Actuel

Commentaire du Comité suisse d’experts en médecine des voyages

Nouveau schéma de vaccination contre la rage pour les voyageurs

Christoph Hatz, Kerstin Kling, Andreas Neumayr, Francois Chappuis, Reto Zanoni, Gilles Eperon, Cornelia Staehelin, Jan Fehr, Hermann Etter, Pierre Landry, Pietro Antonini, Silja Bühler, Bernhard Beck, Olivia Veit, Blaise Genton

DOI : https://doi.org/10.4414/fms.2018.03356
Date de publication : 08.08.2018
Forum Med Suisses. 2018;18(32):626-627

En avril 2018, l’OMS a publié de nouvelles recommandations pour la vaccination pré-expositionnelle contre la rage. Le régime de vaccination raccourci est «off label» en Suisse, vu que les recommandations respectives de l’OFSP sont encore en révision et ne seront publiées qu’en 2019 au plus tôt. Le Comité suisse d’experts en médecine des voyages recommande une approche légèrement différente de l’OMS.

La vaccination pré-expositionnelle contre la rage est généralement souhaitable pour les voyageurs se rendant dans des pays endémiques. La vaccination anti­rabique post-expositionnelle n’est pas toujours disponible, surtout dans les régions reculées. L’immunisation passive avec des anticorps antirabiques (immunoglobulines), toujours nécessaire en l’absence de vaccination pré-expositionnelle, l’est encore moins.

De nombreux voyageurs hésitent, pour des raisons financières, à se faire vacciner avant l’exposition avec les trois doses de vaccin recommandées jusqu’à présent dans le schéma classique (jours 0, 7 et 21–28, [1]), ou avec le schéma rapide publié en 2016 (jours 0, 3 et 7, [2]).

Un schéma de vaccination à 2 doses nouvellement recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pourrait maintenant changer la donne [3, 4]. La réduction du nombre de doses de vaccin avec une baisse correspondante d’un tiers du prix ­devraient contribuer à une meilleure acceptation de la vaccination antirabique pré-expositionnelle parmi les voyageurs et faciliter ainsi la gestion post-expositionnelle coûteuse en cas de contact possible ou avéré avec la rage pendant le voyage pour de nombreux voyageurs.

Nouvelle recommandation sur la rage avant l’exposition

En avril 2018, l’OMS a publié son troisième rapport du groupe d’experts sur la rage [3] et a donné une information circonstanciée dans un document de synthèse [4]. Outre de nombreuses informations importantes sur cette maladie presque 100% mortelle chez l’homme et l’animal, les deux documents contiennent des recommandations anciennes et nouvelles pour la vaccination chez l’homme.

Tandis que la gestion post-expositionnelle après un contact avec un animal potentiellement enragé n’a pas changé, les experts de l’OMS recommandent pour la vaccination pré-expositionnelle désormais un régime de vaccination raccourci avec seulement deux vaccinations intramusculaires ou deux vaccinations de base intradermique aux jours 0 et 7 pour les personnes vivant dans des zones à risque endémique, pour les personnes exposées professionnellement (par exemple, le personnel de laboratoire travaillant avec des virus de la rage, les chercheurs sur les chauves-souris) ainsi que pour les voyageurs. Le conseil d’experts de l’OMS veut améliorer à la fois l’accès et le taux de vaccination des personnes exposées tout en économisant les doses et les coûts du vaccin, en particulier lors de l’application intradermique.

La réponse immune suite à deux doses administrées aux jours 0 et 7 est bien documentée dans le rapport. Les données d’une étude néerlandaise [5] et d’une étude non encore publiée en Hollande et en Belgique [2] montrent une très bonne réponse immunitaire et une protection assurée jusqu’à 3 ans après la vaccination de base [5]. Il convient de noter que pour la maturation des cellules mémoire nécessaire pour assurer une capacité de stimulation à long terme, si possible même à vie, par le système immunitaire, une dose supplémentaire est pertinente [6]. Après un intervalle d’un an, une dose supplémentaire est appliquée, ce qui garantit une protection d’au moins 10 ans [7]. Il est bien sûr essentiel de toujours administrer les deux doses supplémentaires aux jours 0 et 3 après une potentielle exposition (prophylaxie post-exposition).

Le Comité suisse d’experts en médecine des voyages (EKRM) recommande la procédure suivante pour les voyageurs (tab. 1); celle-ci diffère légèrement du rapport de l’OMS sur quelques points, en tenant compte (a) des preuves, (b) de l’acceptation par les voyageurs et (c) de la mise en œuvre pragmatique:

Tableau 1: Procédure pratique de la vaccination pré-expositionnelle contre la rage.
L’application intramusculaire des vaccins est préférée à l’application intradermique pour des raisons techniques.
Deux vaccinations intramusculaires pré-expositionnelles aux jours 0 et 7–28 comme immunisation de base (utilisation «off label»). Comme il faut s’attendre à une réponse immunitaire meilleure et plus durable si l’intervalle est plus long entre les doses du vaccin, il est préférable d’administrer la deuxième dose au plus proche du 28ème jour [7] 
si la date du départ le permet.
Le programme de vaccination standard avec 3 doses aux jours 0, 7, 21–28 est toujours recommandé pour les groupes à risque (par ex., les personnes dont la fonction immunitaire est compromise). Si seulement 2  doses sont administrées à ces personnes, le titre d’anticorps doit être déterminé 14 jours après la deuxième dose.
Après un an ou plus tard, soit avant un autre voyage dans une région où les soins de santé sont insuffisants, une vaccination de rappel unique est recommandée, ce qui n’est pas prévu dans les recommandations de l’OMS.
Mesures post-expositionnelles pour les personnes vaccinées en prophylaxie pré-expositionnelle: En cas de contact possible ou avéré avec un animal potentiellement enragé, les voyageurs devraient être informés de la nécessité d’un nettoyage immédiat à l’eau et au savon et d’une désinfection de la plaie. L’indication pour l’administration d’antibiotiques doit être clarifiée, de même qu’une dose de rappel de tétanos évaluée. Ensuite, deux doses de vaccin antirabique (jours 0 et 3) doivent être appliquées dès que possible. Ceci s’effectuera déjà quelques jours après la vaccination de base en cas de contact potentiellement dangereux. L’efficacité de cette mesure doit être confirmée 7 jours après la deuxième dose (ou au plus tard après le retour du voyageur en Suisse) par la détermination du titre d’anticorps (en Suisse, le test peut être effectué par le Centre suisse de rage à l’Institut de virologie et d’immunologie de la Faculté de 
médecine vétérinaire de Berne: http://www.ivi.unibe.ch/dienstleistungen/diagnostik/schweizerische_tollwutzentrale/index_ger.html).

En principe, les groupes suivants doivent être vaccinés dans la pratique de médecine de voyage:

– les personnes vivant ou voyageant dans des zones endémiques éloignées où les soins médicaux, y compris la vaccination passive et active contre la rage, ne sont pas garantis dans un délai raisonnable;

– les personnes ayant des comportements à risque comme le jogging, le vélo et le travail avec les animaux;

– les nourrissons devraient être vaccinés en priorité car les contacts avec les animaux restent souvent inappropriés.

Ce commentaire ne remplace pas les recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [1], qui sont en cours de révision et devraient être publiées en 2019. Comme le nouveau programme de vaccination (jours 0, 7) n’est pas encore inclus dans les recommandations existantes de l’OFSP, il doit être déclaré comme «usage off label» aux voyageurs et documenté en conséquence. D’autres ajustements basés sur les nouvelles découvertes dans ce domaine dynamique de la vaccinologie sont attendus.

1 OFSP. Prophylaxie pré- et post-expositionnelle de la rage chez l’homme, Office fédéral de la santé publique, groupe de travail Rage, Commission suisse pour les vaccinations, Juillet 2004.

2 Cramer JP, Jelinek T, Paulke-Korinek M, Reisinger EC, Dieckmann S, Alberer M, et al. One-year immunogenicity kinetics and safety of a purified chick embryo cell rabies vaccine and an inactivated Vero cell-derived Japanese encephalitis vaccine administered concomitantly according to a new, 1-week, accelerated primary series. J Travel Med. 2016;23(3):pii:taw011.

3 WHO Expert Consultation on Rabies. WHO Technical Report Series 1012, April 2018.

4 WHO. Rabies vaccines: WHO position paper – WER No 16, 20 April 2018.

5 De Pijper CA, Boersma J, Terryn S, Van Gucht S, Goorhuis A, Grobusch MP, Stijnis C. Rabies antibody response after two intradermal perexposure prophylaxis immunizations: An observational cohort study. Trav Med and Inf Dis. 2018;2:36–9.

6 Siegrist CA. Vaccine Immunology, Chapter 2, in: Plotkin’s Vaccines, 7th edition 2018.

7 Strady C Andreoletti L, Baumard S, Servettaz A, Jaussaud R, Strady A. Immunogenicity and booster efficacy of pre-exposure rabies vaccination. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009;103(11):1159–64.

Prof. em. Dr méd. Christoph Hatza,b,c, Dr méd. Kerstin Klinga,b, Dr méd. Andreas Neumayra,b, Prof. Dr méd. François Chappuisd, Prof. Dr méd. Reto Zanonie, Dr méd. Gilles Eperond, Dr méd. Cornelia Staehelinf, 
Prof. Dr méd. Jan Fehrg, Dr méd. Hermann Etterc, Dr méd. Pierre Landryh, Dr méd. Pietro Antoninii, 
PD Dr méd. Silja Bühlerg, Dr méd. Bernhard Becka,b,g, Dr méd. Olivia Veita,b,g, Prof. Dr méd. Blaise Gentona,j,k

a Departement Medizin, Schweizerisches Tropen- und Public Health Institut, Basel; b Universität Basel; c Infektiologie, Kantonsspital St. Gallen; d Hôpitaux ­Universitaires, Genève; e Schweizerische Tollwutzentrale, Institut für Virologie und Immunologie der veterinärmedizinischen Fakultät, Universität Bern; f Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, Universitätsspital, Bern; g Institut für Epidemiologie, und Biostatistik & Prävention, Zentrum für Reisemedizin und Übertragbare Krankheiten, Universität Zürich; h Allgemeine Innere Medizin und Tropenmedizin, private Praxis, Neuenburg; i Servizio Malattie Infettive, Lugano; j Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne; k Service des Maladies Infectieuses, CHUV, Lausanne

Les auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Image d'en-tête : © CDC/ Dr. Fred Murphy; Sylvia Whitfield; 1975

Correspondance:
Prof. em. Dr méd.
Christoph Hatz
Swiss Tropical and Public Health Institute
Socinstrasse 57
CH-4002 Basel
christoph.hatz[at]swisstph.ch