Traditionell wird das fünf bis sechs Wochen nach einer Streptokokkeninfektion des Rachens auftretende akute rheumatische Fieber in erster Linie mit Antibiotika behandelt. Bei Patienten mit negativem Rachenabstrich scheint diese Massnahme nutzlos zu sein. Nur einzelne Patienten erreicht die Empfehlung nach einem negativem Rachenabstrich, die mit zehn Tagen übliche Anwendung von Penicillin abzubrechen [1]. Rachenabstriche zur Entscheidung über die Verordnung von Antibiotika in der Primärprophylaxe gefährdeter Kinder würden zusammen mit Mandelbelägen und druckschmerzhaft geschwollenen Lymphknoten bei 13 von 107 positiven Rachenabstrichen eine korrekte Antibiotikaanwendung und bei 323 von 344 negativen Rachenabstrichen keine Antibiotikaanwendung nach sich ziehen [2]. Haller et al. [3] zeigen auf, dass «alle Patienten unabhängig davon, ob eine Pharyngitis vorliegt, eine antibiotische Therapie erhalten», obwohl «die Arthritis des akuten rheumatischen Fiebers einen selbstlimitierenden Verlauf über etwa vier Wochen zeigt» und die wandernde Polyarthritis gut auf Salizylate und nichtsteroidale Antirheumatika anspricht.
Studien zum Nutzen von Antibiotika zur Verhinderung des rheumatischen Fiebers stammen aus den 40er und 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Ab 1961 ist in keiner plazebokontrollierten Studie eine Verminderung des rheumatischen Fiebers durch die antibiotische Primärprophylaxe nachgewiesen worden [4]. Die prophylaktische Antibiotikabehandlung ist mit einer «number needed to treat» (NNT) bis zu 4000 keine gezielte Massnahme. Die postinfektiösen Immunmechanismen rheumatischer Erkrankungen können nicht mit Antibiotika terminiert werden. Schwere Verläufe reaktiver Arthritiden machten klinisch den Nutzen immunsuppressiver Behandlungen erfahrbar.
Die «Sekundärprophylaxe des rheumatischen Fiebers» mit einer zehnjährigen vier- respektive dreiwöchentlichen parenteralen Antibiotikaanwendung bis zum 21. Lebensjahr zielt auf die infektiöse Endokarditis ab. Es ist nicht das Ziel, mit der langfristigen Anwendung von Antibiotika die benignen Verläufe eines rheumatischen Fiebers zu vermindern, sondern der Endokarditis zu begegnen, die im Kindesalter eine Letalität von 10% erreicht. Die subakute Verlaufsform, die Endokarditis lenta, wird dabei von weniger virulenten Erregern (40% Streptokokken) verursacht. In 12% der Fälle sind bei diesen milderen Verläufen keine Erreger nachweisbar.
Schwere und häufige Komplikationen der infektiösen Endokarditis treten dagegen bei Staphylococcus aureus, Pneumokokken und gramnegativen Stäbchen auf [5].
Schlussfolgerungen:
1. Das traditionelle Management des akuten rheumatischen Fiebers mit Antibiotikabehandlung in der akuten Phase der Gelenkentzündung und in der Primärprophylaxe erfolgt im Widerspruch zu Belegen [3].
2. Die Sekundärprophylaxe des akuten rheumatischen Fiebers mit langfristiger Antibiotikaanwendung tritt in Gesellschaft mit vorbeugenden Tonsillektomien auf. Verletzungen ohne Nachweis einer angemessenen Risikoreduktion resultieren aus beiden Massnahmen.
3. Echokardiographisch können auch klinisch asymptomatisch verlaufende Komplikationen des rheumatischen Fiebers erkannt werden, die eine begründete Antibiotikaprophylaxe der infektiösen Endokarditis veranlassen.
Dr. med. Martin P. Wedig, Herne (D)
Literatur
1 Mathan JJ, Erkart J, Houlding A, et al. Clinical management and patient persistence with antibiotic course in suspected group A streptococcal pharyngitis for primary prevention of rheumatic fever: the perspective from a New Zealand emergency department. N Z Med J. 2017;130(1457):58–68.
2 Steinhoff MC, Abd El Khaled MK, Khallaf N, et al. Effectiveness of clinical guidelines fort he presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet. 1997;350(9082):918–21.
