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«Sans détour»

Zoom sur … Pneumonie d’aspiration: causes

– Les micro-aspirations pendant le sommeil sont normales.

– Environ 10% des pneumonies communautaires sont des pneumonies d’aspiration.

– Parmi les causes bactériennes, les germes anaérobies ont fortement perdu de leur importance.

– Les principaux germes responsables aujourd’hui sont:

• Pneumonies communautaires: pneumocoques, staphylocoques, Haemophilus et Enterobacteriaceae;

• Pneumonies nosocomiales: bacilles à Gram négatif, y compris Pseudomonas.

– L’aspiration de suc gastrique entraîne initialement une pneumonie chimique stérile (syndrome de Mendelson): nécessité de macro-aspirations (>120 ml) de contenu très acide (pH <2,5).

NEJM 2019, doi:10.1056/NEJMra1714562. Rédigé le 19.02.2019.

Pertinents pour la pratique

Espérance de vie des prothèses de hanche et de genou

En se basant sur les données de registres nationaux ­provenant de Scandinavie, de Grande-Bretagne et d’Australie, deux articles publiés en parallèle par le même groupe d’auteurs révèlent les probabilités suivantes que les implants articulaires puissent encore remplir leur fonction de façon satisfaisante après 25 ans:

– prothèses de hanche: 58%;

– prothèses totales de genou: 82%;

– prothèses unilatérales de genou: 70%.

Ces chiffres s’amélioreront-ils encore grâce aux nouvelles techniques, aux nouveaux matériaux et à l’utilisation de la robotique? On déplore aussi largement que les tests cliniques de nouveaux implants/méthodes ne soient pas réalisés de manière aussi stricte que ceux de nouveaux médicaments. Au vu de ces chiffres, cela ­devrait conduire à un sursaut de motivation afin de ne pas essuyer de revers, comme cela a malheureusement été plusieurs fois le cas dans le domaine de la prothétique.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31665-9 et ­doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32531-5.

Rédigé le 17.02.2019.

Et qu’en est-il des prothèses d’épaule?

Les prothèses d’épaule ne sont pas encore implantées depuis aussi longtemps et à une telle fréquence que les endoprothèses de hanche ou de genou. Il n’empêche que cette opération est réalisée six fois plus souvent qu’il y a 20 ans (en Grande-Bretagne). Entre 1997 et 2017, près de 52 000 patients âgés de plus de 50 ans au moment de l’intervention (nombre total d’interventions = 58 000) ont été suivis à long terme. Le risque d’une opération de révision était inférieur à 3% chez les patients âgés de plus de 85 ans, ce qui est tout à fait vraisemblable d’un point de vue intuitif et biologique. Toutefois, un homme sur quatre âgé de 55 à 59 ans a dû faire l’objet d’une opération de révision, avec les taux de révision les plus élevés observés au cours des 5 premières années après l’intervention. Mauvaise surprise: les effets indésirables graves (notamment embolies pulmonaires, infarctus du myocarde, pneumonies, insuffisance rénale aiguë et infections urinaires) au cours des 90 premiers jours post-opératoires concernaient 1 opération sur 20 dans l’ensemble de la cohorte étudiée, ce qui est plus élevé que ce qui était admis jusqu’à présent. La mortalité à 90 jours s’élevait à 0,5%.

BMJ 2019, doi:10.1136/bmj.l298.

Rédigé le 28.02.2019.

Bon ou mauvais?

Dans le cadre d’une étude contrôlée prospective, le comportement en matière de prescription d’antibiotiques pour des infections respiratoires dans les cabinets de médecine de famille a été évalué (en Angleterre entre novembre 2016 et août 2017). Dans cette étude, 41 cabinets (avec 320 000 patients-années) ont reçu un conseil infectiologique et des contrôles par voie électronique («antibiotic stewardship») quant à l’indication d’une ­antibiothérapie et à l’antibiotique indiqué; 38 cabinets de médecine de famille n’ayant pas bénéficié d’assistance (avec 260 000 patients-années) ont fait office de contrôles. L’assistance a entraîné une réduction faible à modérée des prescriptions d’antibiotiques, sans qu’un effet négatif sur l’évolution des infections sévères n’ait pu être observé. En termes absolus, l’assistance a permis de renoncer à 1 prescription d’antibiotique sur 62 cas possibles. Aucun effet n’a été identifié chez les enfants âgés de <15 ans et les personnes de >85 ans. Cette étude peut tout à fait être considérée comme un compliment pour la qualité du travail des médecins de famille!

BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l236.

Rédigé le 18.02.2019.

Anticoagulants d’action directe: la dose ­recommandée semble être la meilleure!

Dans une cohorte de patients (n = 8425) s’étant vus prescrire des nouveaux anticoagulants oraux en raison d’une fibrillation auriculaire non valvulaire entre 2011 et 2017, il a été évalué combien de patients ont été traités avec une dose réduite, contrairement aux recommandations des fabricants, en raison d’effets indésirables hémorragiques effectifs ou redoutés. Eh bien pas moins de 40%! Malheureusement, les critères d’évaluation directs/indirects suivants ont eux aussi augmenté de manière significative: taux accrus d’accidents vasculaires cérébraux, d’infarctus du myocarde et de mortalité. En accord avec d’autres études, le risque hémorragique n’a pas diminué en cas d’administration de doses plus faibles, mais il a au contraire même augmenté de manière significative. Les raisons ne sont pas claires: il pourrait s’agir d’un sous-groupe avec généralement des motifs hémorragiques plus nombreux et plus sévères, qui ont continué à s’accentuer au cours du traitement indépendamment de la dose.

Am J Med 2019, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.01.025.

Rédigé le 18.02.2019.

Zoom sur … Pneumonie d’aspiration: prévention

– Antibiotiques durant 24 heures chez les patients comateux après une intubation d’urgence

– Au minimum 8 heures de jeûne / 2 heures sans ingérer de liquide clair avant les opérations électives

– Evaluation de la déglutition après un accident vasculaire cérébral et après extubation dans le cadre de la ventilation mécanique

– Effet incertain des sondes gastriques et duodénales

– Techniques d’alimentation: position la plus verticale possible, menton vers le bas, rotation latérale de la tête, plusieurs petites gorgées/bouchées avec de petits volumes, toux active après chaque gorgée

– En cas d’hypertension: les inhibiteurs de l’ECA diminuent significativement le risque d’aspiration

NEJM 2019, doi:10.1056/NEJMra1714562. Rédigé le 19.02.2019.

Pour les médecins hospitaliers

Valsartan/sacubitril en cas d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (à fraction d’éjection réduite)

L’étude Paradigm-HF, qui constitue la base des principales lignes directrices spécialisées actuelles, a montré une diminution considérable de la mortalité sous traitement par valsartan/sacubitril (Entresto®), le plus souvent débuté en ambulatoire, par rapport à l’énalapril (2× 10 mg) [1]. L’étude a été critiquée en raison de la possibilité que l’énalapril ait été sous-dosé et en raison du prix élevé, qui a été quelque peu corrigé entre-temps (actuellement en Suisse: env. 2300 CHF pour la dose cible de 2 × 200 mg par an vs. env. 350 CHF pour 2 ×20 mg d’énalapril). Une autre étude (Pioneer-HF) [2] a désormais montré que le traitement par valsartan/sacubitril abaissait plus rapidement et plus fortement le taux de pro-BNP en cas d’insuffisance cardiaque ­aiguë que l’énalapril, et ce pour un taux identique d’effets indé­sirables, tels qu’insuffisance rénale, hyperkaliémie, ­hypotensions et angiœdème.

Mais pourquoi a-t-on, dans une étude qui était également destinée à apporter une preuve d’efficacité, choisi ce marqueur de substitution au lieu d’évaluer l’effet par ex. sur la fraction d’éjection? Le sacubitril inhibe une endopeptidase qui dégrade les peptides natriurétiques dans les reins. Ainsi, la plupart des peptides natriurétiques endogènes augmentent et contribuent à l’action du médicament (natriurèse, inhibition de la rénine/angiotensine II/aldostérone, etc.). La fraction N-terminale du pro-BNP (NT-pro-BNP) qui a été mesurée dans cette étude fait toutefois figure d’exception, car elle n’est pasun substrat de l’endopeptidase. Sa diminution peut donc aussi être interprétée comme un signe d’une amélioration de la fonction cardiaque.

L’étude montre ainsi qu’en situation aiguë également, le traitement par valsartan/sacubtril est à peu près aussi sûr qu’une simple inhibition de l’ECA. En défi­nitive, l’attente d’efficacité repose finalement sur les preuves (croissantes) selon lesquelles le NT-pro-BNP utilisé est un paramètre valable de la réponse thérapeutique.

1 NEJM 2014, doi:10.1056/NEJMoa1409077.

2 NEJM 2019, doi:10.1056/NEJMoa1812851.

Rédigé le 18.02.2019.

Plume suisse

Adaptation à la chance, mais aussi à la ­malchance

Dans une nouvelle étude [1], des chercheurs de l’université de Bâle confirment que même en cas de grands évènements de chance (admettons un gain considérable au loto) ou d’évènements de malchance ou de pertes (par ex. perte d’emploi en raison d’une fermeture d’hôpital), le phénomène d’«adaptation émotionnelle» [2] fait qu’après un évènement heureux, les individus en reviennent à nouveau rapidement à l’ancienne échelle joie-soucis. Fort heureusement, la plupart des individus parviennent à nouveau aussi à se réjouir sur le plan émotionnel après une perte, et la majorité des personnes touchées retrouvent leurs états d’esprit normaux. L’éventail émotionnel du vécu pourrait donc être prédéterminé (de façon génétique ou acquise) et être relativement constant. D’après les chercheurs bâlois, une méconnaissance de cette adaptation émotionnelle pourrait, à plus long terme, amener les individus à prendre de mauvaises décisions, car ils évaluent mal le bénéfice subjectif. Si vous aviez pris en compte l’«adaptation» ou si vous aviez pu la pronostiquer correctement, vous auriez peut-être pris une autre décision. Un patient X aurait-il alors finalement accepté de se soumettre à un traitement accablant? Un couple aurait-il quand même décidé de se marier s’il avait pu estimer de manière plus correcte l’effet d’adaptation (voire d’usure) au cours des années suivantes? L’espoir d’une vie plus heureuse, même en cas de correction ultérieure, pourrait toutefois, en fonction de la situation, constituer un facteur de motivation majeur pour par ex. concrétiser une idée ou encore créer une entreprise, autrement dit un facteur essentiel pour les processus de renouveau, sur le plan individuel et sociétal.

1 J Eur Econ Assoc. (2019), doi:10.1093/jeea/jvy005.

2 Lazarus RS. Emotion and Adaptation. Oxford University Press, First Edition, Later Printing (1991), ISBN-13: 978-0195092660.

Rédigé le 18.02.2019.

Nouveautés dans le domaine de la biologie

L’insuline, un médicament administrable par voie orale!

La plupart des macromolécules utilisées de nos jours, telles que l’insuline, sont rapidement dégradées dans le tractus gastro-intestinal et/ou très mal absorbées. En particulier pour l’insuline, qui doit être administrée à une fréquence élevée chaque jour et le plus souvent à vie, une préparation orale représenterait un grand soulagement pour les patients (à côté de l’administration nasale, qui ne s’impose toujours pas véritablement). Au moyen d’une capsule auto-orientable (qui s’oriente vers la surface de la muqueuse en raison d’une dispo­sition spécifique du centre de gravité, voir figure) de quelques millimètres dotée d’une plume interne, l’insuline a pu être injectée avec succès dans la paroi gastrique (4–6 mm d’épaisseur, poitrines de porc).

Figure 1: En raison de son centre de gravité distribué de façon asymétrique et avec l’aide du péristaltisme, la capsule contenant l’insuline roule le long de la paroi gastrique et adhère à la paroi gastrique dès que le centre de gravité y est précisément positionné. L’aiguille d’injection est expulsée et l’insuline est libérée (de: Abramson A, et al. An ingestible self-orienting system for oral delivery of macromolecules. Science. 2019;363(6427):611–5. doi: 10.1126/science.aau2277. Copyright © 2019 The Authors, some rights reserved. Reproduction avec l’aimable autorisation de la «American Association for the Advancement of Science» [AAAS]).

Science 2019, doi:10.1126/science.aau2277.

Rédigé le 21.02.2019.

Toujours digne d’être lu

Hernies discales lombaires: suivi de 10 ans

Au total, 280 patients présentant des symptômes cliniques typiques d’hernie discale lombaire confirmée par radiculographie mais sans indication opératoire absolue, telle que parésies, ont fait l’objet d’un traitement chirurgical ou conservateur et ont été suivis durant 10 ans. L’intervention chirurgicale était associée à un meilleur résultat clinique au cours des 4 premières années, mais la différence a disparu par la suite, de sorte que l’approche chirurgicale et l’approche conservatrice ont fourni des résultats identiques à partir de la 4e année. Cette étude est l’une des plus citées de la littérature orthopédique.

Weber H. Spine. 1983;8:131–40.

Rédigé le 21.02.2019.

Cela nous a réjouis

Premiers auteurs de publications: plus de femmes!

Le magazine Science rapporte avec fierté qu’en 2016 et 2017, il y a pour la première fois eu significativement plus de femmes que d’hommes comme premiers ­auteurs dans les différents journaux du groupe. La probabilité de publier un article dans l’un de ces journaux très convoités s’était déjà nivelée depuis 2010 entre les chercheuses et les chercheurs et elle était identique en 2014/2015. Autre fait intéressant: la probabilité d’acceptation d’un manuscrit a doublé pour les deux sexes au cours de cette même période de 7 ans (passant d’env. 2,5 à un peu plus de 5%).

Science 2019, doi:10.1126/science.aaw4633.

Rédigé 19.02.2019.

Cela nous a moins réjouis ­(malgré une lueur d’espoir)

Maladies psychiques chez les médecins

La profession de médecin est diversifiée et captivante, mais elle est souvent associée à un stress professionnel élevé et à une hétéronomie croissante. A l’échelle mondiale, la prévalence des troubles anxieux, dépressions et suicides est significativement plus élevée au sein du corps médical par rapport à d’autres groupes professionnels. Les déclencheurs de la maladie sont multiples et variables (par ex. phase de formation postgraduée versus postes de médecins-cadres). Une revue de la littérature a néanmoins trouvé des preuves selon lesquelles les examens et interventions qui se focalisent spécifiquement sur les médecins présentaient un effet curatif ou préventif significatif, même s’il est plutôt modeste.

Lancet Psychiatry 2019, doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30509-1.

Rédigé le 19.02.2019.

A ne pas prendre au pied de la lettre

Les médecins de famille battent les médecins spécialistes

Aux Etats-Unis, après correction pour les différences au niveau de facteurs socio-économiques et relatifs à la santé, le résultat suivant a été trouvé: une augmentation du nombre de médecins de famille d’1 pour 10 000 habitants est associée à un allongement de l’espérance de vie au niveau local de bien 51 jours. La même augmentation du nombre de spécialistes l’allonge de bien 19 jours.

JAMA Intern Med 2019, doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624.

Rédigé le 25.02.2019.

Les médecins de famille battent les médecins spécialistes

Aux Etats-Unis, après correction pour les différences au niveau de facteurs socio-économiques et relatifs à la santé, le résultat suivant a été trouvé: une augmentation du nombre de médecins de famille d’1 pour 10 000 habitants est associée à un allongement de l’espérance de vie au niveau local de bien 51 jours. La même augmentation du nombre de spécialistes l’allonge de bien 19 jours.

JAMA Intern Med 2019, doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624.

Rédigé le 25.02.2019.

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