Hématome sous-dural et anticoagulants: risque ?

Hématome sous-dural et anticoagulants: risque ?

Und anderswo ...?
Édition
2017/32
DOI:
https://doi.org/10.4414/fms.2017.02964
Forum Med Suisse 2017;17(32):649

Publié le 09.08.2017

Hématome sous-dural et anticoa­gulants: risque?

La question

Il existe deux types d’hématomes sous-duraux, aigu (le plus souvent le résultat d’un traumatisme) et chronique. Cette dernière forme peut mettre des semaines à se mani­fester cliniquement et suit souvent un traumatisme mineur. Depuis 1980 l’incidence des hématomes sous-duraux a augmenté surtout à cause du vieillissement de la population. De plus, l’usage des anticoagulants a notablement augmenté soit par des antiplaquettaires, des nouveaux anticoagulants oraux ou des antivitamines K. Quel est le rôle des traitements anticoagulants dans la survenue des hématomes sous-duraux et certains sont-ils plus dangereux que d’autres?

La méthode

C’est encore grâce au Danemark avec ses immenses banques de données que la question a pu être examinée dans une étude observationnelle de 2000 à 2015. Les cas étaient âgés de 20 à 89 ans, tirés du registre national des patients et qui ont reçu un diagnostic d’hématome sous-dural. Pour chaque cas, 40 contrôles tirés du registre de la population appariés pour le sexe et l’âge ont été utilisés. La prescription d’une anticoagulation a été obtenue par le registre des prescriptions depuis 1995 jusqu’au jour 1 de l’étude. Les participants à l’étude ont été stratifiés en utilisateurs (≥ d’une prescription) ou non utilisateurs. A été examiné l’usage d’aspirine® low dose, du clopidogrel et médi­caments apparentés, des antivitamines K et des nouveaux anticoagulants oraux.

Les résultats

10 010 patients avec un hématome sous-dural ont été compris dans l’étude, âge moyen 69 ans, 35% de femmes. 47,3% prenaient des anticoagulants. L’Odds Ratio de présenter un hématome sous-dural pour les différentes classes d’anticoagulants ont été: 1,24 pour l’aspirine® faible dose, 1,87 pour le clopidogrel et apparentés, 1,73 pour les nouveaux anticoagulants oraux, 3,69 pour les antivitamines K. Le plus haut risque est conféré par l’usage concomitant d’une antivitamine K avec un antiplaquettaire à 7,93. A noter aussi que l’incidence des hématomes sous-duraux a augmenté de 11/10 000 personnes-années en 2000 à 19/10 000 personnes-années en 2015.

Les problèmes

Il n’y a malheureusement pas de données sur l’INR des patients sous antivitamine K. Il est possible selon les auteurs que certains hématomes n’aient pas été détectés.

Commentaires

Cette étude montre l’excellent usage qu’on peut faire des données recueillies par un système de santé bien organisé. Le Danemark a fourni au cours des dernières années plusieurs études de santé publique grâce au registre des patients et des prescriptions. On peut bien sûr critiquer un système de santé «étatique» mais il faut aussi en reconnaître les avantages. Un des messages qu’on peut tirer de cette étude est qu’un patient âgé sous antivitamine K qui présente des troubles neurologiques, même discrets, doit être investigué dans l’hypothèse d’un hématome sous-dural chronique car le traitement existe! A relever aussi que les nouveaux anticoagulants oraux semblent plus sûrs que les antivitamines K qui peut-être dans un futur pas si éloigné ne seront plus qu’un souvenir!
Gaist D, et al. JAMA. 2017;317(8):836–46.
http://jamanetwork.com/journals/jama/­article-abstract/2605799

Intolérance aux statines

Sur 57 000 patients ayant reçu des statines après un infarctus du myocarde 2% y étaient intolérants (douleurs musculaires voire rhabdomyolyse). Après un suivi de 2 ans ces patients ont eu un risque augmenté d’un nouvel infarctus, 41 vs 31/1000 personnes-années pour ceux qui continuent les statines. Si le médicament est toléré il faut le continuer …
Serban MC, et al. JACC. 2017;69(11):1386–95.

Augmentation de la créatininémie 
après IEC ou sartan: danger

120 000 patients débutant un traitement par un IEC ou un sartan entre 1997 et 2014 ont eu un dosage de la créatininémie puis 2 mois plus tard. 2% ont vu leur créatinine augmenter de 30%. Comparé aux patients avec une augmentation inférieure le ratio de risque de ces patients pour une insuffisance rénale terminale est de 1,7, 1,5 pour un infarctus du myocarde et 1,8 pour un décès. Cette population concerne en majorité des femmes âgées utilisant des AINS, des diurétiques avec des comorbidités cardio-rénales. Message: interrompre le traitement si on constate cette augmentation. Même une augmentation de 10% est problématique. Mais: est-ce les médicaments en eux-mêmes ou mettent-ils simplement à jour un risque augmenté à cause de comorbidités?
Schmidt M, et al. BMJ. 2017;356:j791.

Syncope: recommandations

L’«American College of Cardiology» avec d’autres sociétés savantes a émis ses recommandations concernant l’investigation d’une syncope. Entre autres:
– obtention d’une anamnèse sur les circon­stances exactes: relation avec les repas ou l’exercice, syndromes prodromiques, médicaments utilisés;
– examen physique avec mesure du pouls et le la TA orthostatique immédiats et après trois minutes de station debout;
– ECG 12 dérivations;
– pas d’imagerie cardiaque (écho, IRM) si l’ECG est normal.
Cela paraît sensé …
Shen WK, et al. JACC. 2017;23480.

ZIKA: au sud de la Floride

Le «Centers for Disease Control and Prevention» (CDC) a émis une avis de prudence pour les ­habitants du sud de la Floride (Miami-Dade County) concernant les transfusions sanguine ou les greffes d’organes depuis juin 2016. Il existe en effet un risque d’infection local. C’est bon à savoir pour les voyageurs se rendant au sud de la Floride: se protéger des piqûres de moustique semble indiqué: vêtements amples, repellents …
CDC: March 13, 2017.
Physician’s First Watch March 14, 2017.