Replik

Vielen Dank für Ihre Meinungsäusserungen [1], zu denen ich gerne kurz Stellung nehme. Vorausgeschickt sei, dass ich in der Rubrik «Kurz und bündig» nicht jeden Aspekt, vor ­allem nicht alle «secondary outcomes» besprechen kann. Ich möchte aber von meiner Schlussfolgerung nicht abweichen, dass aufgrund meiner Lektüre die einfachere und wahrscheinlich auch billigere Magenschlauchoperation die Therapie der Wahl sein sollte. Zunächst gehe ich mit Ihnen einig, dass sowohl Ihre (übrigens in «Kurz und bündig» zweimal besprochene [2, 3]) wie die finnische Arbeit [2] an je ca. 100 Patient(inn)en in den beiden Eingriffsgruppen mit Verlaufsbeobachtung über je fünf Jahre zu vergleichbaren Schlüssen kommen.

Der kurz und bündige Status «Therapie/Operation der Wahl» heisst nicht, dass diese auch immer durchgeführt werden soll. Im Sinne einer Differentialindikation und Risikostra­tifizierung kann und soll man durchaus eine relevante Refluxerkrankung ausschliessen. Inwiefern wirklich signifikant De-novo-Reflux­erkrankungen nach der Schlauchmagenoperation auftreten, lässt sich aufgrund der von Ihnen zitierten, kleinen Studien wahrscheinlich noch nicht konklusiv beurteilen. Dieser Aspekt muss aber zweifelsohne adäquat untersucht werden. Für die von Ihnen angegebene Konversionsrate in ein Barrett-Karzinom habe ich in den Arbeiten keine klaren Daten gefunden. Handelt es sich um Extrapolationen von anderen Populationen? Wenn man eine Gesamtschau versucht, also nicht nur auf eine Nebenwirkung fokussiert, besteht wieder einmal eine Konkurrenz der Nebenwirkungen, die man einkaufen muss. Wenn es bei der Schlauchmagenoperation die Exazerbation einer Refluxkrankheit ist, so sind es beim ­Bypass neben anderen Hernien, Strikturen, Dumping und erhöhte Sturz- und Frakturraten [4]. Wenn wir als mehr oder weniger unbestritten annehmen, dass der Bypass und die Schlauchmagenoperation bezüglich Gewichtsverlust, Kontrolle/Remission des Diabetes mellitus Typ 2, Lipidstoffwechselstörungen u.a.m. nicht identische, aber ziemlich vergleichbare Resultate ergeben, bekommen die Nebenwirkungen einen entsprechend grösseren Stellenwert. In der besprochenen Auswertung einer sehr grossen Zahl von Patient(inn)en aus einer Vielzahl verschiedener Standorte (wahrscheinlich relativ nahe an der «real world experience») sollte meiner Ansicht nach die erhöhte Nebenwirkungsrate («major adverse events») beim Magenbypass nach 30 Tagen, zusammengesetzt aus Mortalität, Reoperationen, thromboembolischen Erkrankungen sowie Hospitalisationen länger als 30 Tage (total 5 vs. 2,9%, gäbe über den Daumen gepeilt eine «number needed to harm» von weniger als 50) Aussicht auf Klärung und – vor allem – Besserung haben.