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Replik

Wir danken für die Gelegenheit, auf den Leserbrief von Herrn Dr. Wedig [1] antworten zu dürfen, und möchten diese nutzen, offensichtliche Verwirrungen aufzuklären.

Wie in unserem Artikel [2] dargelegt, handelt es sich beim akuten rheumatischen Fieber (ARF) um eine immunologisch bedingte entzündliche Folgekrankheit eines pharyngealen Infekts mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS). Besonders schwerwiegend ist die rheumatische Karditis. Um die kardiale Prognose zu verbessern, gilt es, Rezidive zu verhindern. Alle Patienten mit einem diagnostizierten ARF erhalten aus diesem Grund bei Diagnosestellung eine antibiotische Therapie. Diese zielt auf die GAS-Eradikation im Nasopharynx ab. Im Anschluss daran ist eine Langzeit-Sekundärprophylaxe zur Verhinderung von ARF-Rezidiven indiziert. Alle Patienten mit einer GAS-Pharyngitis, unabhängig von dem Vorhandensein eines rheumatischen Fiebers, sollten nach den in der Schweiz aktuell geltenden Empfehlungen ebenfalls eine antibiotische Therapie bekommen. Hier handelt es sich um eine Primärprophylaxe zur Reduktion des Risikos für ein ARF.

Die beiden Behandlungsstrategien, Therapie und Primärprophylaxe, beinhalten zwar die gleiche Antibiotikatherapie, basieren jedoch auf unterschiedlichen Ausgangssituationen, die es zu unterscheiden gilt.

Die Therapieindikation der GAS-Pharyngitis (die Primärprophylaxe des ARF) ist tatsächlich umstritten. Wir beleuchten in unserem Artikel die divergierenden Empfehlungen interna­tionaler Guidelines, empfehlen allerdings eine sechstägige Behandlung mit einem Betalaktam-Antibiotikum gemäss nationalen schweizerischen Empfehlungen der pädiatrisch infektiologischen Gruppe Schweiz (www.pigs.ch) sowie den seit Publikation unseres Artikels neu herausgekommenen Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (www.sginf.ch).

Die von uns genannten Empfehlungen, dass alle Patienten mit einem ARF eine gegen GAS gerichtete Antibiotikatherapie erhalten sollen, beruhen auf Empfehlungen führender internationaler Experten [3, 4] und Guidelines (u.a. der Weltgesundheitsorganisation, der «American Heart Association», des «Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research», der «American Academy of Pediatrics» sowie der «Infectious Diseases Society of America») [5, 6]. Diese beurteilen eine Antibiotikatherapie trotz fehlender Datenlage als notwendig aufgrund der potentiell schwerwiegenden Verläufe eines ARF.

Die Sekundärprophylaxe des ARF soll Rezidive und somit ein Fortschreiten der immunologisch-entzündlichen Prozesse insbesondere am Herzen verhindern. Mit der infektiösen Endokarditis hat sie, entgegen der Aussage im Leserbrief, nichts zu tun.

Es ist richtig und erfreulich, dass die Doppler-Echokardiographie auch bei asymptomatischen Verläufen zur Diagnose eines ARF mit kardialer Beteiligung beitragen kann [7]. Wie oben beschrieben, wird bei gestellter Diagnose eines ARF (auch bei Personen ohne kardiale Beteiligung) eine Antibiotikatherapie gefolgt von einer Sekundärprophylaxe empfohlen. Die Echokardiographie ist jedoch kein Ersatz für die Primär- oder Sekundärprophylaxe, um es idealerweise gar nicht bis zum ARF beziehungsweise ARF-Rezidiv kommen zu lassen.

Basierend auf den Ausführungen dieser Replik, wie auch bereits unseres Review-Artikels, müssen wir die Schlussfolgerungen des Leserbriefes entschieden zurückweisen.

Image d'en-tête: © Thomas Gowanlock | Dreamstime.com

1 Wedig MP. Von der Nutzlosigkeit der Antibiotikatherapie des rheumatischen Fiebers. Schweiz Med Forum. 2018;18(36):741.
2 Haller S, Kahlert CR, Strahm C, Albrich WC. ­Akutes rheumatisches Fieber. Schweiz Med Forum. 2018;18(04):75–80.
3 Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guilherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nature reviews Disease primers. 2016;2:15084.
4 Webb RH, Grant C, Harnden A. Acute rheumatic fever. BMJ. 2015;351:h3443.
5 Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009;119(11):1541–51.
6 Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, ­Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal ­pharyngitis: 2012 update by the Infectious ­Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279–82.
7 Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806–18.

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