Article de revue

Protection temporaire contre la mort cardiaque subite

Le gilet défibrillateur portable

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03301
Date de publication: 13.06.2018
Forum Med Suisses. 2018;18(24):509-512

Dr méd. univ. (A) Boldizsar Kovacsa,b, PD Dr méd. Sven Reekc, Dr méd. Nazmi Krasniqia,b, 
Prof. Dr méd. Urs Erikssona,b, Prof. Dr méd. Firat Durud

a Departement Medizin, GZO Spital Wetzikon; b Kardiologie und Rhythmologie, GZO Spital Wetzikon; c Zentrum der Rhythmologie Aargau, Kardiologie, Hirslandenklinik Aarau; d Rhythmologie, Universitäres Herzzentrum Zürich, UniversitätsSpital Zürich

Les défibrillateurs implantables ont fait leurs preuves dans le traitement des arythmies cardiaques malignes. Il existe néanmoins des situations dans lesquelles l’implantation d’un défibrillateur s’avère moins pertinente d’un point de vue clinique ou n’est pas encore préconisée par les recommandations actuellement en vigueur. Dans ces situations, le gilet défibrillateur portable confère une protection contre la mort cardiaque subite.

Contexte

Le défibrillateur automatique implantable (DAI) fait, depuis des décennies, partie intégrante du traitement des arythmies cardiaques malignes et de la prévention de la mort cardiaque subite. Les tachycardies ventriculaires et les fibrillations ventriculaires sont détectées par l’appareil, puis corrigées par le biais de différents mécanismes («overdrive pacing», cardioversion et dé­fibrillation). Les indications de prévention primaire et secondaire de l’implantation d’un DAI sont définies dans les recommandations européennes actuelles [1]. Au vu des coûts élevés de ces dispositifs et des risques à longue terme non négligeables, tels qu’infection du matériel, déplacement des électrodes et choc inapproprié, il s’avère judicieux de poser l’indication avec retenue et de manière strictement basée sur l’évidence.

Il existe néanmoins des situations cliniques dans lesquelles le risque de mort cardiaque subite est fortement accru, mais soit l’implantation d’un DAI n’est pas encore recommandée soit il faut trouver une solution pour compenser l’explantation du DAI (par ex. en cas d’endocardite avec atteinte du DAI); dans d’autres situations, le risque ne peut pas encore être évalué. Le gilet défibrillateur portable (GDP) fait office de solution d’appoint jusqu’à ce qu’une stratification adéquate du risque clinique ait eu lieu et que le patient soit éligible à l’implantation d’un DAI, qu’il soit transplanté ou que l’affection cardiaque se soit résolue (un DAI n’étant alors pas indiqué).

Aperçu technique et pratique clinique quotidienne

Actuellement, un seul GDP est autorisé (LifeVest®, ZOLL® Medical Corporation). Le dispositif peut être commandé par les médecins traitants via un formulaire en ligne (http://lifevest.zoll.com/ch-fr/medical-professionals/how-order-lifevest/). Le formulaire sert en même temps de demande de garantie de prise en charge des coûts par la caisse-maladie. Après l’envoi du formulaire, un rendez-vous est convenu pour l’équipement et la formation du patient, tâche qui est assurée par un collaborateur de ZOLL® lorsque le patient est encore à l’hôpital.

Le GDP est composé de deux parties (fig. 1 et 2); le gilet qui peut être porté sous les vêtements est disponible en différentes tailles. Il contient des électrodes intégrées pour l’enregistrement ECG et des électrodes de défibrillation libérant un gel. Le moniteur est com­parable à la batterie d’un DAI et renferme la batterie, le circuit électrique, le condensateur, ainsi que le programme de détection et d’enregistrement des arythmies (fig. 3).

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Figure 1: Représentation graphique du port d’un gilet défibrillateur portable. © ZOLL CMS GmbH, avec l’aimable autori­sation de ZOLL® Medical Corporation (source: http://lifevest.zoll.com/de/presse/bildmaterial).
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Figure 2: Représentation graphique d’un gilet défibrillateur portable avec les électrodes libérant du gel (deux surfaces grises) et le moniteur (à la fois batterie). © ZOLL CMS GmbH, avec l’aimable autorisation de ZOLL® Medical Corporation (source: http://lifevest.zoll.com/de/presse/bildmaterial).
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Figure 3: Enregistrement par le gilet défibrillateur portable (la ligne du rythme est représentée raccourcie). Après extrasystoles ventriculaires répétées, une tachycardie ventriculaire survient. La cardioversion en rythme sinusal est obtenue avec un choc unique.

Les patients ont pour consigne de porter le GDP jour et nuit, l’objectif étant d’obtenir une protection la plus continue possible. Deux batteries, que les patients peuvent remplacer eux-mêmes, sont mises à disposition (la durée de charge des batteries est d’env. 3,5 heures). Le gilet en soi peut sans problème être lavé à la main. Il convient de signaler que l’un des motifs les plus fréquents de faible adhérence thérapeutique est le confort de port souvent médiocre. Cet aspect est un problème fréquent en particulier chez les personnes minces.

La détection des arythmies s’effectue via un algorithme, qui se base sur des fréquences de tachycardie programmables et sur la morphologie de l’ECG. En cas de détection d’une arythmie, des alarmes, sous forme de signal sonore et de vibrations, se déclenchent de manière ­séquentielle. Si le patient est conscient, il peut éviter activement la délivrance d’un choc en appuyant sur deux boutons situés sur le moniteur. S’il n’appuie pas sur les boutons et si l’arythmie persiste (par ex. en cas de syncope), les électrodes libèrent le gel conducteur et la défibrillation (choc biphasique, programmable de 75 à 150 J) a lieu env. 30 secondes après la détection de l’arythmie. Plusieurs délivrances de chocs sont certes possibles, mais le gilet devrait néanmoins être changé le plus rapidement possible afin de remplacer le gel ­libéré. Il convient de noter que le GDP ne permet d’overdrive pacing ni en cas de bradycardies ni en cas de tachycardies [2]. Il faut expliquer aux patients qu’en cas d’alarme ou de délivrance d’un choc, ils doivent appeler l’ambulance et se rendre à l’hôpital le plus proche.

Lorsque le dispositif détecte une arythmie, cette dernière est enregistrée comme un «évènement». Grâce à la fonction de télémétrie intégrée, tous les évènements sont transférés et téléchargés sur le «LifeVest® Network», et l’équipe médicale en charge du patient reçoit des e-mails contenant les évènements enregistrés.

Voyager avec GDP constitue un aspect particulier. Lorsque les patients portant un GDP planifient un voyage (en avion), ils doivent contacter ZOLL® pour obtenir les documents de voyage. En fonction de la destination, il n’y a pas d’assistance sur place, et il est alors uniquement possible de contacter la ligne d’assistance téléphonique joignable depuis partout dans le monde en cas de difficultés techniques. Au même titre que les porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI, les patients reçoivent un certificat LifeVest® afin qu’ils n’aient pas besoin de se soumettre aux contrôles des détecteurs de métaux.

Indications

Les recommandations actuelles de la Société Européenne de Cardiologie («European Society of Cardiology» [ESC]) préconisent le GDP dans certaines indications précises, avec un faible niveau de preuves (tab. 1) [1]. Dans la pratique, il existe trois scénarios dans lesquels les GDP sont pertinents:

Tableau 1: Recommandations de la «European Society of Cardiology» (ESC) relatives au gilet défibrillateur implantable (d’après [1]). 
Degré de recommandation IIb = peut être envisagé.
RecommandationDegré de recommandation
Fonction de pompe du ventricule gauche réduite, avec risque ­temporairement accru de décès arythmogène, et sans indication d’implantation de DAI/ CRT-D (par ex. transition en attendant la transplantation cardiaque ou l’implantation d’un DAI, cardiomyopathie du péripartum, myocardite active et arythmies)IIb
<40 jours après infarctus myocardique chez des patients sélectionnés avec risque potentiellement accru d’arythmies malignes (par ex. revascularisation incomplète, dysfonction préexistante du ventricule gauche, arythmies potentiellement malignes 48 heures après un ­infarctus)IIb
DAI = défibrillateur automatique implantable, CRT-D = «cardiac resynchronization therapy defibrillator»

1. L’implantation d’un DAI est bel et bien indiquée, mais ce dispositif ne peut pas (encore) être implanté, voire doit être explanté;

2. Le patient présente un risque d’arythmie temporairement accru;

3. La situation clinique actuelle ne permet pas encore une stratification définitive du risque pour déterminer si l’implantation d’un DAI est indiquée.

Infections associées aux DAI ou aux dispositifs de défibrillation-resynchronisation cardiaque

En cas de mise en évidence d’une infection qui touche également directement le dispositif (endocardite, infection de la loge) chez les porteurs d’un DAI ou d’un dispositif de défibrillation-resynchronisation (CRT-D), il est indispensable non seulement d’initier un traitement antibiotique mais également de procéder à l’explantation de tout le système (batterie et électrodes) [3]. L’antibiothérapie doit être prise durant 10–14 jours en cas d’infection de la loge et durant 4–6 semaines en cas de mise en évidence d’une bactériémie en tant que signe d’une endocardite. Dans ces cas, l’antibiothérapie peut également se dérouler en ambulatoire, avec le port d’un GDP comme solution transitoire jusqu’à ce qu’un nouveau DAI puisse être implanté.

Candidats à une transplantation cardiaque

Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère qui sont mis sur liste d’attente pour une transplantation cardiaque ont souvent besoin d’une implantation de DAI en prévention primaire ou secondaire. Cette ­intervention comporte néanmoins des risques et est onéreuse. Un GDP peut être utilisé comme solution transitoire dans certains cas sélectionnés. Il convient néanmoins de garder à l’esprit que la mort cardiaque subite chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale (c.-à-d. NYHA IV) est plus souvent la conséquence d’asystolies ou d’une dissociation électromécanique que de fibrillations ventriculaires ou de ­tachycardies ventriculaires. Le GDP peut toutefois uniquement corriger les tachycardies ventriculaires ou les fibrillations ventriculaires par cardioversion ou dé­fibrillation.

Cardiopathie ischémique avec fonction ­ventriculaire gauche diminuée

Les patients avec cardiopathie ischémique et fonction de pompe ventriculaire gauche réduite (fraction d’éjection ventriculaire gauche [FEVG] <35%) présentent, dans les suites immédiates d’un syndrome coronarien aigu ou d’une revascularisation (angioplastie percutanée ou chirurgie de pontage coronaire), un risque temporairement accru de décès par arythmie. Sur la base des études MADIT-II et SCD-HeFT, l’ESC recommande l’implantation d’un DAI en prévention primaire au plus tôt 6 semaines après un évènement ischémique ou 3 mois après une revascularisation réussie, si la FEVG ne s’améliore pas malgré un traitement médicamenteux adéquat [1, 4, 5]. Toutefois, des évènements arythmiques surviennent aussi fréquemment durant cette phase aiguë, raison pour laquelle un GDP pourrait être potentiellement bénéfique. En cas d’amélioration de la FEVG, il est possible de renoncer à l’implantation d’un DAI. Le bénéfice du GDP dans cette indication a été évalué dans l’étude VEST, qui a été présentée récemment (congrès 2018 du «American College of Cardiology», pas encore publiée). Cette étude randomisée et contrôlée a en premier lieu évalué le taux de mort cardiaque subite au cours des 90 jours suivant un infarctus ischémique chez les patients avec une FEVG <35% en cas d’utilisation d’un GDP par rapport à un groupe contrôle n’utilisant pas de GDP. Le critère d’évaluation primaire s’est révélé négatif, puisqu’aucune réduction de l’incidence de la mort cardiaque subite n’a été observée avec le GDP par rapport au groupe contrôle.

Cardiomyopathies non ischémiques ­nouvellement diagnostiquées

En cas d’insuffisance cardiaque de diagnostic nouveau, il convient en premier lieu de rechercher l’étiologie. Si celle-ci est de genèse non ischémique (par ex. cardio­myopathie dilatée, myocardite, cardiomyopathie du péripartum), il est nécessaire d’établir un traitement de l’insuffisance cardiaque selon les recommandations de l’ESC et de traiter l’étiologie si possible de façon causale [6]. Dans nombre de ces cas, et notamment en cas de tachycardiomyopathie mais aussi de myocardite avec fonction de pompe réduite et charge arythmique potentiellement dangereuse, une nette amélioration de la FEVG survient le plus souvent en l’espace de quelques semaines à quelques mois. Selon les recommandations actuelles, chez les patients atteints de cardiomyopathie non ischémique, l’implantation d’un DAI en prévention primaire est indiquée au plus tôt après 3 mois [1]. Parmi ces patients, on ne sait pas encore avec précision quels sont ceux chez qui un trai­tement transitoire par GDP peut être réellement bé­néfique. Un aspect intéressant dans ce contexte a été examiné dans l’étude PROLONGE. Dans cette étude, chez les patients éligibles pour un DAI, une protection par GDP pendant plus de 3 mois a renforcé le traitement de l’insuffisance cardiaque. Chez 33% de ces patients, la FEVG s’est améliorée de telle façon qu’une implantation de DAI n’était plus indiquée [7].

Aperçu des indications actuelles

En Suisse, l’indication de l’utilisation d’un GDP fait ­actuellement l’objet d’évaluations. Des données «en vie réelle» provenant d’Allemagne ont déjà été publiées et ont été résumées sous forme de graphique dans la ­figure 4.

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Figure 4: Indications du gilet défibrillateur portable (GDP) en Allemagne (modifié d’après [8]). Abréviations: CMD: cardiomyopathie dilatée, CMI: cardiomyopathie ischémique, CMNI: cardiomyopathie non ischémique, DAI: défibrillateur automatique implantable, TC: transplantation cardiaque, IC: insuffisance cardiaque.

L’utilisation du GDP chez les patients avec syncope d’origine indéterminée constitue une indication rare et peu étudiée. Lorsque les syncopes sont évaluées comme étant probablement rythmogènes mais qu’une stratification supplémentaire du risque est nécessaire (échocardiographie, angiographie coronarienne, test à la flécaïnide, etc.), cette procédure peut également se ­dérouler en ambulatoire moyennant le port d’un GDP. Dans ce cas, l’enregistrement ECG continu constitue un avantage, comme avec l’utilisation d’un Holter.

Coûts

Le GDP n’est pas vendu par l’entreprise, mais seulement loué. D’après la liste des moyens et appareils, l’indemnité journalière maximale pour un GDP est de 124 CHF (soit 3720 CHF/mois). Cette somme comprend la formation et le service de 24 h/24 pour l’appareil. Depuis le 1er janvier 2018, l’autorisation est valable pour un maximum de 30 jours. Une prolongation peut être obtenue sur justification et avec l’octroi préalable de la garantie de prise en charge des coûts par l’assureur.

Perspective

Il a déjà pu être montré que le GDP offre une protection contre la mort cardiaque subite en cas d’arythmies malignes. Comme pour un DAI, au cours des prochaines années, une stratification des risques la plus personnalisée possible sera essentielle pour les indications du GDP. La sélection correcte des patients est centrale. Les résultats d’études randomisées en cours nous aideront à surmonter ces obstacles.

L’essentiel pour la pratique

• Le gilet défibrillateur portable (GDP) sert de protection temporaire contre la mort cardiaque subite chez les patients à risque accru de mort cardiaque subite.

• Les recommandations européennes actuelles reconnaissent le bénéfice potentiel du GDP et le préconisent dans certains scénarios cliniques.

Disclosure statement

Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Adresse de correspondance

Dr méd. univ. (A)
Boldizsar Kovacs
GZO Spital Wetzikon
Spitalstrasse 66
CH-8620 Wetzikon
boldizsar.kovacs[at]gzo.ch

Références

1 Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europe. Eur Heart J. 2015;36(41):2793–867.

2 Reek S, Burri H, Roberts PR, Perings C, Epstein AE, Klein HU, et al. The wearable cardioverter-defibrillator: current technology and evolving indications. Europace. 2017;19(3):335–45.

3 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–123.

4 Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2002;346(12):877–83.

5 Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225–37.

6 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129–2200.

7 Duncker D, König T, Hohmann S, Bauersachs J, Veltmann C. Avoiding Untimely Implantable Cardioverter/Defibrillator Implantation by Intensified Heart Failure Therapy Optimization Supported by the Wearable Cardioverter/Defibrillator-The PROLONG Study. J Am Heart Assoc. 2017;6(1):e004512.

8 Wäßnig NK, Günther M, Quick S, Pfluecke C, Rottstädt F, Szymkiewicz SJ, et al. Experience with the wearable cardioverter-defibrillator in patients at high risk for sudden cardiac death. Circulation. 2016;134(9):635–43.

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