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Unterschiedliche Behandlungen bei hypertensiver Gefahrensituation und hypertensivem Notfall
«Die hypertensive Krise»

Ein erhöhter Blutdruck ist ein häufiger Vorstellungsgrund auf der Notfallstation. Während bei vielen Patientinnen und Patienten kein sofortiger Interventions­bedarf besteht, muss bei akuten Endorganschäden eine rasche Blutdrucksenkung eingeleitet werden. Doch was ist die optimale Therapie, und wann ist Vorsicht ­geboten?

Einleitung

Ein arterieller Blutdruck von ≥180/110 mm Hg wird als schwere Hypertonie klassifiziert, bei akuter Entwicklung wird oftmals auch der Ausdruck «hypertensive Krise» verwendet [1]. Letztmalig erschien 2005 im Swiss Medical Forum ein Artikel zu diesem Thema [2]. In den letzten 15 Jahren konnte man die Entwicklung von neuen, aber auch eine verminderte Verfügbarkeit von alten Antihypertensiva beobachten, weshalb eine Aktualisierung der Behandlungsempfehlungen angezeigt ist.

Fallbeschreibungen

Fallvignette 1: Eine 80-jährige Frau wird wegen einer ­arteriellen Hypertonie mit Amlodipin und Olmesartan behandelt. Sie stellt sich notfallmässig mit neu auf­getretener Sprachstörung vor. In der klinischen Untersuchung zeigen sich bei einem Blutdruck von 190/57 mm Hg eine Dysarthrie und Aphasie. Nach computertomografischem Nachweis einer intrakraniellen Blutung im rechten Thalamus erfolgt eine intravenöse Therapie mit Urapidil, bevor die Patientin mit stabilen Blutdruckwerten um die 160/50 mm Hg auf die Intensivstation verlegt wird.

Fallvignette 2:Eine 84-jährige Patientin mit bekannter, aber unbehandelter arterieller Hypertonie stellt sich mit Thoraxschmerzen auf der Notfallstation vor. Bei Blutdruckwerten von 221/87 mm Hg gibt es keine weiteren Hinweise auf ein akutes koronares Syndrom (ACS), eine Herzinsuffizienz oder eine Aortendissektion. Zur antihypertensiven Behandlung wird eine orale Therapie mit Lisinopril etabliert.

Definition

Die hypertensive Krise wird unterteilt in die hypertensive Gefahrensituation ohne akute Organmanifestation und in den hypertensiven Notfall mit einem akuten Endorganschaden [3]. Diese Differenzierung ist von prognostischer und therapeutischer Relevanz, da der hypertensive Notfall eine akut lebensbedrohliche Situation darstellt, die einer sofortigen Therapie bedarf [4, 5]. Patientinnen und Patienten mit einer hypertensiven Gefahrensituation haben dagegen kurzfristig kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko [6–8]. Grundsätzlich gibt es keinen Blutdruckgrenzwert für die Entwicklung eines hypertensiven Notfalls, da die Geschwindigkeit des Blutdruckanstieges bedeutsamer ist als der gemessene Wert allein [5]. Vereinfachend wird ab einer drittgradigen Hypertonie (Blutdruck >180/110 mm Hg) von einer hypertensiven Krise mit potenzieller Gefahr für einen Endorganschaden gesprochen [1].

Der früher gebräuchliche Ausdruck der malignen Hypertonie nahm Bezug auf die hohe Mortalität zu Zeiten ohne adäquate Therapiemöglichkeiten. Gemeint war das zeitgleiche Auftreten eines sehr hohen Blutdruckes mit systemischen mikroangiopathischen Schäden (Retinopathie, akutes Nierenversagen, thrombotische Mikroangiopathie) [4].

Epidemiologie

1 bis 2% aller Hypertoniepatientinnen und -patienten erleben eine hypertensive Krise, wobei die hypertensive Gefahrensituation etwa drei- bis viermal so häufig auftritt wie der hypertensive Notfall [6, 9]. Trotz Fortschritten in der Therapie der chronischen arteriellen Hypertonie hat sich dieser Prozentsatz über die Jahre nicht verändert [10]. Eine Studie zeigte, dass es zwischen 2002 und 2012 zu einem deutlichen Anstieg von Hospitalisierungen aufgrund von hypertensiven Notfällen kam, wobei die Mortalität während des Spitalaufenthaltes von 0,8 auf 0,3% sank [11]. Ein Drittel der Patientinnen und Patienten mit hypertensiver Krise wird innerhalb von 90 Tagen rehospitalisiert, wobei sich ein Viertel wieder aufgrund von stark erhöhten Blutdruckwerten vorstellt [12]. Während die Ein-Jahres-Mortalität eines hypertensiven Notfalls 1934 noch bei 79% lag [5], beträgt diese aktuell knapp 40% [13].

Pathophysiologie

Die Mehrzahl der Patientinnen und Patienten hat eine vorbestehende chronische Hypertonie, wobei 20 bis 40% derjenigen, die sich mit einem hypertensiven Notfall präsentieren, eine sekundäre, insbesondere renale, Ursache aufweisen [14]. Die essenzielle Hypertonie ist oft ungenügend eingestellt, entweder durch inadäquate Therapie oder schlechte Compliance [15]. Sekundäre Ursachen sind das Schlafapnoesyndrom, Conn-Syndrom, Phäochromozytom oder bei Schwangeren die (Prä-)Eklampsie [11]. Die hypertensive Krise kann auch durch die Einnahme von Kokain, Phencyclidin («Angel Dust»), Amphetaminen oder Monoaminooxidase-(MAO-)Inhibitoren mit gleichzeitiger Ingestion von tyraminhaltigen Lebensmitteln (Wurstwaren, Käse, Nüssen, Wein) verursacht sein [16]. Auch Steroide, nichtsteroidale Antirheumatika, Ciclosporin, Metoclopramid, oder Angiogenese-Inhibitoren können einen hypertensiven Notfall auslösen [8]. Das abrupte Absetzen von sympatholytischen Medikamenten (z.B. Clonidin) kann zu überschiessendem Blutdruckanstieg führen [17]. Bei hospitalisierten Patientinnen und Patienten können Harnverhalt, Schmerzen und pausierte antihypertensive Medikamente Auslöser sein [18].

Die Aktivierung des sympathischen Nervensystems und humorale Vasokonstriktoren bewirken eine Gefässverengung, Tachykardie und Kontraktilitätssteigerung des Myokards, was den Blutdruck akut ansteigen lässt. Dabei kommt es zu Endothelschäden der Gefässe mit prokoagulatorischen und proinflammatorischen Effekten [19]. Bei stark hypertonen Werten wird die Natriurese gesteigert, was eine intravaskuläre Hypovol­ämie bewirkt (mit entsprechender Aktivierung des ­Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems), welche die Hypoperfusion der Organe aggraviert und die Reaktion auf Antihypertensiva verstärkt [19, 20]. Manchmal hilft gar die Volumengabe, den Blutdruck zu senken.

Die chronische Hypertonie führt zu einer Verschiebung der Autoregulation, die eine konstante Durch­blutung der Organe sicherstellt. Im Gehirn verhindert die Autoregulation ein Hirnödem bei hypertensiven Blutdruckwerten. Bei gestörter Autoregulation droht bei einem Blutdruck im unteren Normbereich bereits eine Hypoperfusion der Organe [18].

Organmanifestationen

Bei einem hypertensiven Notfall können das Gehirn (ischämischer/hämorrhagischer Schlaganfall oder PRES [posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom] im Rahmen einer hypertensiven Enzephalopathie), die Retina, das Herz (ACS, akute Herzinsuffizienz mit Lungenödem), die grossen Gefässe (Aortendissektion) und die Nieren (akute hypertensive Nephrosklerose) betroffen sein (Tab. 1) [18, 21].

Tabelle 1: Endorganmanifestationen [1, 5, 23, 24]
Organmani­festationenKomplikationenZusatzdiagnostikTherapiezielZielblutdruck, GeschwindigkeitKommentar
Ischämischer SchlaganfallFokal neuro­logische DefiziteCT-Angiogramm,MRTVerhinderung einer ­hämorrhagischen ­Transformation, ­Aufrechterhaltung der Durchblutung der ­PenumbraOhne Lyse-Indikation: Vermeide Hydralazin, ­Nitroprussid
– Falls BD >220/120 mm Hg: Reduktion des MAD um 15% innerhalb einer Stunde
– Falls BD ≤220/120 mm Hg: keine Intervention notwendig für 48–72 Stunden
Mit Lyse-Indikation:
 Vor Lyse muss BD unter 185/110 mm Hg gesenkt werden, nach Lyse muss BD für 24 Stunden <180/105 mm Hg gehalten werden.
Hämorrhagischer SchlaganfallFokal neuro­logische DefiziteCT-Angiogramm, MRTVerhinderung einer ­Ausbreitung des ­Hämatoms– Falls SBD 150–220 mm Hg: Senkung auf 140 mm HgVermeide Hydralazin, ­Nitroprussid
– Cave: Bei erhöhtem intrakraniellem Druck muss zerebraler Perfusionsdruck (MAD-ICD) mind. 60 mm Hg bleiben
Hypertensive ­EnzephalopathieKrampfanfälle, Visusstörungen, ­kortikale Blindheit, BewusstseinsverlustFundoskopie, zerebrale Bild­gebungSenkung des intrakraniellen DruckesSenkung des MAD um 20–25%Zu starke Blutdrucksenkung assoziiert mit ischämischem Schlaganfall und Tod
Akutes ­KoronarsyndromRhythmus­störungen, mechanische ­Komplikationen, ­HerzinsuffizienzEKG,
Labor: Herzenzyme (­Troponin, Kreatinkinase), ­Echokardiographie
Verringerung der kardialen Arbeitsbelastung (Reduktion Nachlast und HF), Verbesserung der koronaren DurchblutungSofortige Senkung des SBD auf <140 mm HgVorsicht mit Betablockern bei reduzierter LV-Funktion, Bradykardie (<60/min), 2./3.-­gradigem AV-Block
Kardiogenes ­LungenödemRespiratorische ­InsuffizienzThorax-Röntgen, Echokardiographie, Lungenultraschall; Labor: NT-proBNP– Reduktion der LV Nachlast, ohne die ­kardiale Kontraktilität zu beeinflussenSofortige Senkung des SBD um 25%– Zusätzlich O2(Ziel SpO2 90-94%)
– Bei Hypervolämie ­Reduktion der Vorlast mit Nitraten und ­Diuretika– Nichtinvasive ­Beatmung
– Cave: Diuretika können zu intravasaler ­Hypovolämie führen
AortendissektionMinderperfusionen von Gehirn, Herz, Extremitäten und viszeralen ­Organen, Perikardtamponade, AortenklappeninsuffizienzThorakoabdominale CT-Angiographie, (transösophageale) EchokardiographieReduktion der Scherspannung der aortalen Wand durch Reduktion der HF und des BDSofortige Senkung der HF <60/min und SBD <120 mm HgBetablockade vor ­Vasodilatation
Akutes ­NierenversagenAnurie, ­HämaturieUrinstatus/-sediment, Serumkrea­tininSenkung des renalen Druckes mit Aufrechterhaltung der renalen ­PerfusionReduktion des MAD um 25% innerhalb 2–3 StundenKeine ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker oder ­Diuretika
(Prä-)EklampsieKrampfanfälle, Sehstörungen, HELLPSchwangerschaftstest, Urinstatus;Labor: Transaminasen, Laktatdehydrogenase, ThrombozytenSenkung des intrakraniellen Druckes, ­Aufrechterhaltung der plazentaren DurchblutungSofort SBD <160 mm Hg und DBD <105 mm Hg– Kontraindiziert sind ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Renin-Inhibitoren und Nitroprussid.
– Geburtseinleitung ist definitive Therapie. Während der Stillperiode sind ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker erlaubt.
Intoxikation mit Sympatho­mimetika/Phäochromo­zytomAkutes Koronarsyndrom, Herzrhythmus­störungen, ­EnzephalopathieEKG;Labor: Herzenzyme, ­Metanephrine und ­Normetanephrine im Urin und Serum, DrogenscreeningBehandlung der durch die α1-Rezeptoren ausgelösten VasokonstriktionSenkung des BD bis Symptome ­regredient– Bei Tachyarrhythmien: zusätzlich Betablocker, aber nie alleinige ­Betablockade.
– Zusätzlich Benzodiazepine bei Kokain- oder Amphetamin-induzierter Krise
ACE: «angiotensin converting enzyme»; BD: Blutdruck; CT: Computertomographie; DBD: diastolischer Blutdruck; EKG: Elektrokardiogramm; HELLP: «hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet»; HF: Herzfrequenz; ICD: intrakranieller Druck; LV:linksventrikulär; MAD: mittlerer arterieller Druck (DBD + ⅓ [SBD-DBD)]; MRT: Magnetresonanztomographie; O2: Sauerstoff; SBD: systolischer Blutdruck; SpO2: partielle Sauerstoffsättigung.

Entsprechend können neurologische Symptome, Sehstörungen, Thoraxschmerzen (ACS, Aortendissektion), Atemnot (kardiogenes Lungenödem), oder Rückenschmerzen (Aortendissektion) auf einen hypertensiven Notfall hinweisen [11]. Während bei der hypertensiven Enzephalopathie Somnolenz, Lethargie, tonisch-klonische Krampfanfälle, kortikale Blindheit oder gar ein Bewusstseinsverlust auftreten können, sprechen fokal-neurologische Ausfälle eher für einen Schlaganfall [8].

Patientinnen und Patienten in einer hypertensiven ­Gefahrensituation können asymptomatisch sein oder unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel, Angst oder (oft atypische) Thoraxschmerzen haben. Gelegentlich kommt es zu Nasenbluten [22].

Diagnostik

Anamnese

Wichtig sind die Erkennung von Symptomen, die auf einen Endorganschaden hinweisen, sowie die Suche nach möglichen Auslösern. Neben der genauen Medikamentenanamnese (inklusive Nebenwirkungen) sind auch die Angaben zur bisherigen Blutdruckkontrolle, der zeitlichen Dimension der Erkrankung (Erstdia­gnose der Hypertonie) und die Familienanamnese wichtig [11].

Klinische Untersuchung

Der Blutdruck muss mit der richtigen Manschettengrösse und an beiden Armen gemessen werden, um zum Beispiel eine auf eine Aortendissektion hinweisende Blutdruckdifferenz (>15 mm Hg) zu entdecken [1]. Im Neurostatus untersucht man die Bewusstseinslage, fokale Ausfälle und Gesichtsfeldeinschränkungen [11]. Patientinnen und Patienten sollten fundoskopiert werden, da eine schwere Retinopathie prognostisch relevant ist und auf weitere Endorganschäden, insbesondere auf mikrovaskuläre und renale Schäden, hinweisen kann (Einteilung der fundoskopischen Befunde nach Keith-Wagener-Barker, Grad 1–4) [24]. Bei der kardiovaskulären Untersuchung sucht man gezielt nach Zeichen einer Herzinsuffizienz. Ein Diastolikum kann ebenso auf eine Aorteninsuffizienz bei Typ-A-Aortendissektion hinweisen wie einseitig schwächere oder gar fehlende Pulse an den unteren Extremitäten. Strömungsgeräusche über den Nierenarterien können einen Hinweis auf eine Nierenarterienstenose sein.

Zusatzuntersuchungen

Die Indikation für Zusatzuntersuchungen richtet sich nach der Klinik. Sie sind insbesondere bei Verdacht auf einen hypertensiven Notfall indiziert. Bei neurologischen Defiziten braucht es eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) zum Ausschluss/Nachweis eines Schlaganfalls. Das sogenannte PRES ist eine klinisch-radiologische Diagnose, wobei sich in den FLAIR-gewichteten MRT-Sequenzen Läsionen der weissen Substanz vorwiegend posterior darstellen lassen [25].

Bei Verdacht auf ein ACS sollte neben dem Ableiten eines Elektrokardiogramms (EKG) eine serielle Troponinbestimmung erfolgen [26]. Ein EKG kann auch bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten eine linksventrikuläre Hypertrophie oder myokardiale Ischämie nachweisen [19]. Ein Thorax-Röntgen ist nur bei kardiopulmonalen Symptomen sinnvoll. Bei Dyspnoe können multiple bilaterale B-Linien im Lungen­ultraschall Hinweise auf ein Lungenödem geben. Eine Echokardiographie erlaubt die Diagnose einer koronaren oder hypertensiven Herzkrankheit, und die Quantifizierung der systolischen (inklusive Nachweis regionaler Kinetikstörungen) und diastolischen Funktion des linken Ventrikels [5]. Sie hilft auch, vor allem bei transösophagealem Zugang, bei der Diagnosestellung einer Aortendissektion, wobei diese aber schonender durch eine thorako-abdominale CT-Angiographie dia­gnostiziert werden kann [4, 27].

Eine mikroangiopathische Hämolyse wird durch eine Thrombozytopenie (<150 × 109/l), dem Vorliegen einer hämolytischen Anämie (erhöhte Laktatdehydrogenase [>220 U/l], erhöhtes indirektes Bilirubin [>17,1 µmol/l], erniedrigtes Haptoglobin [<0,3 g/l]) und dem Vorhandensein von Fragmentozyten diagnostiziert. Sie ist oft mit einem reversiblen Nierenversagen assoziiert [5]. Proteinurie und Hämaturie mit dysmorphen Erythrozyten müssen gesucht werden [11].

Therapie (Abb. 1 und 2)

Abbildung 1: Vorgehensweise bei hypertensiver Krise [1, 18, 23].

ACS: akutes koronares Syndrom; BD: Blutdruck, CK: Kreatinikinase; CT: Computertomographie; EKG: Elektrokardiogramm; IMC: Intermediate Care Station; IPS: Intensivstation; MRT: Magnetresonanztomographie; PRES: posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom; SBD: systolischer Blutdruck; TTE: transthorakale Echokardiographie; TEE: transösophageale Echokardiographie.

Abbildung 2: Therapie hypertensive Gefahrensituation und hypertensiver Notfall [1, 8, 18]. ACEH: ACE-Hemmer; ACS: akutes koronares Syndrom; ARB: Angiotensin-Rezeptorblocker; BD: Blutdruck; HELLP: «hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet».

Hypertensive Gefahrensituation

Bei der hypertensiven Gefahrensituation kann eine zu aggressive Behandlung eine Hypoperfusion der Organe auslösen, die mit einer erhöhten Morbidität assoziiert ist [22]. Über die Jahre ist man daher immer mehr von der intravenösen antihypertensiven Therapie weggekommen [3, 5].

Bei etwa einem Drittel der Patientinnen und Patienten kommt es alleine durch Beruhigung zu einer Reduktion des Blutdruckes [24]. Bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten verzichtet man auf eine notfallmässige Blutdrucksenkung und intensiviert stattdessen die Langzeittherapie der arteriellen Hypertonie [1, 23] oder initiiert bei bisher unbekannter arterieller Hypertonie, wie im zweiten Fallbeispiel, eine orale antihypertensive Therapie. Bei symptomatischen Patientinnen und Patienten (Thorax- oder Kopfschmerzen, Schwindel) kann man ein orales Anti­hypertensivum verabreichen (z.B. Nifedipin retard 20 mg). Neben Nifedipin können Betablocker mit zusätzlicher alphablockierender Wirkung (z.B. Carvedilol), «Angiotensin-Converting-Enzyme»-(ACE-)Hemmer (z.B. Enalapril) oder zentrale Sympatolytika (z.B. Clonidin) eingesetzt werden (Tab. 2) [28]. Transdermales Nitroglycerin, das durch Venodilatation vor allem die Vorlast senkt, hat nur eine beschränkte antihypertensive Wirkung und unterliegt einer Tachyphylaxie. Sublinguales Nifedipin sollte nicht eingesetzt werden, da es weder sicher noch effektiv ist [22]. Reine Betablocker sollten nur bei nichtkompensatorischer Tachykardie, Vorliegen von Rhythmusstörungen oder Angina pectoris eingesetzt werden.

Tabelle 2: Perorale Therapie [1, 18, 29, 53]. 
Wirkstoff(Handelsname)DosierungWirkungseintrittWirkungsdauerWirkungs­mechanismusKontraindikationenKommentar
Nifedipin Retard (Nifedipin Mepha®/ Spirig HC®)20 mgmax. 60 mg/d30 min – 4 h10–16 hKalzium-­AntagonistDekompensierte systolische HI, ACS, schwere AortenstenoseKann über Magensonde appliziert werden
Carvedilol (­Dilatrend®)12,5 mg,max. 2× 25 mg/d1–2 h6–10 hNichtselektiver β-Blocker, α1-BlockerAV-Block Grad 2/3, dekompensierte systolische HI, schwere Bronchokonstriktion 
Labetalol (­Trandate®)200–400 mg30–120 min4–6 hNicht-selektiver β-Blocker, α1-­BlockerAV-Block Grad 2/3, dekompensierte systolische HI, schwere Bronchokonstriktion 
Clonidin(Catapresan®)150 mg, ev. jede Stunde wiederholen; max. 600 mg/d30–60 min8–12 hα2-Agonist(zentrales Sympatholytikum)Höhergradiger AV-Block, Bradykardie, schwere pAVKVorteil der zusätzlichen Sedation
Doxazosin (­Cardura®)4 mg,max. 2× 4 mg/d1–2 h24 hα1 -BlockerBekannte Hypersensitivität, gastrointestinale Stenosen / Obstruktionen, orthostatische DysfunktionAls adjuvante Therapie bei bestehender Triple-Therapie mit ACEH/ARB+CCB+Diuretikum; kann nicht gemörsert werden
Nitropflaster (­Deponit®)5–20 mg/24 h30 min10–12 hPeripherer ­Vasodilatator (durch NO-Freisetzung)Volumendepletion, gleichzeitige Gabe von Phosphodiesterase-­Hemmern; Vorsicht bei AortenstenoseWirkt vor allem auf ­Vorlast; Toleranzentwicklung, weshalb täglich ­Behandlungspausen von 8 h nötig sind
Enalapril (Reniten®)5 mg,max. bis 40 mg/d1 h24 h (HWZ = 11 h)ACEHAnurie, bilaterale Nierenarterien­stenose, Angioödem in Anamnese, Schwangerschaft (in der ­Stillzeit nicht kontraindiziert)Dosiserhöhung, falls Patient/Patientin dieses Medikament schon einnimmt
ACEH: ACE- Hemmer; ACS: akutes Koronarsyndrom; ARB: Angiotensin-Rezeptorblocker; CCB: Kalziumkanalblocker; HI: Herzinsuffizienz; HWZ: Halbwertszeit; pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Die Blutdrucksenkung über wenige Stunden führt zu keiner Prognoseverbesserung oder besseren langfristigen Blutdruckkontrolle im Vergleich zu einer langsameren Senkung über Tage [29]. Wichtig sind engmaschige ambulante Nachkontrollen zur Optimierung der antihypertensiven Therapie [1, 30]. Besteht noch keine antihypertensive Therapie, empfiehlt sich bei unkomplizierter Hypertonie ohne relevante Nebenerkrankung die Etablierung einer medikamentösen Therapie mit einem Erstlinienmedikament (ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorblocker oder Kalziumkanal­blocker), wobei bei einer höhergradigen Hypertonie (Grad 2 und 3) meist bereits initial eine Kombinationstherapie aus diesen Substanzklassen oder mit einem Diuretikum indiziert ist. Bei signifikanten Komorbiditäten sollte sich die Auswahl der Substanzklasse nach den Nebenerkrankungen richten [1].

Weder die Vorstellung auf der Notfallstation noch eine Hospitalisierung führen zu einem verbesserten kardiovaskulären Ergebnis nach sechs Monaten [3]. Hingegen kann eine Hospitalisation nötig sein, um die Symptome zu kontrollieren und nach möglichen Auslösern zu suchen.

Hypertensiver Notfall

Wie im ersten Fallbeispiel illustriert, verlangt der hypertensive Notfall die Aufnahme auf eine Überwachungs- oder Intensivstation zur kontinuierlichen intraarteriellen Blutdruckmessung sowie eine Blutdruckeinstellung mittels intravenöser Substanzen [1, 23], um Endorganschäden zu minimieren und Langzeitkomplikationen zu verhindern [8, 31]. Da nach wie vor keine randomisierten klinischen Studien zur optimalen Substanz und des anzustrebenden Zielblutdruckwertes existieren, geben die aktuellen internationalen Guidelines keine evidenzbasierten Angaben, sondern vornehmlich auf Expertenmeinungen basierende, nicht einheitliche Empfehlungen [18]. Die Medikamentenwahl hängt vom Ausmass und der Art des Endorganschadens, dem zugrunde liegenden Pathomechanismus der Hypertonie, den pharmakologischen Eigenschaften und der Verfügbarkeit der Substanz sowie den Komorbiditäten ab [3, 23]. Die Studienlage zur optimalen Substanz ist unzureichend, da zwar wenige, kleinere Studien die blutdrucksenkende Effektivität zwischen einzelnen Substanzen verglichen, die nachgewiesenen Unterschiede aber stets sehr klein blieben und die klinische Relevanz der Studien bei fehlenden Langzeitresultaten unklar ist [28].

Vorzugsweise kommen intravenöse, kurzwirksame Substanzen zum Einsatz, die eine gute Titrierbarkeit erlauben (Tab. 3) [8]. Aus eigener klinischer Erfahrung empfehlen wir primär eine Blutdrucksenkung mit Urapidil oder Clevidipin.

Tabelle 3: Intravenöse Therapie [1, 5, 18, 22–24, 42, 45, 47, 52].
Wirkstoff(Handelsname)Wirkungs-­mechanismusDosierungWirkungs-­eintrittWirkungsdauer (Halbwertszeit)Spezifische ­IndikationenUnerwünschteWirkungenKontraindikationenKommentar
Urapidil(Ebrantil®)Peripherer α1-Blocker, ­zentrale ­Stimulation von ­Serotonin 5HT1A-­Rezeptoren5–10 mg als Bolus; 5–50 mg/h als kontinuierliche Infusion3–5 min4–6 h(HWZ: 3 h)Schlaganfall, ACS, akute HIKopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, ErbrechenAortenisthmusstenose, arteriovenöser Shunt 
Clevidipin(Cleviprex®)Kalzium-­AntagonistInfusion mit 2 mg/h, Erhöhung mit 2 mg/h alle 2 min bis ­Zielblutdruck ­erreicht (max. ­Dosierung 32 mg/h)2–3 min5–15 min(HWZ 2–4 min)ACS, Aortendissektion, akute HI, Schlaganfall, PRES, akutes NierenversagenKopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Flush,Hypoxämie durch intrapulmonalen ShuntEier- oder Sojaallergie; Lipidmetabolismusstörungen, akute PankreatitisWegen Lipidemulsion: hoher Kaloriengehalt, i.v. Leitung muss häufig gewechselt werden, um bakterielle Kontamination zu vermeiden, keine Dosisanpassung bei Nieren-/Leberinsuffizienz
Clonidin(Catapresan®)α2-AgonistZudem ­sedativ- ­analgetischZentrales Sympatholytikum75–150 µg Kurzinfusion über 5–10 minInfusion 600–1800 µg/24 h30 min4–6 h(HWZ 13h)Schwere Hypertonie assoziiert mit Schmerz oder Angst, Agitation, Substanzabusus (inkl. Alkohol), DelirSedierung, Rebound Hypertension, BradykardieSchwere Bradyarrhythmie (Sick-Sinus-Syndrom oder höhergradiger AV-Block)Wegen zentralnervös dämpfender Wirkung nicht geeignet für hypertensive Enzephalopathie
Esmolol(Esmolol OrPha, Brevibloc®)Kardioselektiver β1-BlockerLadedosis 10–20 ­mg-weise bis 1 mg/kg, gefolgt von Infusion mit 50–200 µg/kg/min (Erhöhung um 50 µg/kg/min alle 20 min)1–2 min10–30 min(HWZ 9 min)Verlängert bei AnämieNichtkompensatorische Tachykardie; ACS, Aortendissektion, Schlaganfall, PRESNegativ chronotrop, dromotrop und inotrop; BronchospasmusAV-Block Grad 2/3, dekompensierte systolische HI, schwere ob­struktive Atemwegserkrankung, BradykardieBesonders geeignet erhöhtem Blutdruck und kardialem Auswurf und erhöhter Herzfrequenz f
Metoprolol (­Beloc®)Kardioselektiver β1-Blocker2,5–5 mg Bolus alle 5 min (max. 15 mg), dann orale Gabe von 2–4× 25–50 mg der nichtretardierten Form ­(Metoprololtartrat, Lopresor®) oder 1× 25–50 mg der retardierten Form (Metoprololsuccinat, Beloc ZOK®) mit einem Maximum beider Darreichungsformen von 200 mg/d15 min5–8 h(HWZ 3.5 h)ACSNegativ chronotrop, dromotrop und inotrop; BronchospasmusAV-Block Grad 2/3, dekompensierte systolische HI, schwere obstruktive Atemwegserkrankung, BradykardieWegen langsamem Wirkungseintritt und schlechter antihypertensiver Effektivität nur selten beim hypertensiven Notfall eingesetzt
Labetalol (Trandate®)Nichtselektiver β-Blocker, α1-Blocker(β:α ca. 7:1)0,25–0,5 mg/kg ­Bolus; 2–4 mg/min Infusion bis Zielblutdruck erreicht, danach 5–20 mg/h2–5 min3–6 h (HWZ 5,5 h)Schwangerschaft (da nur geringer diaplazentarer Übertritt), Aortendissektion, adrenerge Krise, Schlaganfall, PRESNegativ chronotrop, dromotrop und inotrop; Parästhesien, BronchospasmusNegativ chronotrop, dromotrop und inotrop; Parästhesien, BronchospasmusZerebraler, renaler und koronarer Blutfluss bleiben unverändert
Nitroglycerin(Perlinganit®)Peripherer ­Vasodilatator (durch NO-­Freisetzung)5–200 µg/min Infusion, Erhöhung mit 5 µg/min alle 5 min1–5 min3–5 minACS, Lungenödem, AortendissektionKopfschmerzen, Reflextachykardie, Tachyphylaxie, Met­hämoglobinämieVolumendepletion, gleichzeitige Gabe von Phosphodiesterase-HemmernVermindert kardialen Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitig erhöhter koronarer Durchblutung.Wirkt v.a. auf venöse Gefäs­se (Vorlast), für arterielle Vasodilatation (Nachlast) hohe Dosierung notwendig: nicht als Monotherapie
Natrium-­NitroprussidPeripherer ­Vasodilatator (durch NO-­Freisetzung)0,3–10 µg/kg/min Infusion, Erhöhung mit 0,5 µg/kg/min alle 5 min bis Ziel-Blutdruck erreichtSofort1–2 min Zyanidintoxikation Tachyphylaxie, «Coronary Steal Syndrom», vermindert zerebrale DurchblutungACS, Leber-/Nierenversagen (relativ), erhöhter intrakranieller DruckArterielle und venöse Vasodilatation.In der CH nicht mehr im Handel.
Phentolamin (Regitin®)Nichtselektiver α-Blocker0,5–1 mg/kg Bolus oder 50-300 µg/kg/min als Infusion1–2 min10–30 min(HWZ 15 min)Hypertensive Notfälle durch exzessive KatecholaminausschüttungTachyarrhythmien, ThoraxschmerzenKoronare HerzerkrankungIn der CH nicht mehr im Handel.
Dihydralazin (Nepresol®)Direkter arterio­lärer Vasodilatator (unbekannter Mechanismus)2,5–20 mg Bolus alle 15–20 min, dann alle 3–4 h5–25 minHWZ 3 h, Effekt auf Blutdruck aber bis zu 12 hEklampsie (führt aber ev. zu vermindertem uteroplazentarem Fluss), Nierenversagen (fördert renale Durchblutung)Reflextachykardie, Tachyphylaxie, medikamenteninduzierter Lupus erythematodesACS, Aortenaneurysma, Lupus erythematodesFührt bei niedrigen Einzeldosen (2,5–5 mg) nur selten zu exzessiven Blutdrucksenkungen.Braucht v.a. bei zusätzlicher KHK oft zusätzlich negativ chronotrope Sub­.stanz (z.B. β-Blocker).
ACS: akutes Koronarsyndrom; HI: Herzinsuffizienz; HWZ: Halbwertszeit; KHK: koronare Herzerkrankung; PRES: posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom

Beim ischämischen Schlaganfall braucht es wegen der hohen Gefahr einer zerebralen Hypoperfusion eine vorsichtige Vorgehensweise [1]. Die Hypertonie ist in dieser Situation neuroprotektiv, da in der Periinfarktzone die Autoregulation aufgehoben ist, weshalb diese druckabhängig perfundiert wird [22]. Bei Patientinnen und Patienten mit ischämischem Schlaganfall, bei ­denen eine Thrombolyse geplant ist, sollte der systolische Blutdruck auf unter 185 mm Hg gesenkt werden [32], ansonsten reicht eine systolische Blutdrucksenkung auf unter 220 mm Hg [33–35]. Unklar bleibt das optimale Management des hämorrhagischen Schlaganfalls. Wenige Studien konnten ein etwas besseres funktionelles Ergebnis mit einer aggressiveren Blutdrucksenkung nachweisen, wobei aber keine eine verbesserte Mortalität oder eine Reduktion schwerer ­Behinderung demonstrieren konnte [36].

Bei akuter Herzinsuffizienz mit Lungenödem ist eine arterielle Blutdrucksenkung um 25% empfohlen, um die Nachlast des linken Ventrikels zu senken. Hierfür werden oft Vasodilatatoren wie Nitrate eingesetzt [37], weil sie neben der Nachlastsenkung zusätzlich eine ­Venodilatation und damit eine Reduktion der Vorlast bewirken [38]. In verschiedenen Studien konnte weder mit neuartigen Vasodilatatoren noch mittels einer ­aggressiven, individualisierten vasodilatatorischen Kombinationstherapie ein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [39].

Bei der Aortendissektion muss zuerst die Herzfrequenz auf 60/min und dann der systolische Blutdruck auf unter 120 mm Hg gesenkt werden, was durch intravenöses Labetalol oder eine Kombination von Esmolol mit Clevidipin erreicht werden kann [27, 40].

Beim Phäochromozytom muss primär ein arterieller Vasodilatator eingesetzt werden, bevor ein Betablocker gegeben wird [41].

In den übrigen Fällen wird eine Senkung des Blutdruckes um 10 bis 25% innerhalb der ersten Stunde empfohlen, gefolgt von einer Reduktion auf 160/100 mm Hg innerhalb der nächsten sechs Stunden, mit anschliessender Normalisierung innerhalb von 48 Stunden. Sobald der Blutdruck gesenkt und die Endorganschäden stabilisiert sind, kann man die intravenöse Medikation auf eine perorale umstellen (Tab. 2) [1, 3].

Gemessen an diesen Zielvorgaben werden in den ini­tialen zwei Stunden nur knapp ein Drittel der Betroffenen adäquat behandelt. Bei bis zu 10% der Fälle kommt es zu iatrogenen Hypotonien [8].

Besondere Vorsicht ist bei Patientinnen und Patienten mit einer intravasalen Hypovolämie angezeigt, da diese auf eine antihypertensive Therapie mit ausgeprägten Blutdruckabfällen reagieren können. Deshalb sollte in diesem Fall zeitgleich zur antihypertensiven Therapie eine intravenöse Volumenexpansion mit ­einer balancierten kristalloiden Lösung erfolgen. Aus demselben Grund sollen Diuretika ausschliesslich bei Patientinnen und Patienten mit systemischer Flüssigkeitsüberladung eingesetzt werden [6].

Urapidil ist ein peripher und zentral wirksames Sympatholytikum mit vorteilhaftem Wirkungsprofil. Es wird in der Schweiz häufig eingesetzt, fehlt aber in ­vielen internationalen Guidelines, da es in den USA nicht registriert ist. Die Verwendung ist auch bei allen zere­bralen Notfallsituationen sicher, da Urapidil den intrazerebralen Druck unbeeinflusst lässt [8].

Clevidipin ist ein Kalziumkanalblocker, der unabhängig von der Nieren- und Leberfunktion eine ultrakurze Halbwertszeit hat [42]. Mehrere Studien haben die Effektivität und die Sicherheit der Substanz bewiesen, wobei Clevidipin verglichen mit Nitroprussid, Nitroglycerin und Nicardipin zu einem besseren Ergebnis bezüglich Mortalität, Nebenwirkungen und Blutdruckkontrolle führte [42–44]. Die Effektivität und Sicherheit konnte auch bei hypertensiven Notfällen mit assoziierter Herzinsuffizienz belegt werden [8, 45, 46]. Wegen des rein ­vasodilatatorischen Effektes auf arterieller Seite kommt es zu einer Reduktion der linksventrikulären Nachlast und einer Zunahme des Schlagvolumens, ohne dabei die Kontraktilität zu reduzieren oder eine Reflextachykardie auszulösen [42, 47]. Zudem hat Clevidipin einen koronardilatierenden Effekt und erhöht den renalen und splanchnischen Blutfluss [22]. Gemäss eigenen B­eobachtungen kann Clevidipin die hypoxische Vasokonstriktion in der Lungenstrombahn aufheben, sodass bei ­bestehendem Lungenödem ein zunehmender Rechts-Links-Shunt entsteht, was zu einem Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung führen kann [48, 49]. Nicardipin hat ähnliche Wirkungen wie Clevidipin, ist in der Schweiz aber nicht erhältlich.

Nitroprussid ist zwar potent, aber inkonstant verfügbar. Bei koronarer Herzerkrankung kann Nitroprussid die Durchblutung des minderperfundierten Myokards durch einen Steal-Effekt verschlechtern. Die Mortalität von Patientinnen und Patienten war erhöht, wenn sie in der Postinfarktperiode oder postoperativ mit Nitroprussid behandelt wurden [50]. Zudem sollte das Medikament bei neurologischen hypertensiven Notfällen vermieden werden, da es zu einem erhöhten intrakraniellen Druck mit gleichzeitig verminderter zerebraler Durchblutung führt [22]. Weiter ist eine Zyanidtoxizität möglich, vor allem bei längerer Anwendung und bei B­etroffenen mit Nieren- oder Leberinsuffizienz [22, 45].

Clonidin ist ein Antihypertensivum, das sedierende ­Eigenschaften aufweist und bei Delir vorteilhaft ist [51]. Das Medikament kann sowohl als Kurzinfusion als auch als kontinuierliche Infusion verabreicht werden. Als unerwünschte Wirkung können Bradykardien auftreten.

Esmolol ist ein intravenöser Betablocker mit einer Halbwertszeit von neun Minuten, der bei nichtkompensatorischer Sinustachykardie eingesetzt werden kann. Besonders vorteilhaft ist der Einsatz bei hohem Blutdruck im Rahmen der Aortendissektion (in Kombination mit einem Vasodilatator) [18].

Intravenöses Dihydralazin sollte wegen seiner schlechteren Titrierbarkeit bei langer Wirkdauer von drei bis vier Stunden zurückhaltend eingesetzt werden [22, 51].

Ausblick

Die Erkennung von Endorganschäden ist essenziell, denn der hypertensive Notfall und die hypertensive Gefahrensituation verlangen unterschiedliche Behandlungen. Trotz der Häufigkeit und der Gefährlichkeit des hypertensiven Notfalls basieren der Zielblutdruck und die Therapie nicht auf evidenzbasierten Leitlinien, sondern auf klinischer Erfahrung und entsprechenden Empfehlungen. In Zukunft braucht es randomisierte klinische Studien zur Klärung der optimalen Medikamentenwahl. Bis dahin erfolgt die Therapie individualisiert, je nach klinischer Präsentation und Komorbiditäten.

Note added in proof

Als alternative Therapieoption zur Behandlung des hypertensiven Notfalls wird der Kalziumkanalblocker Nicardipin neu ab Herbst 2021 auch in der Schweiz verfügbar sein (Nicardipin Labatec®). Für Dosierungsempfehlungen siehe die Arzneimittelinformation (www.swissmedicinfo.ch).

Das Wichtigste für die Praxis

• Bei Endorganschädigung braucht es in der Regel eine sofortige Blutdrucksenkung mittels kurzwirksamer, gut titrierbarer, intravenöser ­Substanzen und eine kontinuierliche Blutdruckmessung auf der Überwachungs- oder Intensivstation.

• Antihypertensiv wirkend und sicher sind Clevidipin und Urapidil. Labetalol und Esmolol führen zusätzlich zu einer Herzfrequenzsenkung, ­wobei Labetalol eine längere Wirkungsdauer hat. Clonidin eignet sich bei deliranten Patientinnen und Patienten.

• Die Aortendissektion, das kardiogene Lungenödem, das Phäochromozytom und die Eklampsie verlangen eine drastischere Senkung des Blutdrucks, während beim ischämischen Schlaganfall meist keine Blutdrucksenkung indiziert ist. In den übrigen Fällen wird eine Senkung des Blutdruckes um 10 bis 25% innerhalb der ersten Stunde empfohlen, ­gefolgt von einer Reduktion auf 160/100 mm Hg innerhalb der nächsten sechs Stunden, mit anschliessender Normalisierung innerhalb von 48 Stunden.

• Bei der hypertensiven Gefahrensituation ohne akuten Endorganschaden ist die Optimierung der langfristigen Blutdruckkontrolle wichtig. Auch bei symptomatischen Patientinnen und Patienten erfolgt die Therapie mit oralen Antihypertensiva.

Während der letzten fünf Jahre hat Alain Rudiger für Referate zu Esmolol und Urapidil Honorare von AOP Orphan Pharmaceuticals AG und Orpha Swiss GmbH erhalten. Die übrigen Autoren haben deklariert, keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.

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Korrespondenz:
Dr. med. Annina Bopp
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
CH-9007 St. Gallen
annina.bopp[at]kssg.ch

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