Traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse: aspirine® ou rivaroxaban?
La question
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est la 3e cause de mortalité cardiovasculaire après l’infarctus du myocarde et l’AVC. L’anticoagulation, avec une préférence pour les nouveaux anticoagulants oraux, doit être poursuivie au moins 3 mois. Pour la MTEV non provoquée (spontanée) le risque de récidive est d’environ 10% par an après l’arrêt de l’anticoagulation. La prolongation d’une anticoagulation thérapeutique est possible mais expose bien sûr à un risque hémorragique ce qui provoque une certaine résistance à cette option. Existe-t-il une solution intermédiaire après arrêt de anticoagulation c’est-à-dire une anticoagulation prolongée à doses réduites potentiellement moins dangereuse? L’étude EINSTEIN CHOICE vise à répondre à cette question.
La méthode
Les patients inclus étaient âgés de >18 ans et avaient subi une MTEV symptomatique. Ils avaient tous été anticoagulés soit par une antivitamine K soit par un nouvel anticoagulant oral direct pendant 6 à 12 mois. Ils ont été randomisés en 3 groupes dans un rapport 1:1:1. (1.) Prise de 20 mg/j de rivaroxaban (R), (2.) prise de 10 mg/j de R, (3.) prise d’aspirine® 100 mg/j. La durée de l’étude était de 12 mois. L’issue primaire d’efficacité était un composite d’un nouvel épisode de MTEV symptomatique ou fatal, ou d’un décès inexpliqué où une embolie pulmonaire n’a pu être exclue. D’autres issues d’efficacité étaient la survenue d’un infarctus de myocarde, d’AVC ou d’une embolie systémique. L’issue de sécurité était une hémorragie grave (chute de l’hémoglobine de 20 g/l, transfusion de 2 concentrés érythrocytaires ou une responsabilité dans le décès).
Les résultats
1046 patients ont reçu 20 mg/j de R et analysés par protocole, 1063 ont reçu 10 mg/j de R et 1069 ont reçu l’aspirine®. L’âge moyen était de 58 ans. Environ 60% des MTEV étaient provoquées (post chirurgie ou autre). L’issue primaire d’efficacité est survenue chez 17 patients du groupe 20 mg de R (1,5%), 13 patients du groupe 10 mg de R (1,2%) et 50 du groupe aspirine (4,4%); p = 0,001. Une hémorragie majeure est survenue chez 0,5, 0,4 et 0,3% des patients respectivement.
Problèmes et commentaires
Comparé à l’aspirine® le R à dose de 20 ou 10 mg/j permet donc une diminution significative et importante de l’issue primaire chez des patients traités pendant une année supplémentaire après l’arrêt de l’anticoagulant full dose. L’efficacité est identique entre les deux doses. Le NNT pour éviter un épisode de MTEV est de 33 et 30 respectivement pour les groupes R. La non infériorité de la dose de 10 mg n’a pas pu être formellement prouvée l’étude n’ayant pas la puissance statistiquement nécessaire. Il reste évidemment la question du prix du R comparé à l’aspirine® mais vu la différence d’efficacité la question ne devrait pas se poser …
Weitz JI, et al. N Engl J Med. 2017;376:2111–22.
Interdiction des graisses trans et hospitalisations pour maladie cardiovasculaire
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Brandt EJ, et al. JAMA Cardiol. 2017.
doi:10.1001/jamacardio.2017.0491
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Les atteintes osseuses en cas d’insuffisance rénale chronique sont très complexes. Quels médicaments anti ostéoporose sont-ils utiles dans ce cas? Une métaanalyse de 13 études et >10 000 patients arrivent aux conclusions peu réjouissantes suivantes: (1.) Les bisphosphonates peuvent ralentir la perte de densité osseuse chez les transplantés mais leur effet sur les fractures est incertain. (2.) Le raloxifène pourrait prévenir les fractures vertébrales mais n’améliore pas la densité osseuse. (3.) Les effets sur la densité osseuse et les fractures du teriparatide et du denosumab sont peu claires.
De plus, 12 études ont été financées par l’industrie ou bien la source de financement est inconnue. De bonnes études restent à faire …
Wilson LM, et al. Ann Intern Med.
2017;166(9):649–58.
doi: 10.7326/M16-2752
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Waljee AK, et al. BMJ. 2017;357:j1415.
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FDA News Release. Posted 04/11/2017
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