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Commentaires d’experts suisses sur les 10es recommandations ACCP relatives
«Traitement de la thromboembolie veineuse – focalisation sur l’embolie pulmonaire»

Introduction

Il existe déjà une certaine tradition selon laquelle les experts suisses publient des commentaires sur les dernières directives thérapeutiques de l’«American College of Chest Physicians» (ACCP). Cela doit en particulier servir à transposer les directives internationalement acceptées de l’ACCP dans le contexte suisse et à résumer le point de vue des experts suisses [1].

Comme annoncé dans l’éditorial concernant les 9es directives de l’ACCP de 2012, les 10es directives de l’ACCP ne seront plus publiées en tant qu’édition complète, mais sous forme de mises à jour des différents chapitres [2]. La première de ces mises à jour sur le thème «Traitement de la thromboembolie veineuse» a été publiée en février 2016 [3]. Au total, 12 thèmes de la neuvième édition ont été actualisés et trois nouveaux élaborés:

– Aspirine® pour le traitement d’entretien prolongé;

– traitement de l’embolie pulmonaire (EP) sous-­seg­men­taire;

– gestion de la récidive de thromboembolie veineuse (TEV) sous traitement anticoagulant.

La suite de l’article examine les recommandations relatives au traitement de l’EP aiguë.

Une sélection des principales 
recommandations ACCP

1. Chez les patients présentant une EP aiguë ou une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale, la durée du traitement anticoagulant et d’au moins 3 mois. La poursuite du traitement dépend ensuite du risque individuel de récidive et d’hémorragie.

2. Les anticoagulants oraux directs (AOD) apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban sont désormais proposés comme traitement de première intention en cas de TEV non associée à une tumeur.

3. En cas de TEV associée à une tumeur, un traitement par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) est privilégié pendant les 3 premiers mois.

4. Si une anticoagulation prolongée après 3 mois de traitement n’est pas envisageable chez les patients présentant une TVP proximale non provoquée ou une EP, de faibles doses d’Aspirine® peuvent être prescrites en prévention d’une récidive.

5. La pose d’un filtre de veine cave n’est pas indiquée chez les patients atteints de TEV pouvant bénéficier d’un traitement anticoagulant.

6. En présence du diagnostic d’une EP sous-segmentaire, il convient d’exclure une TVP proximale au moyen d’une écho-Doppler. En l’absence de TVP proximale, il est possible d’opter, en fonction du risque individuel de récidive de TEV, soit pour une surveillance clinique (y compris écho-Doppler en ­série des veines proximales), soit pour une anticoagulation.

7. Nous recommandons une stratification formelle du risque chez tous les patients présentant une EP, afin d’évaluer le risque de mortalité à 30 jours.

8. Les EP à haut risque (pression artérielle systolique <90 mm Hg ou chute de la pression artérielle systolique ≥40 mm Hg pendant ≥15 min, non provoquée par arythmie, hypovolémie ou sepsis) doivent être immédiatement traitées par héparine non fractionnée (HNF) et reperfusion (thrombolyse systémique, ou de préférence thrombectomie par cathéter).

9. Les patients non à haut risque peuvent être classés dans les catégories bas risque et risque intermédiaire sur la base de scores validés. Les patients à bas risque peuvent désormais être traités en ambulatoire sous certaines conditions.

10. Les patients à risque intermédiaire doivent être hospitalisés et, en présence de signes d’imagerie d’une dysfonction ventriculaire droite (échocardiographie, tomodensitométrie) et de biomarqueurs positifs (par ex. troponine), placés dans une unité de surveillance afin d’initier un traitement de reperfusion en présence de signes éventuels d’une détérioration hémodynamique.

11. En cas de récidive de TEV sous traitement anticoagulant, il est recommandé de passer provisoirement (par ex. pendant 1 mois) à un traitement par HBPM ou d’augmenter la dose du traitement par HBPM d’un quart à un tiers.

Modifications par rapport à la dernière édition

Chez les patients présentant une EP aiguë ou une TVP proximale, un traitement anticoagulant d’au moins 3 mois (niveau de preuve 1B conformément à l’adaptation de la classification GRADE par l’ACCP [4]) continue d’être recommandé. Au vu de plusieurs grandes études randomisées publiées depuis 2012 [5–7] et de l’expérience clinique croissante, il est toutefois désormais proposé, chez les patients ne présentant pas de cancer actif, de ne plus avoir recours aux antagonistes de la vitamine K (AVK) mais aux AOD apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban (par ordre alphabétique) comme traitement de première intention (2B). Les experts suisses souhaitent néanmoins faire remarquer que les patients atteints d’EP aiguë traités par reperfusion ou filtre de veine cave étaient exclus de toutes les études randomisées sur la TEV comparant les AOD au traitement standard (énoxaparine et AVK). En cas de TEV associée à une tumeur, le traitement par HBPM continue d’être privilégié (2C), tandis que les AOD sont désormais considérés comme une alternative équivalente aux AVK chez les patients cancéreux sans traitement par HBPM.

Le risque de récidive selon la cause de la TEV (provoquée par un facteur de risque chirurgical ou non chirurgical transitoire, associée à une tumeur ou non provoquée/idiopathique) et le risque hémorragique individuel demeurent les facteurs déterminants pour la planification de la durée du traitement anticoagulant. La proposition selon laquelle la même anticoagulation peut être poursuivie après 3 mois de traitement d’entretien dans la mesure où une prolongation de la durée du traitement anticoagulant a été décidée, est quant à elle nouvelle (2C). Les deux études randomisées ASPIRE et WARFASA, publiées depuis la dernière édition des directives de l’ACCP, sont résumées dans le nouveau chapitre créé sur le thème de la prévention des récidives au moyen d’Aspirine® [8, 9]. Par rapport au placebo, une faible dose d’Aspirine® diminue le taux de récidive de la TEV d’environ un tiers, d’où les nouvelles recommandations de l’ACCP sur la possibilité d’envisager l’Aspirine® pour la prévention des récidives après au moins ­3 mois de traitement anticoagulant chez les patients présentant une EP non provoquée ou une TVP proximale (2B), mais uniquement dans la mesure où une anticoagulation prolongée n’entre pas en ligne de compte.

En ce qui concerne le rôle du filtre de veine cave, l’étude française PREPIC2 publiée en 2015 a pu montrer que le filtre provisoire de veine cave, utilisé en plus de l’anticoagulation chez des patients présentant une EP aiguë et une TVP aiguë associée ou une thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs ainsi qu’un facteur de risque supplémentaire (par ex. âge >75 ans, cancer, insuffisance cardiaque, etc.), ne réduisait pas le taux de récidive de TEV par rapport au traitement anticoagulant standard sans filtre [10]. L’ACCP continue donc de déconseiller l’utilisation d’un filtre de veine cave chez les patients atteints de TEV aiguë qui peuvent être traités par anticoagulation (1B). Le rôle du filtre de veine cave chez les patients atteints d’EP à haut risque et sous traitement anticoagulant reste toutefois peu clair.

Un nouveau chapitre se consacre à la problématique de l’EP sous-segmentaire. Il n’existe malheureusement encore aucune étude randomisée à ce sujet et les évidences reposent principalement sur des études de cohorte [11-13]. Avec la tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste, dont les performances ne cessent d’augmenter, le diagnostic de l’EP sous-segmentaire a doublé au cours des dernières années (4,7 vs 9,4% avec TDM à détecteur unique vs TDM multidétecteurs), sans modification du taux de TEV chez les patients non traités présentant une angiographie par TDM négative [11], d’où la controverse actuelle concernant la nécessité de l’anticoagulation. Etant donné que la valeur prédictive positive et la reproductibilité interobservateurs diminuent nettement pour les branches distales des artères pulmonaires, il est supposé que de nombreux diagnostics d’EP sous-segmentaire sont de faux positifs. D’un autre côté, il est possible que les EP sous-segmentaires soient causées par de plus petites TEV dont le pronostic est globalement meilleur [3]. L’ACCP a réuni divers critères rendant le diagnostic correct («true positive») d’une EP sous-segmentaire plus probable (tab. 1). Par ailleurs, chez les patients hospitalisés ou dont la mobilité est réduite pour une autre raison, avec cancer actif ou sans aucun facteur de risque de TEV réversible, le risque d’une TEV récidivante ou progressive est considéré comme élevé s’ils ne reçoivent pas de traitement anticoagulant. S’il est envisagé de ne pas avoir recours à un traitement anticoagulant chez des patients atteints d’EP sous-segmentaire, il convient dans tous les cas d’exclure une TVP proximale au moyen d’une échographie. Au vu de ces différents points, l’ACCP ­préfère donc, chez les patients présentant une EP sous-segmentaire sans TVP proximale et un risque faible de récidive de TEV, une surveillance clinique (de préférence combinée à une écho-Doppler en série des veines proximales) par rapport à une anticoagulation (2C); chez les patients présentant un risque élevé de récidive de TEV, l’anticoagulation est privilégiée (2C). Il est préférable d’employer un traitement anticoagulant chez les patients présentant une mauvaise réserve cardiopulmonaire ou une dyspnée sévère sans autre explication, tandis que les patients ayant un risque hémorragique élevé devraient plutôt y renoncer.

Tableau 1: Critères diagnostiques d’une embolie pulmonaire sous-segmentaireselon l’ACCP.
Le diagnostic correct («true positive») d’une embolie 
pulmonaire (EP) sous-segmentaireest plus probable si:
Angiographie par TDM de qualité élevée avec bonne 
représentation des artères pulmonaires distales
Présence de lacunes endoluminales multiples de produit 
de contraste au niveau des artères pulmonaires distales
Lacunes de produit de contraste au niveau d’artères 
pulmonaires sous-segmentaires plus proximales, c.-à-d. 
de taille supérieure
Lacunes de produit de contraste présentes sur plusieurs 
images
Lacunes de produit de contraste non adhérentes à la paroi
Lacunes de produit de contraste dans plusieurs projections
Patient symptomatique
Probabilité pré-test d’EP élevée
D-dimères élevés (en particulier si très élevés ­sans autre 
explication)
ACCP = American College of Chest Physicians 
TDM = tomodensitométrie

Depuis la dernière édition de l’ACCP, aucune autre étude randomisée n’a été publiée sur le thème du traitement ambulatoire de l’EP. L’ACCP propose désormais que certains patients atteints d’EP à bas risque ne sortent plus uniquement tôt de l’hôpital («early discharge»), mais soient entièrement traités en ambulatoire (2B). Divers paramètres (par ex. le «Pulmonary Embolism Severity Index», PESI) sont mentionnés comme aides décisionnelles, mais pas formellement recommandés.

En ce qui concerne le traitement de l’EP aiguë par thrombolyse systémique, trois autres études randomisées ont été publiées depuis la dernière édition de l’ACCP, dont une incluant plus de 1 000 patients (PEITHO Trial) [14]. La dernière étude a pu montrer que, chez les patients sans hypotension, mais présentant toutefois des signes d’insuffisance ventriculaire droite (échocardiographie ou TDM) ainsi que des marqueurs sanguins positifs (troponine I ou T), une thrombolyse systémique réduisait significativement le critère d’évaluation combiné de mortalité et décompensation hémodynamique par rapport au traitement standard par HNF (2,6 vs 5,6%), mais était associé à un risque nettement plus élevé d’hémorragie grave (11,5 vs 2,4%), y compris d’AVC hémorragique (2,0 vs 0,2%). Plusieurs méta-analyses ont par la suite confirmé les effets positifs de la thrombolyse systémique – réduction de la mortalité globale (OR 0,59) et de la mortalité due à une EP (OR 0,29), du taux de récidive d’EP (OR 0,50) et de la décompensation hémodynamique ou du décès (OR 0,34) – toutefois au prix d’un risque hémorragique élevé (hémorragie grave: OR 2,91, hémorragie mortelle ou intracrânienne: OR 3,18) [3, 15]. Chez les patients atteints d’EP aiguë et d’hypotension (par ex. pression artérielle systolique <90 mm Hg), une thrombolyse systémique continue d’être proposée (désormais 2B, auparavant 2C). Il est toutefois encore recommandé, chez la plupart des patients sans hypertension, de ne pas administrer de thrombolyse systémique (désormais 1B, auparavant 1C), bien que, chez une sélection de patients ayant un risque hémorragique faible et pour lesquels l’état clinique se détériore après initiation de l’anticoagulation, une thrombolyse systémique doive être prise en considération (2C). Au vu de l’amélioration de l’état des recherches, la thrombolyse systémique reste préférable à la thrombectomie par cathéter (2C). Il est surprenant de constater que l’embolectomie chirurgicale n’est pas mentionnée dans les directives actuelles de l’ACCP. La thrombectomie par cathéter est toutefois proposée chez les patients atteints d’EP avec hypertension dans les centres bénéficiant de l’expertise correspondante (2C), dans la mesure où a) il existe un risque hémorragique élevé, b) la thrombolyse systémique n’a pas fonctionné ou c) l’évolution clinique pourrait être mortelle avant que la thrombolyse systémique ne puisse agir ­(c.-à-d. en quelques heures).

La problématique de la récidive de TEV sous traitement anticoagulant a été traitée pour la première fois dans les directives de l’ACCP. Il n’existe jusqu’à présent aucune étude randomisée ou étude de cohorte prospective à ­ce sujet. Il a toutefois été mis en évidence que les HNF étaient plus efficaces que les AVK, du moins chez les patients cancéreux. C’est pourquoi les directives de l’ACCP proposent de passer à un traitement par HNF, au moins temporairement (par ex. 1 mois), chez tous les patients avec récidive de TEV sous AVK ou AOD (2C). Si la récidive survient sous HNF, une augmentation de la dose d’environ un quart à un tiers est envisagée (2C). Dans ce contexte, il est essentiel de déterminer avec certitude s’il s’agit effectivement d’une récidive de TEV, si l’anticoagulation prescrite a été prise par le patient à la dose correcte et si un cancer encore non diagnostiqué ou éventuellement un syndrome des anticorps antiphospholipides pourraient être à l’origine de la récidive.

Commentaires des experts suisses

Chez les patients présentant une indication de traitement d’entretien prolongé, l’ACCP propose de poursuivre avec le même traitement que durant les 3 premiers mois (2C). Jusqu’à présent, l’unique étude rando­misée avec comparaison directe entre AVK et AOD (dabigatran) pour la prévention de récidive a montré moins de complications hémorragiques sous dabigatran pour une efficacité comparable [16]. Une analyse post-hoc des patients sous traitement d’entretien prolongé de l’étude randomisée Hokusai-VTE (edoxaban vs AVK) a tiré les mêmes conclusions [17]. En outre, diverses études de phase II avec l’apixaban, le dabigatran ou le rivaroxaban ont pu montrer une réduction d’environ 80% du taux de récidive de TEV par rapport au placebo, pour un risque hémorragique à peine élevé [16, 18, 19]. C’est pourquoi les experts suisses privilégient les AOD pour le traitement d’entretien prolongé en cas de TEV non associée à une tumeur. En revanche, les experts suisses approuvent la recommandation de l’ACCP selon laquelle Aspirine® ne doit pas être considérée comme une alternative équivalente à l’anticoagulation prolongée.

En accord avec les directives actuelles de l’«European Society of Cardiology» (ESC) datant de 2014, les experts suisses sont d’avis que tous les patients présentant une EP aiguë doivent être initialement soumis à une stratification formelle du risque (fig. 1) afin d’évaluer le risque de mortalité à 30 jours (niveau de preuve 1B selon ESC) [20]. En se basant sur la présentation clinique, les patients sont d’abord classés dans les catégories EP à haut risque (pression artérielle systolique <90 mm Hg ou chute de pression artérielle systolique ≥40 mm Hg pendant ≥15 min, non provoquée par arythmie, hypovolémie ou sepsis) et EP non à haut risque. Les patients à haut risque doivent être immédiatement traités par HNF (ESC 1C) et un traitement de reperfusion primaire est recommandé (ESC 1B). En cas de contre-indication de thrombolyse systémique ou d’échec thérapeutique, une embolectomie chirurgicale (ESC 1C) ou encore une thrombectomie par cathéter sont proposées (ESC 2aC). Il n’existe malheureusement aucune étude randomisée avec comparaison directe entre la thrombolyse systémique et le traitement par cathéter. L’étude randomisée ULTIMA (HNF vs HNF plus thrombolyse par cathéter «ultrasound enhanced» en cas d’EP à risque intermédiaire) et deux études de registre multicentriques prospectives réalisées auprès de patients à haut risque et à risque intermédiaire (avec respectivement 92 et 150 patients) ont pu montrer, par rapport à la thrombolyse systémique, un effet comparable de la thrombolyse par cathéter sur la fonction ventriculaire droite, le taux de complications hémorragiques était toutefois nettement inférieur pour l’utilisation du traitement par cathéter, aucune hémorragie intracrânienne n’ayant été en particulier décrite [21–23]. Les experts suisses sont donc d’avis que la thrombectomie par cathéter devrait si possible être privilégiée par rapport à la thrombolyse systémi­que.

Les patients atteints d’EP non à haut risque peuvent être classés sur la base du PESI ou de sa forme simplifiée (sPESI) dans les souscatégories EP à risque intermédiaire et EP à bas risque (ESC 2aB). Chez ces derniers, un traitement ambulatoire peut être envisagé dans la mesure où les conditions extérieures et l’anticoagulation le permettent (ESC 2aB). Au vu de signes d’imagerie d’une dysfonction ventriculaire droite (par ex. TDM, échocardiographie) et de marqueurs biologiques élevés (par ex. troponine, NT-proBNP), les patients à risque intermédiaire peuvent être classés en tant que patients à risque intermédiaire élevé (deux tests positifs) et pa­tients à risque intermédiaire bas (uniquement un test positif) (ESC 2aB). Les patients de la première catégorie doivent être placés dans une unité de surveillance afin d’effectuer à temps un traitement de reperfusion – de préférence par cathéter – dans le cas d’une éventuelle détérioration hémodynamique (ESC 1B). Les patients à risque intermédiaire bas doivent être hospitalisés au moins momentanément.

Le diagnostic de l’EP n’a pas non plus été spécialement thématisé dans la nouvelle édition de l’ACCP et nous renvoyons au chapitre détaillé correspondant des directives de l’ESC de 2014 [20].

D’autres chapitres suivent, échelonnés selon la publication des mises à jour ACCP correspondantes.

Dr Engelberger a perçu des honoraires de conférencier ou des indemnisations pour sa participation à des comités consultatifs de la part de Bayer HealthCare et Sanofi-Aventis; PD Dr Stricker a perçu des indemnisations pour sa participation à des comités consultatifs de la part Bayer HealthCare, Boehringer-­Ingelheim, Bristol Myers Squibb et Sanofi-Aventis; Prof. Mazzolai a perçu des indemnisations pour sa participation à des comités consultatifs de la part de Bayer HealthCare, Pfizer et Sanofi-Aventis; Prof. Kucher a perçu des subsides de recherche et des honoraires de conférencier de la part de Bayer HealthCare, Bristol Myers Squibb, Pfizer et Sanofi-Aventis.

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Prof. Dr méd. N. Kucher
Universitätsspital – ­Inselspital
Schweizer Herz- und ­Gefässzentrum
Freiburgstrasse
CH-3010 Bern

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