Transkatheter- Therapie der Mitralklappeninsuffizienz
Aktueller Stand der Behandlung

Transkatheter- Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

Übersichtsartikel
Ausgabe
2022/37
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2022.09104
Swiss Med Forum. 2022;22(37):612-616

Affiliations
Universitäres Herzzentrum Zürich, Universitätsspital Zürich, Zürich

Publiziert am 14.09.2022

Bei älteren Menschen ist die Mitralklappeninsuffizienz das häufigste Klappenvitium. Wie sieht aktuell die Behandlung aus, speziell mit Hilfe von katheterbasierten Verfahren?

Einführung

Mit einer Inzidenz von fast 10% bei Menschen über 75 Jahre ist die mittelschwere bis schwere Mitralklappeninsuffizienz (MI) das weltweit häufigste Klappenvitium [1], das unbehandelt die Lebensqualität der Patientin oder des Patienten deutlich beeinträchtigt und häufig eine schlechte Prognose besitzt.
Grundsätzlich gibt es wegen der zugrunde liegenden Pathophysiologie zwei Formen der MI: Es wird die primäre (auch degenerative) von der sekundären (auch funktionellen) Form unterschieden. Bei der primären MI sind Veränderungen der Mitralklappe oder des Klappenapparats ursächlich für die MI, wie zum Beispiel beim Mitralklappenprolaps (Abb. 1A) oder bei einem gerissenen Sehnenfaden («flail leaflet», Abb. 1B). Die sekundäre MI hingegen kommt durch eine Dilatation und/oder Geometriestörung des linken Ventrikels (Abb. 1C) und/oder des linken Vorhofs (Abb. 1D) zustande und manifestiert sich daher häufig bei Betroffenen mit vorbestehender Herzinsuffizienz (HI) oder nach einem Myokardinfarkt. Die sekundäre MI ist daher Ausdruck einer Erkrankung des linken Ventrikels.
Der Zeitpunkt und die Indikation zur Intervention sind je nach Ursache grundlegend verschieden. Im Hinblick auf die Therapieoptionen konzentriert sich der vorliegende Artikel auf die kathetergestützte Therapie der MI, die derzeit bei Betroffenem mit hohem operativem Risiko oder bei Inoperabilität zum Einsatz kommt. Diese Therapieansätze gleichen den in der Herzchirurgie bereits seit langer Zeit etablierten Prinzipen. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen «transcatheter edge-to-edge repair»-(TEER-)Systemen, «transcatheter mitral valve repair»-(TMVR-)Verfahren sowie Annuloplastie- und «chordae-replacement»-Systemen. Als Zugangswege sind der transvenös-transseptale Zugang und der transapikale Zugang etabliert. Aufgrund der besseren Resultate werden zunehmend Systeme entwickelt, die über den weniger invasiven, den transseptalen Zugangsweg implantierbar sind.
Abbildung 1: Pathomechanismen der Mitralklappeninsuffizienz (MI). A) degenerative MI: Prolaps; B) degenerative MI: «flail leaflet»; C) funktionelle MI: linksventrikuläre Geometriestörung mit Annulusdilatation; D) funktionelle MI: Annulusdilatation bei Vorhofdilatation.

«Transcatheter edge-to-edge repair»-Systeme

Das Verfahren, das als «transcatheter edge-to-edge repair» (TEER) bezeichnet wird, beruht auf einer älteren chirurgischen Methode bei MI, der sogenannten Alfieri-Naht. Mit über 100 ​000 weltweit behandelten Patientinnen und Patienten sind für das TEER mittels MitraClip™ (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) weitreichende Erfahrungen vorhanden. Die TEER mit dem MitraClip™ funktioniert folgendermassen: In Vollnarkose unter echokardiographischer Führung und unter Röntgenkontrolle wird das System über einen venösen Zugang in der Leiste und über das intraatriale Septum nach vorheriger transseptaler Punktion im linken Vorhof positioniert, von wo aus die Mitralsegel an der Stelle der Undichtigkeit mit dem MitraClip™-System gegriffen und zusammengefügt werden. Durch die Implantation von ein bis zwei Clips lässt sich die MI in den meisten Fällen wirkungsvoll verringern. In der Regel ist für den Eingriff ein stationärer Aufenthalt von ein bis zwei Tagen nötig. Die medikamentöse Nachbehandlung besteht aus einer dualen plättchenhemmenden Therapie («dual antiplatelet therapy» [DAPT]) für vier Wochen, gefolgt von einer dauerhaften niedrig dosierten Gabe von Acetylsalicylsäure. Bei Betroffenen mit einer bereits bestehenden Indikation zur oralen Antikoagulation wird die Therapie unverändert fortgesetzt. Echokardiographische Nachkontrollen sollten drei Monate nach der Intervention und anschliessend alle sechs bis zwölf Monate erfolgen. Gemäss Guidelines der «European Society of Cardiology» (ESC) ist eine lebenslange antibiotische Endokarditisprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen mit 2 mg Amoxicillin or Ampicillin 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff empfohlen [2]. Dies gilt für alle Patientinnen und Patienten, bei denen ein Eingriff an der Mitralklappe erfolgte (sowohl operativ wie auch kathetergestützt).
Sowohl eine primäre als auch eine sekundäre MI kann mit einer TEER behandelt werden. Die Herangehensweise unterscheidet sich aber je nach Ätiologie: Den Goldstandard in der Therapie der schweren primären MI stellt weiterhin die chirurgische Mitralklappenrekonstruktion respektive der chirurgischer Klappenersatz dar. Bei erhöhtem Operationsrisiko und für ältere Personen hat sich die TEER als weniger invasive Therapiealternative etabliert. Gemäss den neuen Guidelines des «American College of Cardiology» (ACC) und der «American Heart Association» (AHA) ist für die Festlegung des Therapiezeitpunktes primär das Auftreten von Symptomen (in der Regel Dyspnoe und Leistungsminderung) entscheidend [3]. Liegen keine Beschwerden vor, ist der echokardiographische Nachweis einer linksventrikulären Dysfunktion entscheidend, also einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von <60% und/oder einer Zunahme des linksventrikulären endsystolischen Diameters (LVESD) von ≥40 mm [3]. Die Indikation stützt sich auf die Ergebnisse der 2011 veröffentlichten Studie EVEREST II («Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study») [4, 5]. Dabei wurden Patientinnen und Patienten mit schwerer MI randomisiert in zwei Gruppen aufgeteilt, wobei die eine konventionell chirurgisch, die andere mittels MitraClip™-Verfahren behandelt wurde. Vor allem bei Personen mit hohem chirurgischem Risiko zeigten sich ein exzellentes Sicherheitsprofil, günstige Langzeitdaten sowie eine deutlich gesteigerte Lebensqualität nach einer Therapie mit dem MitraClip™-System [3, 6]. Die nun bereits jahrelange Erfahrung mit dem MitraClip™-System führte zu kontinuierlich verbesserten Ergebnissen. In der kürzlich vorgestellten «MitraClip EXPAND Study» («a contemporary, prospective study evaluating real-world experience of performance and safety for the next generation of MitraClip devices») wurden mehr als 1000 konsekutive von mit primärer MI Betroffene mit dem MitraClip™-System behandelt. In 96% der Fälle konnte die schwere MI signifikant und nachhaltig reduziert werden [7]. Diese Daten haben sich mit einer Klasse-IIa- respektive -IIb-Indikation für eine TEER bei Patientinnen und Patienten mit hohem chirurgischem Risiko und primärer MI in den kürzlich publizierten ACC/AHA- und ESC-Guidelines niedergeschlagen [3, 8].
Die vorrangige Therapie der sekundären MI basiert auf einer optimalen medikamentösen HI-Therapie mit «angiotensin-converting-enzyme»-(ACE-)Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Blockern, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Beta-Blockern oder Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten und Diuretika, gegebenenfalls mit Unterstützung einer kardialen Resynchronisationstherapie («cardiac resynchronization therapy» [CRT]). In zahlreichen Fällen reicht diese Therapie aber nicht aus, um die Symptome der Betroffenen zu reduzieren und die MI ausreichend zu kontrollieren. Für diese Personen ist eine TEER eine sichere und wirkungsvolle zusätzliche Behandlungsoption. Eine chirurgische Behandlung ist nach aktueller Datenlage aufgrund der hohen Mortalität und wegen schlechter Langzeitresultate von untergeordneter Bedeutung [9]. Die Indikation der TEER-Therapie basiert auf zwei 2018 nahezu zeitgleich publizierten Studien, in der Betroffene mit schwerer MI prospektiv entweder zu optimaler medikamentöser HI-Therapie oder zu einer HI-Therapie mittels TEER-Verfahren randomisiert wurden: die COAPT-(«cardiovascular outcomes assessment of the MitraClip percutaneous therapy for heart failure patients with functional mitral regurgitation»-)Studie [10] und die Mitra-FR-(«percutaneous repair with the MitraClip device for severe functional/secondary mitral regurgitation»-)Studie [11]. In der COAPT-Studie konnte bei Personen, die mit dem MitraClip™-Verfahren behandelt worden waren, eine signifikant niedrigere Mortalität und HI-Hospitalisationsrate im Vergleich zu den nur medikamentös therapierten Betroffenen gezeigt werden. Um einen Todesfall verhindern zu können, mussten in der COAPT-Studie sechs Personen mit dem MitraClip™-Verfahren behandelt werden und zur Verhinderung einer Rehospitalisation aufgrund einer HI lediglich drei Personen. Diese in der COAPT-Studie nachgewiesene «number needed to treat» (NNT) ist für das MitraClip™-Verfahren somit deutlich niedriger als für alle in den letzten Jahrzenten in den Markt eingeführten HI-Therapien, was die Möglichkeiten einer TEER in dieser Hochrisikopopulation klar verdeutlicht [12]. Die exzellenten Resultate konnten auch im 3-Jahres-Follow-up nachgewiesen werden. Interessanterweise konnte die Mitra-FR-Studie keinen Benefit einer MitraClip™-Therapie bei dieser Patientengruppe zeigen. Im Vergleich zur COAPT-Studie wurden die Betroffenen jedoch später sowie mit einer bereits deutlich fortgeschrittenen linksventrikulären Dilatation, mit schwerer reduzierter Pumpfunktion und dafür mit weniger schwer ausgeprägter MI in die Mitra-FR-Studie eingeschlossen. Auch konnte mit der MitraClip™-Therapie weniger häufig eine signifikante Reduktion der MI erreicht werden, was durch die Teilnahme weniger erfahrener Zentren an der Mitra-FR-Studie erklärbar ist. Dennoch bleiben Fragen offen; weitere Studien werden möglicherweise mehr Klarheit bringen. Aufgrund der derzeitigen Studienlage haben die 2021 publizierten Guidelines [8, 13] eine Klasse-IIa-Indikation für eine TEER bei Betroffenen mit sekundärer MI herausgegeben. Zu beachten ist, dass die Indikation für eine TEER insbesondere bei denjenigen gestellt werden sollte, die trotz optimaler HI-Therapie symptomatisch sind und bei denen die LVEF zwischen 20 und 50% liegt, der LVESD nicht grösser als 70 mm ist und der pulmonalarterielle Druck nicht mehr als 70 mm Hg beträgt [3]. Aufgrund der Komplexität dieses Krankheitsbildes sollte die Behandlung der sekundären MI immer im interdisziplinären Team erfolgen, zusammengesetzt aus HI- und Echokardiographie-Fachleuten sowie interventionellen Kardiologinnen und Kardiologen.
Tabelle 2: Klinische und anatomische Kriterien für ein TEER-Verfahren bei primärer und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz (MI)
Eher geeignet für TEER Eher ungeeignet für TEER
Pathologie in A2/P2-SegelMitralklappenprolaps (Barlow-Klappe)
Sekundäre MI mit
— linksventrikulärer EF >20%
— linksventrikulärem endsystolischem Diameter ≤70 mm
Stark verkalkte Mitralsegel
Lebenserwartung >1 JahrVorbestehende Mitralstenose
 Paravalvuläre MI bei Status nach Mitralklappenoperation
 Schwere MI aufgrund eines Status nach Endokarditis
 Segeleinriss («cleft»)
EF: Ejektionsfraktion; TEER: «transcatheter edge-to-edge repair».
Tabelle 1 fasst die Kriterien für eine TEER bei primärer und sekundärer MI zusammen. Tabelle 2 listet klinische und anatomische Kriterien für eine TEER auf.
2020 wurden in der Schweiz zwei neue Systeme zugelassen: die komplett überarbeitete, jetzt vierte Generation des MitraClip™-Systems (Abb. 2A) sowie ein neues, auf ähnliche Weise funktionierendes TEER-System, das PASCAL Reparatursystem (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA; Abb. 2B). Beide Systeme bieten deutliche Vorteile, welche die TEER-Eingriffe noch sicherer und effektiver machen. Die Ergebnisse einer Vergleichsstudie werden in Kürze erwartet (CLASP IID/IIF Pivotal Clinical Trial, NCT03706833).
Abbildung 3 veranschaulicht die Schritte der Implantation des PASCAL Reparatursystems mittels transösophagealer Echokardiographie-Bilder.
Abbildung 2: Transkatheter-Systeme mit CE-Zulassung. A) Abbott: MitraClip™ G4 Clip Delivery System; B) Edwards Lifesciences: PASCAL Reparatursystem; C) Edwards Lifesciences: Edwards Cardioband Mitral Reconstruction System®; D) Abbott: Tendyne™ Mitral Valve with Apical Pad; E) Cardiac Dimensions: Carillon Mitral Contour System®; F) NeoChord, Inc: NeoChord DS 1000. (Quellen: Abbot; Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA; Cardiac Dimensions; NeoChord, Inc. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung). TEER: «transcatheter edge-to-edge repair»; TMVR: Transkatheter-Mitralklappenimplantation.

Transkatheter-Mitralklappenimplantation

Trotz grosser klinischer Erfahrung und stetig verbesserter Systeme können nicht alle Patientinnen und Patienten mit den TEER-Systemen erfolgreich behandelt werden. Hauptlimitationen sind eine zusätzlich bestehende Mitralstenosekomponente, stark verkalkte oder verkürzte Mitralklappensegel und eine grosse Koaptationslücke mit breitem Regurgitationsjet. Als Alternative zur TEER wurden in den letzten Jahren verschiedene Systeme zur Transkatheter-Mitralklappenimplantation («transcatheter mitral valve repair» [TMVR]) entwickelt, die sich derzeit in der klinischen Erprobung befinden [10]. Anfang 2020 wurde das erste System, die Tendyne™-Klappe (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA; Abb. 2D]) in Europa zuglassen, das für einen transapikalen Zugang entwickelt wurde. Zur Therapieplanung benötigt man zusätzlich eine Herz-Computertomographie; aufgrund von besonderen anatomischen Voraussetzungen für eine Behandlung können derzeit jedoch nur wenige Betroffene mit diesem neuen System behandelt werden. In diesem Jahr ist die Teilnahme des Herzzentrums des Universitätsspitals Zürich an einer grossen internationalen Zulassungsstudie der «U.S. Food and Drug Administration» (FDA) für das erste transvenöse transseptale System, die Edwards SAPIEN M3 Transkatheter-Herzklappe (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) geplant. Dieses System konnte in ersten Studien bereits vielversprechende Ergebnisse zeigen und weist insbesondere aufgrund des weniger invasiven Zugangswegs ein hohes Sicherheitsprofil auf.
Abbildung 3: Transösophageale Echokardiographie während der Implantation eines PASCAL Reparatursystems bei schwerer funktioneller Mitralklappeninsuffizienz (MI). A) Schwere funktionelle MI, dargestellt im Farbdoppler (weisse Pfeile); B) zuerst Positionierung des PASCAL Reparatursystems im Bereich der MI (dünner Pfeil: «clasps», dicker Pfeil: «paddles»); C) Ergreifung des anterioren und posterioren Mitralklappensegels mit den «claps» (rote dünne Pfeile); D) Schliessen der «paddles» (Pfeil); E) Ergebnis nach Absetzen des PASCAL Reparatursystems, zu sehen ist nur noch leichtgradige MI (weisser Pfeil); F) Darstellung der guten Position des PASCAL Reparatursystems in der 3D-Echographie (weisser Pfeil: PASCAL Reparatursystem, vom Vorhof aus gesehen); G) Gradient über der Mitralklappe nach der Intervention (1,4 mm Hg).

Annuloplastie- und Chordae-Ersatz-Systeme

Ähnlich den chirurgischen Mitralklappen-Rekonstruktionstechniken wurden in den letzten Jahren verschiedene Systeme zur Mitralklappen-Annuloplastie (derzeit CE-zugelassen sind das Edwards Cardioband Mitral Reconstruction System® und das Carillon Mitral Contour System®, Abb. 2C und Abb. 2E) und zum Ersatz der Mitral-Chordae (CE-zugelassen ist das Neochord-DS-1000-System, Abb. 2F) entwickelt. Das Carillon-System ist relativ einfach anzuwenden und bewies eine klinische Wirkung in einer «sham»-kontrollierten Studie [14]. Die Komplexität der Prozeduren, anatomische Hindernisse und oft limitierte Bildgebungsmöglichkeiten lassen die Annuloplastie- und Chordae-Ersatz-Systeme nur für ausgewählte Patientinnen und Patienten sinnvoll erscheinen und verhindern derzeit den breiten klinischen Einsatz.

Konklusion

Eine frühzeitige Diagnosestellung und die Wahl der individuell optimalen Therapiemodalität sind für die Prognose der schweren symptomatischen MI entscheidend. Bis zu 50% der von symptomatischer schwerer MI Betroffenen können aufgrund eines hohen chirurgischen Risikos nicht operiert werden [15]. Für die meisten dieser Personen stellen Transkatheter-Verfahren sichere und effektive Therapiealternativen dar. Die TEER ist mittlerweile eine etablierte Standardtherapie bei primärer oder sekundärer MI und bestehendem allgemeinem hohem chirurgischem Risiko. Sicherheit und Effektivität konnten in grossen randomisierten Studien belegt werden. Während die direkte Mitralklappen-Anuloplastie und das Chordae-Ersatz-Verfahren derzeit nur für ausgewählte Personen Anwendung finden, zeigen die ersten Transkatheter-Mitralklappen-Systeme bereits vielversprechende Ergebnisse, sind aber ebenfalls primär für selektionierte Patientinnen und Patienten verfügbar. Somit stehen heutzutage ergänzend zur optimalen HI-Therapie Transkatheter-Therapiemodalitäten zur Verfügung, um Menschen mit relevanter MI und erhöhtem chirurgischem Risiko individuell optimal behandeln zu können.

Das Wichtigste für die Praxis

Mit einer Inzidenz von fast 10% bei Betroffenen über 75 Jahre ist die mittelschwere bis schwere Mitralklappeninsuffizienz (MI) das weltweit häufigste Klappenvitium, unbehandelt mit oft schlechter Prognose.
Bis zu 50% der Personen mit symptomatischer schwerer MI können aufgrund eines hohen chirurgischen Risikos nicht operiert werden.
Für die «transcatheter edge-to-edge repair»-(TEER-)Systeme (MitraClip™ und PASCAL Reparatursystem) bestehen weltweit die meisten Erfahrungen. Sie kommen sowohl bei den primären als auch bei den sekundären MI zum Einsatz.
Die Transkatheter-Mitralklappenimplantation sowie die Anuloplastie- und Chordae-Ersatz-Verfahren kommen meist bei Betroffenen zum Einsatz, die mit den TEER-Systemen nicht erfolgreich behandelt werden können. Erste Ergebnisse sind vielversprechend, jedoch sind die Verfahren derzeit nur für ausgesuchte Personen verfügbar.
PD Dr. med. Julia Stehli
Universitäres Herzzentrum Zürich, Universitätsspital Zürich, Zürich
JS und JM haben deklariert, keine potentiellen Interessenskonflikte zu haben. BS hat Forschungszuschüsse von Boston Scientific, Edwards Lifesciences, der OPO-Stiftung und dem Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung erhalten, zudem Vortrags- und Beratungshonorare von Boston Scientific. CT hat angegeben, Beraterhonorare von Amgen, Biotronik, Microport und Schnell Medical erhalten zu haben. MK ist Berater und Prokurist von Edwards Lifesciences.
PD Dr. med. Markus Kasel
Bereichsleiter strukturelle HerzinterventionenUniversitäres Herzzentrum Zürich
Universitätsspital Zürich
CH-8091 Zürich
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