Les options thérapeutiques et les symptômes sont multiples en cas d’utérus myomateux, et le traitement doit dès lors être planifié de façon individualisée.
Introduction
Les myomes, ou fibromes, constituent les tumeurs bénignes de l’appareil génital féminin les plus fréquentes. Leur fréquence augmente avec l’âge, avec une incidence d’env. 33% entre l’âge de 30 et 40 ans. En fonction de la localisation des myomes par rapport à la paroi utérine, il convient de distinguer les myomes sous-séreux (situés sur la paroi utérine), les myomes intra-muraux (situés dans la paroi utérine) et les myomes sous-muqueux (situés dans la cavité utérine). Il existe une autre classification, celle de FIGO (0–8), qui sert particulièrement dans le cadre d’études. Un myome est initialement suspecté à la palpation. L’échographie permet de déterminer la taille de l’utérus et des myomes, ainsi que leur localisation. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est que rarement nécessaire, mais elle peut fournir des informations supplémentaires pour la planification du traitement dans les cas difficiles.
Manifestations cliniques
De nombreux myomes restent asymptomatiques. Dans la mesure où il s’agit de tumeurs dépendantes des hormones sexuelles, une croissance jusqu’à la ménopause est typique. Dès lors, les myomes deviennent plus fréquemment symptomatiques avec l’âge croissant ou durant la grossesse. Les symptômes consistent en des troubles menstruels, une sensation de pression, des douleurs et des difficultés lors de la défécation et des mictions. Les myomes peuvent également se manifester par une infertilité.
Les troubles menstruels se manifestent sous forme d’hyperménorrhée et de ménorragies, et ils peuvent être responsables d’une anémie. En post-ménopause, un utérus myomateux ne saigne pas. Face à des saignements péri-ménopausiques et en cas d’indices concordants à l’échographie, il convient de procéder à un examen de l’endomètre.
Au fur et à mesure qu’ils augmentent de volume, les myomes peuvent occasionner une sensation de pression. La pression exercée sur la vessie et les intestins peut provoquer une pollakiurie et une constipation, tandis que la pression sur les uretères peut être responsable d’une hydronéphrose. Dans des cas très étendus, une dyspnée due à la pression sur le diaphragme a aussi été décrite.
Les douleurs surviennent typiquement lorsque les myomes se nécrosent. Elles peuvent apparaître de façon spontanée et sont plus fréquentes durant la grossesse. Les douleurs peuvent également être occasionnées par la torsion d’un myome sous-séreux. Les douleurs durant les menstruations sont typiques de l’adénomyose ou de l’adénomyome, qui se caractérisent par le développement anormal de muqueuse utérine (endométriose) dans la paroi musculaire de l’utérus (myomètre) ou dans un myome, respectivement. L’adénomyose a une influence directe sur la planification thérapeutique.
Les pathomécanismes potentiels via lesquels les myomes peuvent conduire à une infertilité incluent un transport limité des spermatozoïdes, une contractilité utérine altérée, une captation perturbée de l’ovule en raison de trompes déplacées, une irrigation sanguine réduite de l’endomètre, ainsi qu’une limitation de l’implantation de l’embryon en raison de myomes dans la cavité utérine. Le traitement chirurgical des myomes sous-muqueux consiste essentiellement à dégager la cavité utérine. Le rôle des myomes dans l’infertilité est le plus souvent surestimé. En raison de leur incidence élevée, des myomes se retrouvent aussi fréquemment chez des femmes infertiles. Après exclusion des autres causes d’infertilité, les myomes restent la cause unique de l’infertilité dans seulement 3% des cas. Le bénéfice potentiel d’un traitement du myome en cas d’infertilité doit être mis en balance avec les inconvénients potentiels: inflammation, formation de tissu cicatriciel et grossesse retardée. Sont souvent concernées des femmes dans la mi-trentaine. Or, le facteur «temps» a un impact décisif sur les chances de grossesse dans cette tranche d’âge.
Outre les nécroses de myome douloureuses déjà mentionnées, les myomes peuvent, durant la grossesse, également être responsables de troubles de la placentation, avec les problèmes associés, tels que retard de croissance et prématurité. Dans de rares cas, l’accouchement spontané peut être impossible en raison de la position cervicale du myome. En cas d’accouchement par césarienne, les myomes de la paroi antérieure peuvent compliquer l’accès.
Risque de léiomyosarcome
A la suite d’une procédure judiciaire entamée en raison du morcellement par mégarde d’un sarcome au lieu d’un myome, les autorités réglementaires américaines (FDA) ont émis en avril 2014 une mise en garde générale concernant l’utilisation des morcellateurs. Cela a également donné lieu à une vive discussion en Europe concernant l’approche chirurgicale en cas de myomes.
En cas d’opération d’un utérus myomateux au moyen de techniques mini-invasives, le matériel réséqué doit être fragmenté à la fin de l’intervention afin de pouvoir être extrait via le vagin ou un trocart. Ce morcellement peut être réalisé par voie ouverte vaginale, par voie transombilicale ou via mini-laparotomie ou laparoscopie au moyen d’un morcellateur électrique (fig. 1). Il y a alors un risque de dissémination cellulaire. Des métastases péritonéales multiples ont été décrites. On ne sait pas encore précisément dans quelle mesure cela a une influence négative sur la survie. Un autre inconvénient de la dissémination cellulaire en cas de morcellement de myomes est le risque de survenue de myomes parasitaires.
Figure 1: Morcellement par morcellateur électrique.
Il convient de signaler que la myomectomie en soi est une intervention qui suit des principes non oncologiques. En cas de sarcome, l’énucléation du nodule par incision de la capsule provoque à elle seule déjà une dissémination cellulaire. Vu sous cet angle, le risque lié au morcellement après myomectomie doit être considéré comme relatif.
Le sarcome utérin représente 1% des tumeurs malignes de l’appareil génital féminin. Son incidence s’élève à env. 2:100 000 [1]. Le risque de morceler par mégarde un sarcome au lieu d’un myome varie de 1:352 à 1:1000 selon les estimations des différentes sociétés de discipline. Il n’existe pour l’heure pas de modalité de diagnostic préopératoire fiable. Ni l’IRM ni la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) ne sont parvenues à répondre aux espoirs initiaux. Parmi les modalités d’imagerie, l’échographie semble être l’un des meilleurs outils. Le score de Louvain a pour objectif d’évaluer le risque sur la base de différents critères échographiques [2]. Ce score n’a pas encore été validé. Le risque de sarcome augmente avec l’âge. Un utérus symptomatique chez la femme post-ménopausée et une tumeur de croissance rapide à partir de l’âge de 50 ans doivent faire suspecter un sarcome.
Concernant la discussion autour du morcellement par erreur d’une tumeur maligne, il convient de souligner que la probabilité d’un carcinome de l’endomètre est plus élevée que celle d’un sarcome. Pour cette raison, il est nécessaire chez les femmes péri-ménopausées de réaliser un examen préalable de l’endomètre par curetage en cas de doute.
Il est également essentiel de disposer en préopératoire d’une cytologie cervicale actuelle. Des tumeurs musculaires lisses utérines à potentiel de malignité incertain («uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential», STUMP) sont également retrouvées dans de rares cas.
Différentes techniques de morcellement avec utilisation d’un sac d’extraction ont été développées pour éviter la dissémination cellulaire. Ainsi, un morcellement avec utilisation d’un sac d’extraction peut être réalisé par voie ouverte transvaginale (fig. 2) [2], par voie transombilicale ou par mini-laparotomie. Des sacs spéciaux avec des ouvertures supplémentaires ont également été développés, permettant un morcellement électrique dans le sac d’extraction par voie laparoscopique (fig. 3) [2]. L’isolement des tumeurs très volumineuses dans les sacs d’extraction peut prendre beaucoup de temps. L’étanchéité cellulaire de certains systèmes d’extractions a été démontrée dans des études (More-Cell-Safe). Des données relatives à la sécurité de la technique «inside bag morcellation» font défaut. Le seul système d’extraction actuellement autorisé par la FDA est le système PneumoLiner. Chez nous, nous procédons désormais principalement au morcellement dans le sac d’extraction, les interventions sans cette précaution étant exceptionnelles.
Figure 2: Morcellement de l’utérus dans le sac plastique par voie vaginale.
Figure 3: Morcellement électrique intra-abdominal de l’utérus dans le sac rempli de gaz sous contrôle laparoscopique.
Swissmedic recommande, en collaboration avec la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique (SSGO) et le Groupe de travail d’endoscopie gynécologique (AGE), de ne pas réaliser de morcellement en cas de suspicion de tumeur maligne (par ex. femmes post-ménopausées symptomatiques). Lorsqu’un morcellement est planifié, les patientes doivent être informées du risque. L’utilisation d’un sac peut accroître la sécurité du morcellement [3].
Traitement individualisé
Il existe une vaste palette d’options thérapeutiques possibles en cas d’utérus myomateux symptomatique. Etant donné que les symptômes varient fortement et que les patientes se trouvent dans des phases de vie différentes, les traitements doivent être mis en œuvre de façon individualisée. Les options suivantes sont possibles:
1 Traitements chez les patientes souhaitant éventuellement encore avoir des enfants: myomectomie et traitement médicamenteux.
2 Traitements de conservation des organes, qui ne sont en principe pas compatibles avec un désir de grossesse: résection/ablation de l’endomètre, embolisation et ultrasons focalisés.
3 Traitements non conservateurs: hystérectomie totale ou supra-cervicale (éventuellement avec salpingectomie ou annexectomie supplémentaire).
Dans un premier temps, il convient de déterminer dans quelle mesure la patiente a un désir de grossesse actuel ou un désir de grossesse ultérieure potentiel. Par ailleurs, l’approche thérapeutique dépend des symptômes prédominants. Tandis que l’approche chirurgicale est souvent la solution la plus efficace en cas de sensations de pression et de douleurs, il est possible d’opter non seulement pour le traitement médicamenteux mais également pour l’ablation/la résection de l’endomètre chez les patientes souffrant uniquement de troubles menstruels. Les différents traitements sont présentés dans les lignes qui suivent.
Traitement médicamenteux
La pilule combinée, les progestatifs (y compris le dispositif intra-utérin Mirena®) et l’acide tranexamique sont utilisés en cas d’hyperménorrhée dans le cadre d’un utérus myomateux. Ces options permettent souvent d’obtenir des résultats satisfaisants en termes d’intensité des saignements, elles sont associées à peu d’effets indésirables et elles peuvent sans problème être utilisées au long cours. Qui plus est, l’action contraceptive de la pilule combinée et des progestatifs est souvent souhaitée. Toutefois, il ne faut pas s’attendre à une diminution du volume des myomes.
Les analogues de la gonadolibérine («gonadotropin-releasing hormon», GnRH) provoquent non seulement une aménorrhée, mais également une diminution du volume des myomes. Cet effet est réversible après l’arrêt du traitement. Les effets indésirables des analogues de la GnRH sont considérables, car les femmes sont mises en ménopause de façon abrupte. En raison de la diminution de la densité osseuse et afin de réduire les effets indésirables, il est recommandé d’administrer un traitement dit «add-back» (administration supplémentaire d’œstrogènes) au plus tard après 6 mois.
L’ulipristal acétate est un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone, qui est autorisé pour le traitement des myomes et en tant que contraception d’urgence. L’ulipristal acétate réduit les saignements et la taille des myomes. Par rapport à la GnRH, cet effet persiste plus longtemps après l’arrêt du traitement. Les grands avantages de ce principe actif sont la survenue rapide d’une aménorrhée et les faibles effets indésirables. Initialement, le médicament était uniquement autorisé pour 3 mois. Il était utilisé pour stabiliser l’hémoglobine et préparer les patientes à une opération. Par la suite, il a été autorisé pour le traitement d’intervalle à long terme à raison de quatre cycles de 3 mois chacun avec 2 mois d’interruption entre chaque cycle. L’objectif était de combler le temps jusqu’à la ménopause. Actuellement, le médicament doit faire l’objet d’une évaluation des risques suite à la survenue de quatre cas de lésions hépatiques graves et insuffisances hépatiques, dont trois ont nécessité une transplantation hépatique. D’après un avis d’experts suisses, aucun nouveau traitement par ulipristal acétate ne devrait pour l’instant être initié, et les femmes sous traitement devraient faire l’objet de contrôles des valeurs hépatiques [8].
Myomectomie
La myomectomie peut être réalisée par voie ouverte, par voie laparoscopique, par voie hysteroscopique et, en cas de localisation cervicale, par voie vaginale.
En cas de myomes sous-séreux ou intra-muraux, il est possible de recourir à la laparoscopie (fig. 4), à la chirurgie assistée par robot ou à la laparotomie. Pour la myomectomie également, la laparoscopie et la chirurgie assistée par robot présentent des avantages évidents par rapport à la laparotomie en termes de douleurs, de convalescence et d’adhérences. Un avantage de la chirurgie assistée par robot par rapport à la laparoscopie pourrait résider dans la plus grande facilité de suture, mais au demeurant, aucun bénéfice en termes de devenir, de coûts, d’esthétique et de durée d’opération n’a pour l’instant été démontré.
Figure 4: Myomectomie laparoscopique (A) et aspect après suture laparoscopique (B).
Avec toutes les techniques, la perte de sang peut être réduite par une ligature temporaire des vaisseaux (fig. 5), ainsi que par l’administration de substances vasoconstrictrices. La durée d’intervention est plus longue en cas de laparoscopie et de chirurgie assistée par robot qu’en cas de laparotomie. A partir d’un certain nombre de myomes et d’une certaine taille des myomes, une intervention par voie ouverte s’avère judicieuse. La limite de faisabilité de la laparoscopie dépend fortement de l’expérience et l’ambition de l’opérateur. L’opérateur doit également décider si un accouchement spontané peut être tenté en cas de grossesse ultérieure. Il n’existe pas d’études pouvant aider à réaliser cette appréciation. En cas d’utérus avec de multiples (>4) myomes intra-muraux ou de myomes intra-muraux d’une taille supérieure à 8 cm, nous réalisons la myomectomie par incision de Pfannenstiel, car la reconstruction de la paroi utérine peut, selon nous, être réalisée de manière plus sûre et plus rapide dans ces cas. Après une reconstruction complexe, nous préconisons plutôt l’accouchement par césarienne. Les adhérences postopératoires représentent un problème. Différentes substances prétendent pouvoir les prévenir, mais les études portant sur ces médicaments sont malheureusement rares.
Figure 5: Clamp bulldog (gauche) sur l’artère utérine afin de réduire le flux sanguin.
Chez les patientes ne souhaitant plus avoir d’enfants, il convient de discuter de la pertinence d’une myomectomie, car le risque opératoire est au moins aussi élevé que celui associé à l’hystérectomie. En outre, la disparition des symptômes est moins certaine. Les symptômes de l’adénomyose peuvent eux aussi n’être traités que dans une certaine mesure par résection. S’y ajoute que dans certains cas, les résultats de l’échographie/IRM paraissent suspects et que le risque de tumeur maligne augmente avec l’âge. Toutefois, une myomectomie reste indiquée si tel est le souhait de la patiente, et ce même lorsque cette dernière ne souhaite plus avoir d’enfants. Il est absolument déterminant de fournir des explications détaillées à la patiente.
Hystéroscopie
Les myomes sous-muqueux sont généralement réséqués par hystéroscopie. La résection des myomes sous-muqueux diminue les saignements et peut améliorer la fertilité. Parmi les diagnostics différentiels des myomes figurent les polypes, qui peuvent occasionner des symptômes similaires. En préopératoire, l’hydrosonographie est utile pour mieux évaluer la cavité utérine.
L’intervention s’avère d’autant plus compliquée que le myome est grand et que la partie intra-murale est étendue. Le risque de devoir pratiquer une deuxième intervention pour obtenir une résection complète doit également être expliqué à la patiente. En principe, les myomes peuvent être disséqués au moyen de ciseaux d’hystéroscopie. Les anses de résection électriques (résectoscopes) rendent l’intervention plus efficace. Dans de nombreuses cliniques, les anses de résection monopolaires ont été remplacées par les anses bipolaires, car une solution iso-osmolaire est utilisée à la place d’une solution hypo-osmolaire. Le risque de syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation (perturbations électrolytiques liées au liquide d’irrigation réabsorbé) s’en trouve considérablement réduit. L’inconvénient des systèmes bipolaires est la plus mauvaise visibilité. Les systèmes de type «shaver» sont relativement nouveaux. Il s’agit d’instruments empruntés à l’arthroscopie: une lame rotative ou poinçonneuse en mouvement continu résèque la tumeur. L’efficacité de ces appareils diffère d’un fabricant à l’autre. Les avantages des «shavers» par rapport au résectoscope sont la meilleure visibilité et le fait que les tissus réséqués ne doivent pas être éliminés séparément. Etant donné qu’aucun courant n’est utilisé, il n’y a pas de dommages collatéraux au niveau des tissus environnants, ce qui peut s’avérer bénéfique chez les patientes ayant un désir d’enfants.
Chez les patientes ne souhaitant plus avoir d’enfants et souffrant principalement de troubles menstruels, la résection/l’ablation de l’endomètre peut être utile. L’endomètre est réséqué au moyen d’une anse électrique ou coagulé au moyen d’une électrode de coagulation avec «roller-ball». Les systèmes à usage unique facilitent l’intervention. Mais là également, il convient de s’assurer avant l’intervention qu’il n’y a pas de myomes et de polypes dans la cavité utérine et qu’une histologie de l’endomètre est disponible. Parmi les systèmes à usage unique, les systèmes de coagulation bipolaire paraissent plus sûrs que les procédés de thermo-ablation aux yeux des auteurs, car ces derniers ont déjà occasionné des brûlures accidentelles de l’intestin.
L’ablation de l’endomètre peut réduire voire stopper les saignements en cas d’utérus myomateux. En revanche, l’intervention n’a pas d’impact sur la sensation de pression et les douleurs, et la croissance des myomes encore présents n’est pas ralentie. En particulier en cas de suspicion d’adénomyose, il est préférable d’opter pour l’hystérectomie.
Hystérectomie
L’hystérectomie est associée à une satisfaction élevée des patientes concernant la disparition des symptômes. En cas de risque accru de tumeur maligne, l’hystérectomie est la seule approche correcte d’un point de vue oncologique. Elle peut être réalisée par voie vaginale, ouverte ou laparoscopique, ou encore par chirurgie assistée par robot. D’après la «Cochrane Database», l’hystérectomie devrait dans la mesure du possible être réalisée par voie vaginale. La laparoscopie ou la chirurgie assistée par robot servent à éviter la laparotomie. Dans l’indication de l’utérus myomateux symptomatique, les auteurs estiment néanmoins que la laparoscopie présente néanmoins quelques avantages par rapport à l’hystérectomie par voie vaginale. Non seulement l’hystérectomie vaginale est pratiquement impossible en cas d’utérus très volumineux, mais il est également essentiel de pouvoir évaluer l’intégralité du site et d’exclure d’autres causes de douleurs, comme par ex. une endométriose.
En principe, il est possible de réaliser une hystérectomie soit totale (avec portio vaginalis et col utérin) ou supra-cervicale (sans col utérin). Les partisans de l’hystérectomie supra-cervicale mettent en avant une meilleure sexualité et un plus faible risque de symptômes de prolapsus. Ces suppositions n’ont pour l’instant pas pu être prouvées. Les inconvénients sont le risque de saignements persistants, ainsi que la nécessité de contrôles cytologiques ultérieurs. Par conséquent, en cas d’utérus myomateux symptomatique, nous réalisons uniquement une hystérectomie supra-cervicale si la patiente le souhaite.
De vastes études ont démontré que l’hystérectomie seule réduisait le risque de cancer de l’ovaire. La salpingectomie diminue elle aussi le risque de cancer de l’ovaire, et les deux opérations combinées semblent conférer un effet protecteur cumulatif [5]. Etant donné que la salpingectomie bilatérale correctement exécutée n’a pas d’influence substantielle sur la fonction ovarienne, nous la recommandons.
Durant la post-ménopause, les ovaires contribuent de façon essentielle à la synthèse des androgènes. Ces derniers jouent un rôle fondamental non seulement dans la libido, mais également dans la fonction cognitive. Dans la mesure où la salpingectomie permet de réduire considérablement le risque de cancer de l’ovaire, il est plutôt recommandé aujourd’hui de préserver les ovaires chez les patientes âgées en cas d’anamnèse familiale négative [6].
Embolisation
L’embolisation a pour objectif d’obturer les vaisseaux qui nourrissent les myomes. L’avantage de cette technique mini-invasive est qu’elle peut être réalisée sous sédation et qu’elle nécessite uniquement une ponction dans l’aine. Le syndrome post-embolisation en est un inconvénient, caractérisé par de fortes douleurs post-interventionnelles liées à la nécrose du myome, des nausées et des vomissements. Par conséquent, l’intervention est le plus souvent réalisée en stationnaire pour assurer l’analgésie. Par ailleurs, une embolisation trop étendue peut être responsable d’une défaillance réversible à irréversible de la fonction ovarienne, et jusqu’à 32% des patientes requièrent malgré tout à long terme une intervention chirurgicale [6]. Bien que des grossesses aient été décrites après embolisation de myomes, cette intervention est contre-indiquée chez les patientes désirant encore avoir des enfants. Un autre inconvénient de l’embolisation est qu’elle ne permet pas de recueillir de matériel pour analyse histologique.
Ultrasons focalisés
Cette technique consiste à appliquer de la chaleur sur les myomes. Jusqu’à récemment, des appareils d’IRM spécifiques et onéreux, qui n’étaient que disponibles dans quelques rares centres, étaient nécessaires. Désormais, il existe des systèmes guidés par échographie, qui sont dès lors moins onéreux. Ces appareils sont encore en phase d’évaluation. Les ultrasons focalisés nécessitent souvent plusieurs applications, et il arrive que les applications d’ultrasons focalisés soient impossibles en raison de chevauchements avec les organes voisins, tels que l’intestin. Tout comme pour l’embolisation, des douleurs liées à la nécrose peuvent survenir. Les ultrasons focalisés sont pour l’instant contre-indiqués chez les patientes désirant encore avoir des enfants [7].
L’essentiel pour la pratique
• Les options thérapeutiques et les symptômes sont multiples en cas d’utérus myomateux, et le traitement doit dès lors être planifié de façon individualisée.
• Une attitude expectative est souvent suffisante.
• Il n’est pas rare que les traitements hormonaux soient suffisants.
• L’ulipristal acétate doit faire l’objet d’une évaluation des risques et ne doit dès lors pour l’instant pas être prescrit à des patientes n’ayant encore jamais été traitées avec cette substance.
• Seule une opération permet de déterminer avec certitude l’histologie.
• Les patientes doivent être informées du risque associé au morcellement; en cas de doute, il convient de procéder au morcellement dans un sac d’extraction.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.
Correspondance
Dr méd. Bernhard Fellmann-Fischer Universitatsspital Basel Spitalstrasse 21 CH-4031 Basel bernhard.fellmann[at]usb.ch
Références
1 Amant F et al. Morcellation of uterine leiomyomas: a plea for patient triage. Lancet Oncol. 2015;16:1454–6.
2 Günthert A et al. Safe vaginal uterine morcellation following total laparoscopic hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:546.e1–4.
4 Stute P, et al. Ulipristal acétate pour le traitement de myomes (fibromes) utérins. Avis d’experts No 54, Annexe
5 Yoon SH, et al. Bilateral salpingektomy can reduce the risk of ovarien cancer in the general population: A meta-analysis. Eur J Cancer. 2016;55:38–46.
6 Parker W. Oophorectomy versus salpingectomy: a convergence of ideas. Menopause. 2014;21(4):323–4.
7 Kröncke T et al. Consensus Meeting Regarding Uterine Artery Embolisation and Focused Ultrasound in Fibroid Treatment: an Analysis. Geburtshilfliche Frauenheilkd. 2017;77(6):693–5.
