Trotz Fortschritten in der Akuttherapie bleibt der Hirnschlag die häufigste Ursache von Behinderungen im Erwachsenenalter. Viele Patienten erholen sich zumindest teilweise von den anfänglichen neurologischen Defiziten, wobei der grösste Anteil der Verbesserung in den ersten 3–4 Monaten nach dem Schlaganfall stattfindet. Neuere Daten zeigen nun zwei unterschiedliche Verlaufsmuster von neurologischen Defiziten während der Neurorehabilitation in den ersten 3–6 Monaten. Diese Muster wurden zuerst bei motorischen Defiziten erkannt [1, 2], betreffen jedoch auch Sprachstörungen [3] und den hemispatialen Neglekt [3, 4].

Das erste Muster betrifft die Mehrheit der Patienten. Bei diesen Patienten (schwarze Quadrate in Abb. 1) erfolgt die Erholung der neurologischen Funktionen in einer gewissen Proportion zum initialen Defizit [1–3, 5]. Wie in Abbildung 1 zu sehen, erfahren Patienten mit schwerer anfänglicher Störung (x-Achse, rechts) absolut gesehen den grössten Funktionszuwachs (y-Achse). Da er aber bei allen Patienten in dieser Gruppe bei einer fixen Proportion (ca. 70%) der verlorenen Funktion bleibt, ist ein anfänglich schweres Defizit dennoch mit einem schlechteren Outcome verbunden. Da dieses Verlaufsmuster sowohl bei motorischen wie auch bei kognitiven Defiziten auftritt, könnten gemeinsame Grundprinzipien der Hirnplastizität wirksam sein.

Abbildung 1: Proportionales (Quadrate) und nicht proportionales (Kreise) Verlaufsmuster. Der Fugl-Meyer-Test ist eine standardisierte Untersuchung der motorischen Ausfälle nach Hirnschlag. Tiefere Werte bedeuten eine schwerergradige Parese. Die initiale Parese auf der Abszisse ergibt sich aus der Differenz zwischen der maximalen Punktzahl für die obere Extremität (66) und der Punktzahl 2 Wochen nach Auftreten des Schlaganfalls. Werte um 60 bedeuten eine schwere Hemiplegie ohne aktive Bewegung des Arms. Die Verbesserung auf der Ordinate wird mit der Differenz zwischen 2 und 12 Wochen nach dem Schlaganfall angezeigt.

Eine zweite Gruppe umfasst Patienten mit schweren Ausfällen, die keine oder nur geringe Verbesserungen zeigen (weisse Kreise in Abb. 1). Bei diesen Patienten kommen somit die üblichen Prinzipien der Plastizität nicht zur Entfaltung und sie haben daher die deutlich schlechteste Prognose. Bei der Armmotorik wurde kürzlich gezeigt, dass solch negative Verläufe bei schwerer Schädigung des kortikospinalen Trakts auftreten. Bei Patienten mit schwerer Armparese sind fehlende motorisch evozierte Potentiale [6] oder hochgradige Schädigungen der Pyramidenbahn in der Bildgebung [7, 8] verlässliche Prädiktoren für ein schlechtes Verlaufsmuster. Bei der Aphasie und dem Neglekt ist die anatomische Grundlage schlechter Verläufe nicht bekannt.

Die zweite Gruppe von Patienten profitiert derzeit nicht zufriedenstellend von den verfügbaren Therapien. Es wird von entscheidender Bedeutung sein, wirksamere Behandlungen für diese Gruppe zu entwickeln [9]. Standardisierte klinische Untersuchungen wie die Fugl-Meyer-Skala geben nützliche prognostische Informationen über die zu erwartende Rück­bildung von Ausfällen und können gut mit apparativen Methoden kombiniert werden.