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Jubiläumschlaglicht: Allgemeine Innere Medizin
««Smarter Medicine» – die ­Angemessenheit medizinischer Massnahmen im Fokus»

Das Ziel von «Smarter Medicine» ist die Vermeidung unnötiger medizinischer Massnahmen, die durch Verschreibungen ohne evidenzbasierte Grundlage entstehen oder Folge einer Überdiagnostik oder Überversorgung sind.

Hintergrund

Es ist schwierig, zu sagen, wann der Gedanke aufkam, dass gewisse medizinische Praktiken den Patientinnen oder Patienten keinen Mehrwert bieten, sondern ihnen eher schaden und zudem medizinische Ressourcen verschwenden. Das 2002 im British Medical Journal vom Journalisten Ray Moynihan und dem Fachredakteur ­Richard Smith veröffentlichte Editorial mit dem Titel: «Too much medicine? Almost certainly» [1] stellt einen Meilenstein für dieses neue Paradigma dar. Erwähnenswert ist auch die «Desinvestment»-Strategie, die 1999 in Grossbritannien durch das «National Institute for Health and Clinical Excellence» (NICE) lanciert wurde, um unnötige Behandlungen aufzugeben.

2009 bat die Regierung Obama während ihres Kampfes zur Annahme des «Patient Affordable Care Act» um ­Unterstützung seitens der medizinischen und pharmazeutischen Industrie (Versicherungen, Pharma, Herstellungsfirmen medizinischer Materialien) und der Ärzteschaft. Letztere wollte keine Unterstützung zusagen. In einem berühmt gewordenen Artikel schrieb der Ethiker Howard Brody: «Eine Berufsgruppe, welche die Interessen der Patientinnen und Patienten an die erste Stelle setzt, kann eine ablehnende Haltung gegenüber einer Gesetzgebung, nach der alle Amerikaner Zugang zu einer medizinischen Behandlung erhalten, nicht rechtfertigen. Zumindest könnte sie unnötige medizinische Massnahmen identifizieren und sie aufgeben.» [2]. Dieses Thema wurde aufgegriffen von der «National Physicians Alliance», gegründet vom «American Board of Internal Medicine».

Sie entwickelte «Top-5-Listen» mit fünf medizinischen Massnahmen, die den Patientinnen und Patienten keinen Mehrwert bringen, und zwar für Grundversorgende, mit dem Ziel, dies später auch für die Ärzteschaft anderer Fachrichtungen zu tun. Die «Less is more»-Bewegung wurde ins Leben gerufen, und die «Choosing Wisely»-Kampagne übernahm 2012 die Führung, unterstützt durch das «American College of Physicians» (http://www.choosingwisely.org). Bis heute wurden 72 Top-5-Listen herausgegeben.

Initiativen in der Schweiz

In der Schweiz publizierte die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) 2012 ein Dokument mit dem Titel: «Nachhaltige Medizin – Positionspapier der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften». Im Jahre 2014 veröffentlichte die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM) als Vorreiterin mit dem Slogan «smarter medicine» die erste Top-5-Liste der Schweiz für den Bereich der ambulanten allgemeinen inneren Medizin [3]. Die neue Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) folgte dieser Aktion im Jahre 2016, indem sie eine Top-5-Liste für den Spitalbereich publizierte. 2017 wurde der Trägerverein «smarter medicine» von der SGAIM, der SAMW, dem Schweizerischen Verband der Berufsorganisationen im Gesundheitswesen, dem Schweizer Physiotherapie-Verband, den zwei Schweizerischen Stiftungen Patientenschutz sowie den Stiftungen für Konsumentenschutz der drei Sprachregionen des Landes gegründet. Der Verein ist Teil von «Choosing Wisely International».

Umsetzung

Alle oben genannten Initiativen, ob in der Schweiz oder im Ausland, haben ein gemeinsames Ziel: die Einschränkung oder gar Abschaffung medizinischer Praktiken, die den Patientinnen und Patienten keinen Mehrwert bieten, sei es aufgrund von Verschreibungen, die nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen, oder aufgrund von Überdiagnosen oder Überbehandlungen.

Manche Leute haben die Ziele der Gesellschaft (Kasten) mit einer Rationierung gleichgesetzt. Nun, die Betonung liegt auf der Optimierung der Qualität und Rationalisierung der medizinischen Massnahmen; allfällige finanzielle Einsparungen sind dabei lediglich ein willkommener Nebeneffekt.

Ein Teil der Ziele ist erreicht. Bis zum heutigen Tag wurden 18 Top-5-Listen von schweizerischen medizinischen Fachgesellschaften verfasst und weitere sind in Erarbeitung. Schon bald werden Top-5-Listen für mehr als die Hälfte der medizinischen Fachgesellschaften verfügbar sein.

Die Ärzteschaft bekam die ersten Top-5-Listen, zusammen mit Empfehlungen dazu, wie sie die Themen mit ihren Patientinnen und Patienten ansprechen sollten. Diese Empfehlungen sind auf der Website www.smartermedicine.ch nachzulesen. Für die Patientinnen und Patienten wurde eine erste Kampagne im Jahre 2018 durchgeführt, eine zweite ist für 2022 geplant; die Zielgruppen schliessen auch Gesundheitsfachkräfte, die allgemeine Öffentlichkeit sowie Politikerinnen und Politiker mit ein. Mit Beiträgen in der Presse und im Fernsehen, mit Radiointerviews und einer Verbreitung der Botschaften über Google und in Form von Videos soll ein Bewusstsein dafür geschaffen werden, dass in der Medizin «mehr nicht immer besser ist». Auf der Seite der Gesellschaft finden Patientinnen und Patienten die nötigen Fragen, die sie ihren Ärztinnen oder Ärzten stellen können, um gemeinsam wichtige Entscheidungen über Untersuchungs- oder Behandlungsmöglichkeiten zu treffen; auch finden sie hier detaillierte Informationen über die Themen der Top-5-Listen, die von den verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften entwickelt wurden. «smarter medicine» wird durch ein Partnernetzwerk unterstützt (medizinische Fachgesellschaften, FMH, Vereinigungen regionaler Ärztenetze wie Medix, etc.). Zur Anbindung an Orte der Aus- und Weiterbildung wurde ausserdem die Arbeitsgruppe «smarter hospitals» gegründet. Sie besteht aus Universitäts- und anderen Spitälern. Hierdurch wird der Erfahrungsaustausch über die Umsetzung der «smarter medicine»-Initiativen in den jeweiligen Häusern gefördert und es werden gemeinsame wissenschaftliche Auswertungen bezüglich des Erfolges der Initiativen ermöglicht.

Auswirkungen

Der Effekt der Top-5-Listen auf die Verschreibungspraxis, respektive die Gesundheitskosten, ist schwer zu bemessen: das Fehlen einer zentralen Datenbank zur Erfassung der medizinischen Konsumation in der Schweiz macht die Analysen schwierig, aber diese sind geplant. Eine 2014 durch die Universitätspoliklinik Lausanne durchgeführte Studie [4] hat gezeigt, dass 60% der Ärztinnen und Ärzte in einer Stichprobe von 277 Allgemeininternistinnen und -internisten in ambulanten Praxen über die Top-5-Liste der allgemeinen inneren ambulanten Medizin orientiert waren; in einer ähnlichen Gruppe in den USA kannten nur 38% die Kampagne «Choosing Wisely». Der Konsens der Schweizer Ärzteschaft mit den Empfehlungen dieser Top-5-Liste war mit 8,9–9,1 von 10 Punkten hoch. Die Prozentsätze von 68 bis 74% zeigten, dass ihr Vorgehen, mit Ausnahme der Verschreibung von Protonenpumpeninhibitoren, (34%) selten von den Empfehlungen abwich.

Perspektiven

Das Interesse an den Initiativen zu «smarter medicine» steigt und die Empfehlungen der FMH, dass Ärztinnen und Ärzte in ihren Praxen einen Qualitätsansatz verfolgen sollten, veranlasst viele medizinische Fachgesellschaften dazu, Top-5-Listen zu erstellen, die ihre Mitglieder nutzen können.

Auch die eidgenössischen und kantonalen Behörden interessieren sich zunehmend für die Qualität und Angemessenheit der Versorgung. Die Auswirkungen des Konzepts «smarter medicine» auf die Qualität und Effizienz der medizinischen Massnahmen wird also langfristig Früchte tragen. Die Ärztinnen und Ärzte werden ihre Praxis überdenken müssen und die Politikerinnen und Politiker werden ein breites Nachdenken unterstützen müssen, an dem viele Agierende (Pflegekräfte, Patientinnen und Patienten, Versicherungsgesellschaften, Krankenhäuser und Medien) beteiligt sind, damit die Patientinnen und Patienten «the right care, at the right time, in the right way» erhalten [5].

Der Schweizer Trägerverein strebt folgende Ziele an:

– Ermutigung medizinischer Fachgesellschaften zur Erarbeitung und Veröffentlichung von Top-5-Listen für ihren Fachbereich; 

– Einbeziehung weiterer Gesundheitsberufe und der gemeinsame Dialog über interdisziplinäre Ansätze zum Erreichen dieser Ziele;

– Sensibilisierung und Aufklärung der Patientinnen und Patienten bezüglich der richtigen Fragen;

– Einführung und Verankerung dieser Denkweise in medizinischen Berufen im Rahmen von Aus- und Weiterbildung; 

– Anstoss einer öffentlichen Diskussion über diese Themen; 

– Eingang der Fragen in politische Diskussionen.

Prof. Gaspoz hat Vergütungen oder Honorare  erhalten von Astra Zeneca (Schulungswebinar 2021) und von Vifor Pharma, Alexion, Braun, Doetsch Grether, Sysmex (Iron Academy 2021).

Kopfbild: © Sumie Nomoto | Dreamstime.com

Korrespondenz:
Hon.-Prof. Dr. med.
Jean-Michel Gaspoz
Hirslanden Clinique des Grangettes
7, chemin des Grangettes
CH-1224 Chêne-Bougeries
Jean-Michel.Gaspoz[at]grangettes.ch

1 Moynihan R, Smith R. Too much medicine? Almost certainly. BMJ. 2002;324:859–60.
2 Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform – The top five list. N Engl J Med. 2010;362(4):283–85.
3 Selby K., Cornuz J., Neuner-Jehle S, et al. «Smarter Medicine»: 5 Interventionen, die in der ambulanten allgemeinen inneren Medizin vermieden werden sollten. Schweiz Ärzteztg. 2014;95(20):769–70.
4 Selby K., Cornuz J., Cohidon C., Gaspoz J-M., Senn N. How do swiss general practitioners agree with and report adhering to a top-five list of unnecessary tests and treatments? Results of a cross-sectional survey. European Journal of General Practice 2017:DOI: 10.1080/13814788.2017.1395018.
5 Gaspoz J.-M. Smarter medicine: do physicians need political pressure to eliminate useless interventions? Swiss Med Wkly 2015:145:w14125.

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