Traitement de l’hypertension: médicaments à ultra basses doses?
La question
L’hypertension artérielle est une cause majeure de morbi-mortalité dans le monde. La plupart des patients, s’ils reçoivent bien une forme de traitement, n’arrivent pas à des valeurs tensionnelles acceptables. Cette triste constatation résulte d’une adhérence sub-optimale, de guidelines parfois compliquées et d’une certaine inertie à la prescription. Souvent les patients ne reçoivent qu’une monothérapie. Des traitements combinés à plus faible dose ont montré des résultats prometteurs. On ne connaît pourtant pas bien l’efficacité d’un traitement par quatre médicaments dispensés ensemble mais à une dose ¼ de celles recommandées. C’est le but de cette étude que de tester cette hypothèse.
La méthode
L’étude «Quadpill» est randomisée en double aveugle contre placebo. Les patients étaient tirés de la communauté en Australie. Critères d’inclusion: 18 ans ou plus, pression syst. au cabinet >140 mm Hg et diast. >90 mm Hg ou les deux; deux mesures ambulatoires de 24 heures avec une pression syst. >135 mm Hg et diast. >85 mm Hg ou les deux. Parmi les exclusions on note: une intolérance connue à un des médicaments testé, la grossesse ou une espérance de vie <3 mois. Ils étaient randomisés dans un rapport de 1:1 pour recevoir une gélule contenant irbesartan 37,5 mg, amlodipine 1,25 mg, hydrochlorothiazide 6,25 mg et atenolol 12,5 mg ou un placebo. Le déroulé de l’étude était le suivant: 4 semaines de traitement actif, 2 semaines de «wash out» puis 4 semaines de placebo. Les patient ayant commencé l’étude par le placebo ont été mis ensuite le dans le schéma groupe actif et inversement (cross-over»). L’issue primaire était la réduction de la pression moyenne ambulatoire de 24 h. Parmi les issues secondaires on note la réduction de la pression syst. et diast. au cabinet.
Les résultats
18 patients (!) âge moyen 58 ans sur les 23 éligibles à la randomisation ont terminé l’étude. La pression au cabinet était de 154/90 et en ambulatoire de 140/87 mm Hg. La réduction de la pression moyenne ambulatoire était de 19 mm Hg et au cabinet la réduction était de 22/13 mm Hg sous traitement actif. Les pressions n’ont pratiquement pas changé sous placebo. 100% des patients sous traitement actif ont atteint la cible de 140/90. Le traitement a été bien toléré. Tous ces résultats sont significatifs.
Les problèmes et commentaires
Les groupes sont évidemment très petits et il n’y a pas de comparaison avec une combinaison de 2 ou 3 médicaments. L’idée de cette étude est de bloquer plusieurs mécanismes conduisant à l’hypertension. Il faut aussi noter la très grande rapidité d’action de la «Quadpill» dans la baisse de la pression: quelques jours. Il est plus facile d’administrer directement 4 médicaments avec un dosage ultra bas plutôt que de tâtonner soit en augmentant les doses d’une monothérapie ou en ajoutant successivement d’autres substances. Ces résultats, peut être inattendus tellement ils sont bons, devront bien sûr être confirmés chez plus de patients et sur une plus longue période. Un changement de paradigme dans le traitement de l’hypertension est peut-être en marche!
Chow CK, et al. Lancet. 2017;389(10073):1035–42.
Usage chronique d’opioïdes
Un échantillon de 1,3 millions d’adultes chez qui on a prescrit des opioïdes pour la première fois a été examiné. La probabilité d’usage continu 1 an plus tard est de 6% et de 3% trois ans plus tard. Les opioïdes à longue durée d’action et le tramadol (un opioïde pourtant faible) sont en cause dans 27% et 14% des cas. Une prescription d’opioïdes >1 semaine est risquée!
Shah A, et al. CDC, MMWR. 2017;66(10):265–9.
Changements climatiques, pollution et santé humaine: un document pour Trump
11 sociétés médicales sonnent l’alarme sur les effets directs sur la santé humaine de changements climatiques et de problèmes de pollution. Les personnes les plus à risque sont:
– En cas de canicule: les patients avec des affections chroniques, les travailleurs à l’extérieur, les personnes sans air conditionné
– En cas de pollution de l’air (smog, incendies de forêt, pollens, foyers d’intérieur): les asthmatiques et les patients avec des maladies respiratoires
– En cas de progression de l’aire géographique des tiques et des moustiques: toutes les personnes travaillant à l’extérieur
– En cas de pollution de l’eau: les enfants, les seniors et les immunodéprimés
On pourrait encore ajouter les risques de migration de population dus à la montée des eaux de la mer. Toutes ces circonstances vont demander des actions internationales et pas du genre «America First» ...
Sarfaty M, et al. The Medical Society Consortium on Climate & Health. 2017:1–25.
Opioïdes et benzodiazépines: un couple dangereux
De 2001 à 2013 l’usage concomitant d’opioïdes et de benzodiazépines a doublé. Les overdoses d’opioïdes conduisant à une hospitalisation sont passées de 2 à 4% lors de double usage. En l’absence de benzodiazépines cette incidence a passé de 1,08% à 1,35%. Une association à éviter!
Sun EC, et al. BMJ. 2017;356:j760.
Apnée du sommeil obstructive:
recommandations
L’«American Academy of Sleep Medicine» a émis de nouvelles guidelines pour le diagnostic de l’apnée du sommeil obstructive. Florilège:
– En cas de suspicion (somnolence diurne, ronflements, apnée observée) un examen polysomnographique ou une oxymétrie de 4 heures à domicile sont recommandés
– La polysomnographie ne doit être utilisée que si l’oxymétrie à domicile est négative ou techniquement inadéquate
– La polysomnographie est l’examen de choix chez les patients avec une maladie cardio-respiratoire sévère, avec un AVC ou souffrant d’insomnie sévère
– Les questionnaires et les algorithmes diagnostiques doivent être accompagnés d’une oxymétrie ou d’une polysomnographie.
Vu la fréquence de la maladie en augmentation (surpoids, obésité) le nombre des tests va considérablement augmenter!
Kapur VK, et al. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504.
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