En ce qui concerne le traitement de l’EP aiguë par thrombolyse systémique, trois autres études randomisées ont été publiées depuis la dernière édition de l’ACCP, dont une incluant plus de 1 000 patients (PEITHO Trial) [14]. La dernière étude a pu montrer que, chez les patients sans hypotension, mais présentant toutefois des signes d’insuffisance ventriculaire droite (échocardiographie ou TDM) ainsi que des marqueurs sanguins positifs (troponine I ou T), une thrombolyse systémique réduisait significativement le critère d’évaluation combiné de mortalité et décompensation hémodynamique par rapport au traitement standard par HNF (2,6 vs 5,6%), mais était associé à un risque nettement plus élevé d’hémorragie grave (11,5 vs 2,4%), y compris d’AVC hémorragique (2,0 vs 0,2%). Plusieurs méta-analyses ont par la suite confirmé les effets positifs de la thrombolyse systémique – réduction de la mortalité globale (OR 0,59) et de la mortalité due à une EP (OR 0,29), du taux de récidive d’EP (OR 0,50) et de la décompensation hémodynamique ou du décès (OR 0,34) – toutefois au prix d’un risque hémorragique élevé (hémorragie grave: OR 2,91, hémorragie mortelle ou intracrânienne: OR 3,18) [3, 15]. Chez les patients atteints d’EP aiguë et d’hypotension (par ex. pression artérielle systolique <90 mm Hg), une thrombolyse systémique continue d’être proposée (désormais 2B, auparavant 2C). Il est toutefois encore recommandé, chez la plupart des patients sans hypertension, de ne pas administrer de thrombolyse systémique (désormais 1B, auparavant 1C), bien que, chez une sélection de patients ayant un risque hémorragique faible et pour lesquels l’état clinique se détériore après initiation de l’anticoagulation, une thrombolyse systémique doive être prise en considération (2C). Au vu de l’amélioration de l’état des recherches, la thrombolyse systémique reste préférable à la thrombectomie par cathéter (2C). Il est surprenant de constater que l’embolectomie chirurgicale n’est pas mentionnée dans les directives actuelles de l’ACCP. La thrombectomie par cathéter est toutefois proposée chez les patients atteints d’EP avec hypertension dans les centres bénéficiant de l’expertise correspondante (2C), dans la mesure où a) il existe un risque hémorragique élevé, b) la thrombolyse systémique n’a pas fonctionné ou c) l’évolution clinique pourrait être mortelle avant que la thrombolyse systémique ne puisse agir (c.-à-d. en quelques heures).