Sans détour

Sans détour

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03177
Date de publication: 03.01.2018
Forum Med Suisse 2018;18(0102):3-4

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Zoom sur … la carence en cuivre

– La carence en cuivre résulte le plus souvent d’une malabsorption gastro-intestinale, par ex. en cas de sprue ou d’apports en zinc excessifs (absorption du zinc concurrente en concurrence avec celle du cuivre); elle est rarement congénital (maladie de Menke).

– Comme le cuivre est absorbé dans le duodénum, la dérivation gastrique (Roux-en-Y) est aujourd’hui devenue la cause principale.

– Autres causes: acide valproïque (mécanisme inconnu) et adhésifs dentaires (complexation).

– Manifestations cliniques: troubles neurologiques complexes (myélopathie, polyneuropathie, myopathie, neuropathie optique), anémie (normochrome, normocytaire, rarement sidéroblastique), parfois leucopénie et thrombopénie.

– Diagnostic: faible taux sérique de cuivre et de céruloplasmine (cette dernière se dégrade rapidement en l’absence de cuivre).

– Traitement aigu: chlorure de cuivre par voie intraveineuse 
(à produire au cas par cas).

– Principales sources alimentaires: chocolat noir, foie, amandes.

N Engl J Med. 2017;377(20):1977–84. 
doi: 10.1056/NEJMcpc1710564. 
Rédigé le 29.11.2017.

Pertinents pour la pratique

Ventilation sans influence mesurable 
sur les critères de jugement cardiovas­culaires en cas de SAOS

Différentes études ont montré une association entre les maladies cardiovasculaires et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), y compris après correction pour des comorbidités telles que l’obésité. Parmi les mécanismes pertinents sur le plan physio­pathologique qui sont suspectés figurent ­notamment l’activité catécholaminergique accrue, l’insulinorésistance et les hypoxémies intermittentes. La ventilation en pression positive («positive airway pressure» [PAP]) a en effet conduit à une réduction modeste de la pression artérielle. Il existe d’ores et déjà des recommandations spécialisées relatives à l’utilisation de la PAP, par exemple afin de prévenir les récidives en cas d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire («American Heart Association» [AHA] / «American Stroke Association» [ASA]). Une méta-analyse de 10  études contrôlées et randomisées sur le sujet a désormais montré que la PAP reste sans influence sur les critères de jugement sélectionnés (syndromes coronariens aigus, accidents vasculaires cérébraux et décès d’origine cardiovasculaire).

JAMA. 2017;318(2):156–66. 
doi: 10.1001/jama.2017.7967. 
Rédigé le 27.11.2017.

L’intervention coronarienne percutanée pas meilleure que le placebo en cas de cardiopathie coronarienne sévère

L’étude «Courage» [1] et des méta-analyses ont montré que l’intervention coronarienne ne conduit pas à une réduction de la mortalité ou des infarctus du myocarde en cas de cardiopathie coronarienne stable. En cas de cardiopathie coronarienne stable, l’intervention coronarienne invasive doit donc toujours servir au contrôle des symptômes qui ne peuvent pas être contrôlés de façon ­satisfaisante par médicaments.

L’étude «Orbita» [2], désormais publiée, a été ­menée selon un schéma randomisé en double aveugle de façon sensationnelle (patients sous sédatifs et isolés auditivement; après avoir quitté la salle de cathétérisme, l’équipe de suivi ne savait pas si une dilatation coronaire avait eu lieu ou non). Les résultats ont montré qu’en cas d’athérosclérose coronarienne sévère (degré de sténose >70%), la procédure ­invasive n’exerçait pas d’effet plus bénéfique sur la tolérance à l’effort sur appareil ergométrique par rapport à l’intervention placebo ­(laboratoire de cathétérisme cardiaque et coronarographie diagnostique).

Il n’est guère étonnant qu’un tel résultat déclenche une vive discussion entre promoteurs et détracteurs. Le fait qu’un traitement intensif de ce type puisse être analysé en double aveugle est également un indice crucial pour les commissions d’éthique. Plus de 500 000 interventions de ce type aurait été réalisées à travers le monde chez ce groupe de patients. Le principe «choosing (more) ­wisely» devrait-il être appliqué ici aussi?

1 N Engl J Med. 2007;356(15):1503–16.

DOI: 10.1056/NEJMoa070829.

2 Lancet. 2017 Nov 1. pii: S0140-6736(17)32714-9. 
doi: 10.1016/S0140-6736(17)32714-9. [Epub ahead of print].

Rédigé le 28.11.2017, sur indication du Professeur Peter Rickenbacher (Bâle/Bruderholz).

Nouveauté dans le domaine de la ­biologie

Neuromodulation ultrasonore

Qu’en est-il des supposées attaques acoustiques dirigées contre des diplomates américains à La Havane (Cuba)? Cela relève-t-il de la fiction dépeinte dans James Bond ou de la réalité? La délégation de négociation suisse à Bruxelles pourrait-elle ainsi (enfin?) être contrainte à la docilité?

Cela semble possible, car une application ­d’ultrasons guidée par IRM, par exemple au niveau du système extrapyramidal, peut influencer positivement les troubles moteurs, bien que les effets des ultrasons – en dépit de leur grande précision – soient légèrement plus faibles que ceux des impulsions électro­magnétiques. Les ultrasons focalisés peuvent apparemment aussi modifier les nanoparticules chargées de médicaments précisément dans la zone ­intracérébrale cible choisie, de telle façon que le médicament y soit libéré. Voilà une histoire passionnante, qui laisse la porte ouverte à d’éventuels abus …

Nature. 2017;551(7679):257–9. 
doi: 10.1038/d41586-017-05479-7. 
Rédigé le 28.11.2017.

Toujours digne d’être lu

Clonalité des goitres

Le Prof. Hugo Studer a été professeur ordinaire / médecin-chef de médecine interne à l’hôpital de l’Ile pendant de nombreuses années. De concert avec son confrère, le Prof. Werner Straub, il a promu de très nombreux médecin-cadres internistes. Dans la tradition bernoise, l’apparition en Suisse des goitres, autrefois endémiques, fut l’un de ses principaux domaines de recherche. En 1994, le Prof. Studer et son équipe ont rapporté que les goitres étaient hétérogènes sur le plan de la génétique tumorale, et que des nodules monoclonaux et polyclonaux, par exemple, coexistaient, et que des nodules monoclonaux peuvent se développer à partir de nodules polyclonaux.

J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(1):134–9. 
DOI: 10.1210/jcem.79.1.7517946. 
Rédigé le 27.11.2017.

Cela nous a réjouis

Bienvenue dans le club: Smarter 
Medicine dans la gastroentérologie

Malgré la dévalorisation des examens endo­scopiques vraisemblablement douloureuse sur le plan économique, la Société Suisse de Gastroentérologie a émis, dans le cadre de l’initiative «Smarter Medicine», des propositions d’économies solidement fondées et dignes d’être lues. En cas de premier examen de qualité et en l’absence de mise en évidence d’une néoplasie, la coloscopie est par exemple uniquement encore recommandée tous les 10 ans. En cas de mise en évidence de polypes sans dysplasie de haut grade, elle est recommandée tous les 5 ans.

www.smartermedicine.ch et www.sggssg.ch

Plume suisse

Une prise de fer seulement tous 
les 2 jours, c’est mieux!

Dès janvier 2018, l’administration de fer par voie parentérale sera soumise à une garantie de prise en charge des coûts pour certaines caisses-maladie; une bonne raison de se (ré-)informer sur l’administration optimale de fer par voie orale. Dans le cadre d’études soutenues par le Fond national suisse, M. Zimmermann et al. (École polytechnique fédérale de Zurich) ont analysé l’effet de l’intervalle d’administration d’une préparation de fer par voie orale sur l’absorption du fer. Des analyses minutieuses de la cinétique du fer ont montré qu’une dose unique (à jeun/le matin) – administrée seulement tous les 2 jours – permettait d’atteindre une absorption cumulative du fer significativement plus élevée, à savoir de plus de 34% (testé pour 60 mg de sulfate de fer). Ce résultat s’explique par le fait que l’administration trop fréquente de fer stimule la synthèse d’hepcidine dans le foie. L’hepcidine est un régulateur négatif (inhibiteur) de l’absorption duodénale du fer et de la libération de fer à partir des cellules stockant le fer. Ici aussi: «choosing wisely (and cost-effectively)»!

Lancet Haematol. 2017 Nov;4(11):e524–-e533. 
doi: 10.1016/S2352-3026(17)30182-5. 
Rédigé le 27.11.2017, sur indication du Professeur Michael Brändle (Saint-Gall).

Pour les médecins hospitaliers

Combien de temps les érythrocytes peuvent-ils être conservés?

Les érythrocytes (fig. 1) peuvent être conservés jusqu’à 49 jours (4°C) (www.blutspende.ch/fr), mais il s’est avéré que la mortalité et la mortalité des patients de médecine intensive, de chirurgie et traumatologie étaient positivement corrélées à la durée de stockage croissante des concentrés érythrocytaires. Les conséquences négatives de la technique de conservation ont entre autres été incriminées. Les résultats de l’étude randomisée en double aveugle TRANSFUSE (près de 5000 patients, 59 centres, 5 pays) sont rassurants à cet égard, car la mortalité à 90 jours des patients de médecine intensive («critically ill») ne différait pas en cas de durée de stockage des concentrés de près de 12 jours par rapport à une durée de stockage de 22 jours.

fullscreen
Figure 1: Micrographie électronique d’un groupe d’érythrocytes (© CDC/ Janice Haney Carr (2005), reproduction avec l’aimable autorisation).

N Engl J Med. 2017;377(19):1858–67. 
doi: 10.1056/NEJMoa1707572. 
Rédigé le 29.11.2017.

Le coin des lecteurs

Dans la discussion des résultats relatifs à l’effet de la pratique du didgeridoo sur le syndrome d’apnée du sommeil, nous nous étions montrés ignorants quant au mécanisme de cet effet [1]. Fort heureusement, le Prof. Daniel F. à Wengen (Binningen) nous fait part de la raison plausible de cet effet:

«La pratique régulière du didgeridoo sollicite et stimule les muscles du pharynx. En particulier la respiration circulaire fait travailler les muscles. Le renforcement des muscles pharyngés améliore leur stabilité, ce qui réduit la tendance au collapsus durant le sommeil. L’efficacité est prouvée. En cas de persistance de l’apnée du sommeil ou de problèmes de ronflement, la prochaine étape pertinente serait d’élargir et de stabiliser les parties molles du nez, autrement dit les parois latérales du nez, par ex. par la pose de l’implant en titane «Breathe-Implant». Ce dernier maintient ouverte la zone la plus étroite de tout l’appareil respiratoire, la valve nasale interne. Ce faisant, le masque de ventilation en pression positive continue (CPAP), qui est souvent nécessaire, est significativement mieux toléré, car la pression délivrée par l’appareil de CPAP peut être réglée à un niveau nettement plus faible, ce qui est plus agréable pour le patient.»

Merci beaucoup!

1 Krapf R. Sans détour. Forum Med Suisse. 2017;17(48):1058.

Crédits

Image d'en-tête: © Luchschen | Dreamstime.com;

Verpassen Sie keinen Artikel!

close