access_time veröffentlicht 22.03.2019

Valsartan/Sacubitril bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz (mit reduzierter Auswurf­fraktion)

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

Valsartan/Sacubitril bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz (mit reduzierter Auswurf­fraktion)

22.03.2019

Die sogenannte Paradigm-HF-Studie, Basis der wichtigsten aktuellen fachlichen Richtlinien, hatte eine deut­liche Mortalitätsverminderung der meist ambulant begonnen Valsartan/Sacubitril-Therapie (Entresto®) im Vergleich zu Enalapril (2× 10 mg) gezeigt [1]. Die Studie wurde kritisiert wegen der Möglichkeit, dass Enalapril unterdosiert war und wegen des inzwischen etwas ­korrigierten, hohen Preises (aktuell in der Schweiz: ca. 2300 CHF für die Zieldosis von 2 × 200 mg pro Jahr vs. ca. 350 CHF für 2 ×20 mg Enalapril). Die vorliegende Studie (Pioneer-HF) [2] findet nun, dass Valsartan/­Sacubitril die pro-BNP-Spiegel bei akuter Herzinsuffizienz schneller und ausgeprägter senkte als Enalapril, dies bei identischer Rate an Nebenwirkungen wie ­Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie, Hypotonien und Angioödem.

Warum aber hat man in einer Studie, die auch einen Wirksamkeitsnachweis erbringen wollte, diesen Surrogat-Endpunkt gewählt und nicht untersucht, welches der Effekt auf beispielsweise die Auswurffraktion ist? Sacubitril hemmt eine Endopeptidase, welche natri­uretische Peptide in den Nieren abbaut. Somit steigen die meisten endogenen natriuretischen Peptide an und tragen zur Wirkung des Medikamentes bei (Natriurese, Hemmung von Renin/AngiotensinII/Aldosteron u.a.). Das in der Studie gemessene n-terminale pro BNP (NT-pro-BNP) ist als Ausnahme jedoch kein Substrat für die Endopeptidase. Sein Abfall kann also als Zeichen der verbesserten kardialen Funktion gesehen werden.

Diese Studie zeigt somit: Valsartan/Sacubtril ist auch in der Akutsituation etwa gleich sicher wie eine einfache ACE-Hemmung. Die Wirkungserwartung beruht letztlich auf der (zunehmenden) Evidenz, dass das verwendete NT-pro-BNP ein valabler Parameter des therapeutischen Ansprechens ist.

1 NEJM 2014

2 NEJM 2019

Verfasst am 18.02.2019

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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