­datum, Pathologien, Risikofaktoren wie Body Mass ­Index (BMI), Raucher, ASA-Score («American Society of Anaesthesiologists»), Anzahl Voroperationen und Vorbehandlung, operative Charakteristika wie Zugänge, Blutverlust und Operationszeit, Typ der chirurgischen Interventionen und Kom­plikationen ein. Zudem hält «Spine Tango» das gesetzte therapeutische Ziel und den selbsteingeschätzten Zustand des Patienten mit ­einer Wirbelsäulenpathologie, welche auf der subjektiven Wahrnehmung basiert, fest. Diese Wahrnehmung ist als eine zusätzliche Messung wichtig, da im Gegensatz zu anderen orthopädischen Diagnosen die Beschwerden bei ­Rücken­pathologien oft nicht mit den klinischen Befunden und/oder Bildgebungen über­einstimmen. Die Perspektiven des Patienten und des Arztes unterscheiden sich nicht selten und dies macht die Erfassung der patientenbasierten Outcomes in der Wirbelsäulenchirurgie zu einem wichtigen Instrument. Schliesslich werden auch die Angaben zu Implantaten ähnlich wie im Schweizerischen Implantatregister (SIRIS) erfasst.

2017 nahmen in der Schweiz 20 Kliniken und Spitäler aus den Bereichen Neurochirurgie, Orthopädie und Traumatologie am Register teil. Darunter sind Universitäts- und Kantonsspitäler, Privatkliniken und -praxen. Die erfassten Daten repräsentieren eine 12-jährige Periode (2005–2016) und stellen so nicht nur interna­tional, sondern auch ganz besonders in der Schweiz eine einzigartige Kohorte dar.

Methoden

Nähere Angaben zur Methode finden Sie im Online-­Appendix des Artikels.

Ergebnisse

Gruppe 1 (gesamte Population): Zwischen Januar 2005 und Dezember 2016 wurden 35 166 Operationen von 29 658 Patienten (1,19 Operationen pro Patient) im schweizerischen Modul des «Spine Tango» erfasst. Nach Ver­gleichen zwischen den «Spine Tango»-Zahlen und den Daten vom Bundesamt für Statistik (nicht ver­öffentlicht), erfasste «Spine Tango» 2011 jährlich geschätzt 15–18% aller Wirbelsäuleneingriffe in der Schweiz. Die Charakteristika dieser erfassten Fälle sind im Online-Appendix des Artikels abgebildet (Tab. S1–S6).

Es wurden mehr Frauen (54%) als Männer (46%) operiert. Das Durchschnittsalter aller Patienten war 60,8 (Median 63) Jahre, mit einem grösseren Anteil Patienten über dem Durchschnitt (Tab. S1). Frauen wurden im Durchschnitt in einem höheren Lebensalter operiert (2 Jahre älter) und verblieben durchschnittlich 1,3 Tage länger im Spital als Männer (Tab. S1). Bei den Haupt­pathologien traten bei Frauen traumatische oder pathologische Frakturen vergleichs­weise häufiger als bei den Männern auf (8,1 vs. 5,7%), während eine degene­rative Erkrankung als Haupt­pa­tho­logie bei 79,1% der Männer und 73,0% der Frauen gestellt wurde (Tab. S1). Etwa ⁴/₅ aller Eingriffe betrafen in beiden Geschlechtsgruppen die Lendenwirbelsäule oder den lumbosakralen Übergang. Jedoch waren die thorakalen und thorakolumbalen Eingriffe häufiger bei Frauen und die Eingriffe an der mittleren Halswirbelsäule häufiger bei Männern. Während mono­segmentale Eingriffe etwas häufiger bei Män­nern auftraten, waren die Eingriffe mit mehr als 4 Seg­menten häufiger bei Frauen. Bei 31,3% der Frauen und 23,4% der Männer wurde eine weitere Pathologie an der Wir­belsäule diagnostiziert (Tab. S2). Die Patien­ten mit einer sehr kurzen vorangegangenen konservativen Vorbehandlung waren häufiger Männer und bei Frauen beobachteten wir häufiger eine sehr lange kon­ser­vative Vorbehandlung (Tab. S2). Ca. die Hälfte der Patienten waren übergewichtig mit einem BMI ≥26 (Kategorie BMI 26–30 und höher) und die Hälfte der Patienten waren Raucher (Tab. S2). Die meisten Patienten waren gesund oder wenig morbid (ASA 1–2), weniger als 1% schwermorbid (ASA 4–5) (Tab. S2).

Bei Weitem die häufigsten therapeutischen Ziele für die operative Behandlung waren Schmerzen (92,9%) und/oder funktionelle (48,9%) und/oder motorische (25,1%) De­fizite (Mehrfachnennungen möglich). Die Ver­teilungen der therapeutischen Ziele waren ver­gleich­bar zwischen Frauen und Männern, obschon sta­tistisch signifikant unterschiedlich (Tab. S3). Bei ³/₄ al­ler ­Fälle dauerte die Operation ≤3 Stunden und bei ⁴/₅ al­ler Fälle entstand ein Blutverlust von <500 ml. 9 von 10 Patienten bekamen eine Antibiotikaprophylaxe und 8 von 10 Patienten eine Thromboembolieprophylaxe (Tab. S4). Die chirurgischen Interventionen unter­schieden sich nach Hauptpathologie (Tab. S5).

Die häufigste chirurgische Komplikation war eine ­Duraläsion (3,8%; Tab. S6), deren Häufigkeit allerdings sehr interventionsspezifisch ist. Kardiovaskuläre und renale Komplikationen waren mit 1,4 bzw. 1,3% ähnlich häufig, gefolgt von pulmonalen Komplikationen mit 1,0%. Während bei knapp ¹/₃ der Kom­plikationen keine Reoperation durchgeführt wurde, waren die drei häufigsten Reoperationen für die restlichen Kompli­kationen Versorgung des Duralecks (38,9%), Hämatom­ausräumung (11,0%) und Materialreimplantation (8,5%; Tab. S6).

Gruppe 2 (vier häufigste Pathologien): Das durch­schnitt­liche Alter für diese Gruppe während des Beobach­tungs­zeitraumes ist in der Abbildung 1 dargestellt. Das durchschnittliche Alter der Patienten mit lumbaler Spinal­kanalstenose lag bei 68 Jahren und zeigte keinen signi­fikanten Trend (p = 0,12; –0,07 Lebensjahre pro Kalen­derjahr; Konfidenzintervalle [KI] 95% –0,17 bis 0,02). Das durchschnittliche Alter der Patienten mit lumbaler degenerativer Spondylolisthesis lag auch bei 68 Jahren und zeigte einen signifikanten absteigenden Trend (p = 0,018; –0,17 Lebensjahre pro Kalenderjahr; KI95% –0,32 bis –0,03). Das durchschnittliche Alter von Patienten mit lumbaler und zervikaler Bandscheiben­hernie lag bei 50 bzw. 49 Jahren und zeigte in beiden Pa­tientengruppen einen signifikanten ansteigenden Trend (p <0,001; 0,27 Lebensjahre pro Kalenderjahr; KI95% 0,15 bis 0,39; p = 0,015; 0,26 Lebensjahre pro ­Kalenderjahr; KI95% 0,05 bis 0,48; Abb. 1).

Abbildung 1: Trends mit 95%-Konfidenzintervallen des durchschnittlichen Alters für die vier häufigsten Pathologien im «Spine Tango» Schweiz.

Die Verteilung von chirurgischen Massnahmen im «Spine Tango» Schweiz zeigte einen statistisch signifi­kanten absteigenden Trend der alleinigen Dekompres­sion bei Patienten mit den vier häufigsten Pathologien (p <0,001; –0,31% pro Kalenderjahr; KI95% –0,42 bis –0,20; Abb. 2), bzw. einen gleich ansteigenden Trend für die Dekompression mit einer instrumentierten Fusion.

Abbildung 2: Trends der zwei führenden chirurgischen ­Massnahmen für die vier häufigsten Pathologien im «Spine Tango» Schweiz in der letzten Dekade mit 95%-Konfidenz­intervallen. * markiert einen signifikanten Trend. Die anderen chirurgischen Massnahmen (7,0%) wurden aus dieser Berechnung ausgeschlossen.

Die anteilmässige Verteilung von den vier häufigsten Diagnosen hat sich über Jahre nicht relevant verändert.

Gruppe 3 (lumbale Spinalkanalstenose mit einem pa­tien­tenbasierten Ergebnis): Hinsichtlich der Trends bei Bein- und Rückenschmerz und COMI-Scores bei Pa­tienten mit lumbaler Spinalkanalstenose wurden folgende Beobachtungen gemacht: Die Niveaus der präoperativen und postoperativen Beinschmerzen und dem COMI-Score veränderten sich sowohl in der Subgruppe der Dekompression und der spinalen Fusion über die letzten Jahre in der Schweiz nicht signifikant (p >0,09; Abb. 3). Die Niveaus vom Bein­schmerz und vom COMI-Score vor (Indikations­stellung) und nach der Operation (Behandlungs­er­gebnis) bleiben also stabil.

Abbildung 3: Trends des prä- und postoperativen patientenberichteten Beinschmerzes und des COMI-Scores mit 95%-Konfidenzintervallen bei Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose nach Dekompression allein und nach Dekompression mit spinaler Fusion in der Schweizer (CH) und in der internationalen Kohorte (INT). 
* markiert einen signifikanten Trend.

Für einen graphischen Vergleich wurden auch die Trends des patientenbasierten Bein- und Rücken­schmerzes und COMI-Scores in der internationalen Kohorte abgebildet. Diese Trends verhalten sich zu­min­dest visuell sehr ähnlich. Erkennbar war ein sig­ni­fi­kanter ansteigender Trend für den präoperativen Beinschmerz in der internationalen Vergleichsgruppe mit Dekompression (p = 0,013; 0,04 Punkte pro Kalenderjahr; KI95% 0,02 bis 0,06).

Die Höhe des präoperativen Beinschmerzes und des COMI-­Scores ist vergleichbar in den beiden Kohorten. Während die Schmerzreduktion in beiden Kohorten ähnlich hoch ausfällt, ist die Verbesserung des ­COMI-Scores tendenziell höher bei Schweizer Patien­ten (Abb. 3).

Insgesamt erreichten 65,6% der Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose eine klinisch relevante Linderung des Beinschmerzes und 60,9% der Patienten eine klinisch relevante Verbesserung des COMI-Scores von 2 Punkten. Die Anteile an Patienten mit einer klinisch relevanten Linderung des Beinschmerzes (p = 0,37) und der Verbesserung des COMI-Scores (p = 0,06) veränderten sich nicht signifikant in der Beo­bachtungs­periode.

Diskussion

Die Daten zeigen die demographischen und klinischen Charakteristika chirurgischer Wirbelsäulenpatienten in einer 12-Jahres-Periode.

Sehr vereinfacht dargestellt: Der häufigste Patient scheint eine nichtrauchende, etwas übergewichtige Frau ­von ca. 61 Jahren mit einer monosegmentalen dege­nerativeren Erkrankung der lumbalen Wirbelsäule zu sein, die aufgrund von Beinschmerzen durch einen posterioren medianen Zugang dekomprimiert wird. Das durchschnittliche Ergebnis der Behandlung ist eine Ver­besserung des Schmerzlevels von 6,5 auf 3,0 Punkte ­und die Komplikationswahrscheinlichkeit ist gering. Es ist jedoch eine viel differenziertere Sicht not­wendig, um die einzelnen Patienten- und Behand­lungs­gruppen präziser abzubilden.

Die Teilnehmerkliniken aus der Schweiz publizierten in der letzten Dekade über 40 Peer-reviewete und zum Teil preisgekrönte Arbeiten [3] aus dem Register, die diverse ausgewählte und daher homogenere Patienten­populationen analysierten.

Die sehr häufige Trombose- (83%) und Antibiotika­prophylaxe (90%) liefert uns einen Hinweis, dass es sich bei diesen Massnahmen um ein Standardvorgehen in der Wirbelsäulenchirurgie handelt. Die damit im Zusammenhang stehenden postoperativen Infektions­raten und Raten an perioperativen kardio­vaskulären Komplikationen, die während dem Spitalaufenthalt ­erfasst werden, lagen bei 0,9 bzw. 1,4%. Diese Raten können als tief interpretiert werden, obschon die kurze ­Beobachtung der postoperativen Infektionen die tatsächlichen Raten vermutlich verfälscht.

Das Durchschnittsalter für die operative Behandlung einer lumbalen Spinalkanalstenose betrug 68 und für Bandscheibenhernien 50 Jahre, was den Ergebnissen im internationalen «Spine Tango» und im Schwe­dischen ­Wirbelsäulenregister (68 und 51 Jahre) von 2012 entspricht [4, 5].

Der schwedische Bericht liefert unter anderem die Zahlen für die zentrale Spinalkanalstenose allgemein und weist mit 57% reinen Dekompressionen und 25% spinalen Fusionen tiefere Raten für die Dekompression allein (69%) und gleiche Raten für die spinale Fusion im Vergleich zur Schweizer Kohorte auf [5].

Die Trendanalysen des Durchschnittalters ergaben, dass nach weniger als sechs Kalenderjahren das Durchschnittsalter der Patienten mit einer degenerativen Spondylolisthesis um ein Jahr sank und nach weniger als vier Kalenderjahren das Durchschnittsalter von ­Patienten mit einer Bandscheibenhernie um ein Jahr stieg. Die Gründe dafür und die Auswirkungen davon bedürfen genauerer multivariater Analysen dieser Patienten­gruppen. Diese Trends scheinen aber mar­ginal zu sein und dürften möglicherweise mit dem ­Anteil der konservativen Behandlungen zusammen­hängen.

Die Trendanalysen der Behandlungsarten für die vier Hauptpathologien ergaben einen generellen Trend in Richtung weniger spinaler Fusion. Die Generalisier­barkeit dieses Trends auf jede einzelne Pathologie muss in weiteren Analysen geprüft werden.

Ferner zeigen die Daten ein ziemlich dynamisches Bild, was die Patienten- und Behandlungscharakteristika betrifft, und erfreulicherweise ein relativ stabiles Bild, was den Patientenbefund vor der Operation (präoperative Beinschmerz- und COMI-Score-Werte) und die Operations­ergebnisse (postoperative Beinschmerz- und COMI-Score-Werte) betrifft. Es gibt also keine Hin­weise für eine weniger zurückhaltende Indikations­stellung oder ­einen Mangel an medizinischer Sinn­haftigkeit bei der operativen Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose. Jedoch scheint auch der Behand­lungserfolg, was den Schmerz- und COMI-Score angeht, keiner Dynamik ausgesetzt zu sein. Dies trotz oder entgegengesetzt zu den kontinuierlichen Weiter­ent­wicklungen der Operationstechniken und Implan­tate und wachsenden Behandlungskosten.

Die patientenbasierten prä- und postoperativen Schmerz- und COMI-Score-Werte als auch ihre Trends für die lumbalen Spinalkanalstenosen sehen im inter­nationalen Vergleich ähnlich, mit potentiellen Vor­teilen im Hinblick auf den COMI-Score in der Schweiz, aus. Von einem statistisch aufgearbeiteten Vergleich zu ausländischen Daten wird in dem Artikel abgesehen, da die Fragestellung eines internationalen Vergleichs andere und komplexere Methodik sowie Einverständnis und Zusammenarbeit mit auslän­dischen Zentren erfordert und den Rahmen dieses Übersichtartikels sprengen würde.

Eine Gegenüberstellung der Veränderung der Patien­ten- und Behandlungscharakteristika und des Out­comes auf einer viel granulierteren Ebene kann zur ­Beobachtung der Versorgungsqualität im Sinne eines Monitorings genutzt werden und als eine Art Frühwarnsystem für räumliche oder zeitliche Anhäufungen von ungünstigen Entwicklungen dienen.

Das Potential der Daten für die epidemiologische und klinische Forschung, Qualitätssicherung der Therapien und Implantate, Aus- und Weiterbildung und real-life Feedback als auch der durch die Registrierung entstehende Aufwand ist enorm und soll in einer separaten Arbeit diskutiert werden.

Ausblick

Die Aussagen über die Versorgungsqualität benötigen vollzählige und somit repräsentative Daten, die auf ihre Korrektheit validiert werden. Die Aussagen dieser Arbeit stützen sich auf die Daten aus 20 freiwilligen wirbelsäulenchirurgischen Kliniken und sind nicht auf die gesamte Wirbelsäulenchirurgie übertragbar. Die Deutsche Fachgesellschaft für Wirbelsäule (DWG) führte ab Anfang 2017 die Registerpflicht auf der Basis von «Spine Tango» für alle zertifizierten Wirbelsäulen­zentren ein. Nachdem initiale Unsicherheiten und Berührungsängste überwunden waren, wird bereits nach dem einem Jahr über relativ gute erste Erfahrungen und eine gute Akzeptanz des Registers berichtet. Im Herbst 2019 wird die Belgische Wirbelsäulengesellschaft im Auftrag der Regierung das «Spine Tango» in Pilotkliniken implementieren. Ihr Ziel ist das nationale Belgische Wirbelsäulenregister.

Die Schweizerischen Gesellschaften für Orthopädie und Traumatologie, für Neurochirurgie und für Wirbelsäulenchirurgie beschlossen den Aufbau eines ­gemeinsamen nationalen Wirbelsäulenregisters und beabsich­tigen dabei eine enge Zusammenarbeit mit EUROSPINE. Die Organisation des Schweizerischen Wirbelsäulen­registers soll durch die SIRIS-Stiftung erfolgen, welche bereits seit sieben Jahren erfolgreich das Register für Hüft- und Knieprothetik führt. Die Pilot­phase des Registers wird aktuell im Jahr 2020 ­geplant.