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Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
«Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique: Chirurgie oncoplastique – entre sécurité et esthétique»

Contexte

La mastectomie radicale pratiquée également en cas de cancer du sein peu avancé (avec résection de la totalité de la glande mammaire, de tous les ganglions lymphatiques ainsi que du muscle pectoral) fait déjà partie du passé depuis des décennies. La découverte selon laquelle la tumorectomie conservatrice suivie d’une radiothérapie était égale à la mastectomie en termes de survie a conduit à une transformation essentielle dans le traitement opératoire du cancer du sein [1].

Malheureusement, le traitement conservateur consistant uniquement en tumorectomie suivie de fermeture directe entraîne souvent des résultats esthétiquement déformés et ceci, particulièrement en présence d’un rapport défavorable entre la taille de la tumeur et celle du sein [2]. Afin d’y remédier et sous la pression exercée par les attentes de plus en plus élevées des patientes en termes de résultat esthétique, plusieurs techniques chirurgicales de reconstruction plastique ont été développées afin d’éviter de telles déformations. Même si le terme «chirurgie oncoplastique» (COP) avait déjà été créé dans les années 1990, il a principalement gagné en popularité au cours des dernières années [3]. Les techniques opératoires qu’il englobe ont été communément définies par des chirurgiens oncologiques et des chirurgiens plastiques.

Les interventions correspondantes sont souvent et idéalement pratiquées avec la collaboration de spécialistes en chirurgie mammaire du domaine de la chirurgie et de la gynécologie et de chirurgiens plastiques.

Dans les centres du sein certifiés, dont fait partie celui de Bâle depuis 2011, la tumorectomie constitue la tâche primaire du chirurgien mammaire. La reconstruction – en particulier lorsque celle-ci est complexe – avec mastopexie ou réduction mammaire plastique et adaptation de l’autre sein relève du domaine de la chirurgie plastique.

Sécurité oncologique?

La sécurité oncologique avec un faible taux de récidive locale et une longue survie exempte de récidive et de maladie a priorité sur le résultat esthétique.

Sur le plan histologique, l’objectif est d’obtenir des marges d’exérèse dépourvues de cellules tumorales. Malgré des examens extemporanés des bords de la tumeur pratiqués durant l’opération, notre série interne incluant 118 femmes a révélé, au cours de l’examen histologique final, un taux de berges d’exérèse atteintes de 12% pour les années 2011 à 2015. Ce chiffre est comparable à celui des ouvrages de référence internationaux et se situe plutôt dans la tranche inférieure [4]. Des études montrent que des préparations de résection dans le cadre de la chirurgie oncoplastique indiquaient des marges d’exérèse davantage intactes qu’avec le traitement conservateur conventionnel. Cela se justifie par le fait que, lors de la chirurgie oncoplastique, davantage de tissu «apparemment normal» est réséqué, ce qui augmente la distance avec la tumeur et permet d’obtenir avec une plus grande probabilité des marges de résection négatives [5].

L’indication d’un traitement conservateur a été considérablement élargie grâce à la COP. Il est ainsi possible de proposer aux femmes présentant une tumeur primaire significative la conservation de leur poitrine, alors qu’il y a dix ans, seule la mastectomie aurait pu être envisagée.

Reconstruction du défect engendré par la tumeur

La décision d’une reconstruction oncoplastique adaptée se base sur la taille et la forme de la poitrine ainsi que sur l’étendue et la localisation de la tumeur. Une nomenclature propre a été créée à cet effet dans notre clinique.

En principe, nous distinguons quatre catégories de traitement conservateur: la tumorectomie conventionnelle, la tumorectomie oncoplastique, la mastopexie oncoplastique et la réduction mammaire oncoplasti­que.

Tumorectomie conventionnelle

Dans le cas de la tumorectomie conventionnelle, l’ablation de la tumeur est suivie d’une fermeture soit par suture directe soit par approximation glandulaire. Les tissus mammaires et adipeux restants sont mobilisés au niveau épifascial et/ou sous-cutané et déplacés de sorte à combler le défect engendré.

La tumorectomie conventionnelle représente le traitement conservateur standard.

Tumorectomie oncoplastique

Dans ce cas, la reconstruction du défect engendré s’effectue au moyen de techniques par lambeaux glandulaires ou dermoglandulaires, qui sont adaptés à la situa­tion individuelle.

Font également partie de la catégorie de la tumorectomie oncoplastique les techniques de remplacement de volume par des tissus prélevés en dehors de la poitrine. Un lambeau de grand dorsal pédiculé peut par exemple être utilisé pour augmenter le volume.

Mastopexie oncoplastique

La résection cutanée supplémentaire pour des raisons non oncologiques correspond à une mastopexie oncoplastique. A cette fin, il est possible de pratiquer soit des mastopexies circumaréolaires ou encore une excision cutanée en forme de triangle jusqu’au fascia des quadrants inférieurs. Une autre variante consiste à repositionner le mamelon avec ou sans pédicule vasculaire. Etant donné que cela est très souvent indiqué, la plupart des interventions oncoplastiques sont classées dans cette catégorie.

Réduction mammaire oncoplastique

Cette méthode est souvent indiquée chez les femmes présentant des seins de taille importante et une ptose mammaire. Il est ainsi possible de combiner la réduction du volume total de la poitrine avec la tumorectomie. La localisation de la tumeur est décisive pour le choix du pédicule. En cas de réduction substantielle du volume adipeux et de la peau, l’adaptation du sein con­trolatéral est recommandée.

La connaissance de l’apport sanguin de l’ensemble de la poitrine, y compris de la peau, constitue une condition préalable essentielle pour les méthodes de recon­struction oncoplastique mentionnées. Les branches de l’artère mammaire interne et de l’artère thoracique latérale sont les principaux vaisseaux concernés.

La participation des branches des artères intercostales postérieures permet le déplacement d’importants lambeaux sans résulter en une hypoperfusion et une nécrose adipeuse. Cette dernière cicatrise en formant des fossettes, ce qui peut nuire au résultat esthétique.

En phase de planification chirurgicale, le rapport de taille entre la tumeur et celle de la poitrine se trouve au premier plan. Aucune taille maximale de la tumeur n’est mentionnée. Grâce aux techniques de reconstruction plastique, il est possible de réaliser un dé­place­ment tissulaire garantissant le maintien le plus ­optimal possible de la forme et la symétrie de la poitrine.

Satisfaction et qualité de vie de la femme

La COP a considérablement élargi l’indication du trai­tement conservateur et épargné à de nombreuses femmes la mastectomie qui, outre sa morbidité plus élevée, est également plus traumatisante sur le plan psychique que la chirurgie mammaire conservatrice.

Le maintien de la forme du sein et la symétrie par rapport à l’autre côté sont essentiels pour le résultat esthétique et donc pour la satisfaction et la qualité de vie de la femme. La question de savoir à quel point la COP se répercute sur les deux derniers paramètres fait l’objet d’une étude prospective en cours dans notre clinique.

Conclusion

La sécurité oncologique prévaut sur les exigences esthétiques, mais ne doit guère plus entraîner de compromis esthétiques grâce aux techniques chirurgicales actuelles. La COP représente une association élégante entre une oncochirurgie sûre et une forme esthé­ti­quement agréable du sein. Au cours des dix dernières années, des techniques différenciées ont été perfectionnées, qui peuvent actuellement être proposées de manière personnalisée afin de trouver le con­cept thérapeutique optimal pour chaque patiente individuelle.

Les auteurs ne déclarent aucun soutien financier ni d’autre conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Correspondance:
Prof. Dr méd. Martin Haug
Universitatsspital Basel
Spitalstrasse 21
CH-4058 Basel
martin.haug[at]usb.ch

1 Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011; 378:1707–16.
2 Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A, et al. Cosmetic sequelae after conservative treatment for breast cancer: Classification and results of surgical treatment. Ann Plast Surg. 1998;41:471–81.
3 Audretsch W, Rezai M, Kolotas C, et al. Onco-plastic surgery: “Target” volume reduction (BCT-mastopexy), lumpectomy, reconstruction (BCT-reconstruction), and flap-supported operability in breast cancer. Second European Congress on Senology, Breast Diseases, 1994; 139–57.
4 De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Outcomes after Oncoplastic Breast-Conserving Surgery in Breast Cancer Patients: A Systematic Literature Review Annals of Surgical Oncology, 2016;23(10):3247–58.
5 Losken A, Dugal CS, Styblo TM, et al. A meta-analysis comparing breast conservation therapy alone to the oncoplastic technique. Annals of Plastic Surgery, 2014;72(2):145–9.

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