access_time veröffentlicht 02.07.2019

Kurz und bündig Heft 29/30, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 29/30, Teil 1

02.07.2019

Hier finden Sie die neuesten "Kurz und bündig"-Beiträge online.

Fokus auf ...

… vordere Kreuzbandruptur

  • Sportverletzung par excellence (Fussball, American Football, Hand- und Basketball, Skifahren), bei Frauen etwa um ein Drittel häufiger
  • In 60% der Fälle Folge eines körperlichen Zusammenstosses, in 40% Auftreten ohne Kontakt nach Sprung oder Scherbewegungen – In etwa einem Drittel der Fälle zusätzlich Läsionen des lateralen Seitenbandes und lateralen Meniskus (medialer Meniskus deutlich seltener)
  • Diagnose: Anamnese, Lachman- oder Pivot-Shift-Test*, Knie-MRI
  • Initiale Therapie konservativ oder operativ wahrscheinlich gleichwertig
  • Bei persistierender Instabilität (nach 12 Wochen): operative Sanierung
  • Technik: anatomische Rekonstruktion unter Verwendung autologen Sehnenmaterials (Patella, Adduktoren, Quadrizeps)
  • Rehabilitation braucht etwa neun Monate (sonst in bis zu 30% der Fälle erneute Rupturen)
  • Operativ oder konservativ: Nur etwa 50% der Sportler können ihr ursprüngliches (hohes) Belastungsniveau wiedererlangen
  • Deshalb: Prophylaxe! Stützverbände und spezifisches Physio-Aufbautraining**

* https://www.youtube.com/watch?v=gfN-p-xZx24 und https://www.youtube.com/watch?v=yOztSsiL2ng, NEJM 2019

** oder weniger ambitioniert Sport treiben …

N Engl J Med. 2019

Verfasst am 17.06.2019.

Abb.: Magnetresonanzaufnahmen des Knies eines 17-jährigen Mannes nach Verdrehung des Gelenkes beim Sport. A) Ruptur des vorderen Kreuzbandes (2 graue Enden sichtbar) mit Ödem (weiss). B) Die assoziierte laterale Seitenbandruptur ebenfalls mit Umgebungsödem (links im Bild). Wir danken Herrn Prof. J. Heverhagen, Institutsdirektor, Radiologie, Inselspital in Bern, herzlich für die Bilder und den Befundungskommentar..

Praxisrelevant

Irreführend tiefe PSA-Werte

Im Primär-Screening des Prostatakarzinoms wird das prostataspezifische Antigen (PSA) häufig verwendet. Es kann, wenn sich Patient und Arzt der ungelösten Fragen bewusst bleiben, als Screening-Biomarker hilfreich sein. 5-alpha-Reduktase-Hemmer werden zur Verlangsamung des Prostatawachstums bei Prostatahyperplasie wahrscheinlich häufig eingesetzt, wenn auch genaue Zahlen für die Schweiz nicht eruierbar sind. Diese Medikamente halbieren in etwa die Serumkonzentration des PSA. Verpasst man dadurch Prostatakarzinome und/oder sind die krebsspezifischen Verläufe dadurch schlechter?

Eine Kohortenstudie in den USA untersuchte knapp 81 000 Männer, bei denen zwischen 2001 und 2015 ein Prostatakarzinom diagnostiziert wurde, die Nachbeobachtung wurde Ende 2017 ­abgeschlossen. Bei Patienten unter 5-alpha-Reduktase-Behandlung wurde das Prostatakarzinom im Schnitt mehr als zwei Jahre später diagnostiziert als ohne eine ­solche Behandlung. Die Karzinome waren zudem von einem aggressiveren Typ und weiter fortgeschritten. Das Risiko der Patienten mit vorbestehender Behandlung, an den spezifischen Folgen des Prostatakarzinoms zu versterben, war ca. 40% höher (sog. «hazard ratio» 1,39, p<0,001). Ebenso war die Gesamtmortalität erhöht.

Die Studie ist ein indirekter Hinweis auf den Nutzen des PSA-Screenings, vor allem aber ein wichtiger Warnhinweis, sich bei so vorbehandelten Patienten nicht auf die üblichen Normwerte des PSA zu verlassen. Auch sollte dies wohl Thema der Diskussion mit den Patienten sein, wenn eine 5-alpha-Reduktase-Therapie erwogen wird.

JAMA Intern Med. 2019

Verfasst am 16.06.2019, auf Hinweis von Prof. R. Herrmann (Basel).

© Shawn Hempel | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Asthma bronchiale, gleich mehrmals

Gemäss aktuellen Behandlungsempfehlungen werden für das milde, intermittierende Asthma bronchiale (siehe Definition in Tabelle 1) kurz wirksame Beta-­2-­Agonisten (SABAs), beim persistierenden, milden Asthma chronisch inhalative Glukokortikoide empfohlen.

In der Realität scheint die Compliance aber schlecht zu sein und Patient(inn)en bevorzugen von sich aus den Gebrauch der SABAs, eine Taktik, die man mit den Gluko­kortikoiden eben einschränken wollte. Schon vor ­einem Jahr zeigten die auch hier besprochenen SYGMA-1- und -2-Studien, dass beim milden, persistierenden Asthma die bedarfsgesteuerte Glukokortikoid-/Beta-2-­Agonist-Inhalation (Budesonid/Formoterol) in der Verhinderung von Exazerbationen gleich gut wie chronische Glukokortikoidinhalationen waren, wenn auch die spirometrisch gemessene Asthmakontrolle unter letzterer Therapie besser geblieben war [1, 2].

Nun findet eine Studie, dass die Häufigkeit eines eosinophilen Asthmas (nach Massgabe der Sputum-Eosinophilie von >2%) nur bei einem Viertel der Patient(inn)en mit mildem, persistierendem Asthma vorliegt. Diese Patient(inn)en scheinen von der chronischen Glukokortikoidinhalation erwartungsgemäss zu profitieren, bei allen anderen (= 3/4 aller Fälle) war die Asthmakon­trolle mit einem langwirksamen Muskarinantagonisten (LAMA, Tiotropium) gleich gut [3]. Eine zweite ­Studie bestätigt im Wesentlichen die früheren Befunde, dass bedarfsgerechtes Budesonid/Formoterol gleich wirksam wie chronisches Budenosid (2×/Tag) ist [4].

Im Editorial wird vermerkt, dass bei dieser Asthmaform wegen der häufigen Exazerbationen nicht auf ­SABAs bei Bedarf abgestellt werden soll [5]. Bei Asthma mit Sputum-Eosinophilie bleiben Glukokortikoide erste Wahl, fehlt erstere, kann mit Glukokortikoiden/Beta-2-Mimetika nach Bedarf oder mit chronischer Inhalation mit einem LAMA wie Tiotropium «gearbeitet» werden.

Tabelle 1: Schweregrade* und Definitionen des intermittierenden/persistierenden Asthmas (verwendet in den besprochenen Publikationen [1–5]).

Intermittierend

Maximal an 2 Tagen pro Woche, dazwischen asthmafrei

Mild,
persistierend

Asthmasymptome an mehr als 2 Tagen, aber nicht täglich. FEV1 ≥80% des Solls.

Mittelschwer, persistierend

Tägliche Asthmasymptome, oft mit täglichen Aktivitäten interferierend, Schlafprobleme. FEV1 60–80% des Solls.

Schwer,
persistierend

Täglich und dabei mehrmals Asthma, FEV1 ≤60%

 

*Eine andere gebräuchliche Einteilung des Schweregrades beruht auf der Therapieintensität, die zur Kontrolle des Asthmas notwendig ist (retrospektive Beurteilung; https://ginasthma.org/).

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen.

N Engl J Med. 2019:

1 doi:10.1056/NEJMoa1715274.

2 doi:10.1056/NEJMoa1715275.

3 doi:10.1056/NEJMoa1814917.

4 doi:10.1056/NEJMoa1901963.

5 doi:10.1056/NEJMe1905354.

Verfasst am 16.06.2019.

© Auremar | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Hypertonie und über 70-jährig: ­welches Blutdruckziel?

Basierend auf einer Subgruppenanalyse im Rahmen der sogenannten SPRINT-Studie [1] bestehen Empfehlungen, bei über 70-jährigen, im eigenen Umfeld lebenden Menschen medikamentös einen maximalen systolischen Blutdruck von 130 mm Hg anzustreben.

Die Berliner Initiative ist eine Kohorte behandelter Hypertoniepatient(inn)en, die zwischen 2009 und 2011 eingeschlossen und bis Ende 2016 nachkontrolliert wurden [2]. Die Blutdruckwerte wurden als Mittelwerte von zwei Messungen in der Arztpraxis aufgezeichnet. Eine Normalisierung der Blutdruckwerte (systolisch/diastolisch) auf unter 140/90 mm Hg hatte bei über 80-Jährigen und solchen mit vorbestehenden kardiovaskulären Krankheitsmanifestationen einen signifikanten, die Gesamtmortalität fördernden, negativen Effekt. In der Altersgruppe zwischen 70 und 79 Jahren waren normalisierte Blutdruckwerte be­züglich Mortalität sicher, wobei sich keine Angaben über Stürze, Schwindel und andere Orthostasesymptome finden.

Zumindest bei 80-jährigen und älteren Patient(inn)en sowie jenen mit vorbestehenden kardiovaskulären Ereignissen soll man den Blutdruck also weniger streng zu kontrollieren versuchen. Wie hoch man ihn aber einstellen/belassen kann, ist numerisch nicht klar.

1 N Engl J Med. 2015

2 Eur Heart J. 2019

Verfasst am 17.06.2019.

© Juan Moyano | Dreamstime.com

Das hat uns nicht gefreut

Fekale Mikrobiom-Transplantation: ein Schlag ins Gesicht

Am 13. Juni 2019 publizierte die «Food and Drug Ad­ministration» (FDA) folgende Sicherheitswarnung ­respektive Information zu dieser für schwere Clostridium-difficile-Infekte (allenfalls auch Mikrobiom-­Modulationen) vielversprechenden, aber immer noch experimentellen Therapie: Bei zwei immunkomprimittierten Patienten trat nach einer fekalen Transplantation eine schwere Sepsis mit sogenannten ­«extended spectrum beta-lactamase» (ESBL) produzierenden, aus dem Transplantat stammenden Escherichia coli auf. Einer der Patienten verstarb daran. Die transplantierten Proben waren vorgängig anscheinend nicht auf die Anwesenheit von multiresistenten Bakterien getestet worden.

FDA

Verfasst am 15.06.2019.

© 9dreamstudio | Dreamstime.com

Emotional ambivalent

Zunahme von Nierenspenden

Im Vergleich zu 2015 wurden in den USA im letzten Jahr 3500 mehr Nierentransplantationen durchgeführt, die Zahl der Patient(inn)en auf der Warteliste sank von über 100 000 auf knapp 95 000 (Ende März 2019). Die gestiegene Inzidenz von Drogentoten spielt dabei eine Teilrolle. Im Vergleich zu 2013 stieg die Zahl der Organspenden von Drogenopfern von 514 auf 1313 im Jahre 2018!

Die medial allgegenwärtige, für diese Veränderungen verantwortliche «opioid crisis» erinnert philosophisch kurz und bündig an: «Nichts im Leben oder niemand ist nur schlecht, nichts oder niemand ist auch nur gut». Im «Der gute Mensch von Sezuan» wird dieses Dilemma meisterlich verarbeitet (Bertold Brecht).

N Engl J Med. 2019

Verfasst am 16.06.2019.

© Doberman84 | Dreamstime.com

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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