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Journal Club
«Sans détour»

Epidémiologie

Distance, masques et protection des yeux efficaces

On peut également interpréter l’affaiblissement de l’onde corona comme une révélation des faiblesses de la médecine factuelle («evidence-based medicine»). Combien de fois au cours des derniers mois avez-vous entendu dans les médias qu’il n’y avait pas de preuves de l’efficacité de la mesure X ou qu’il y avait des preuves décevantes et prématurées de l’efficacité pour la mesure ou l’intervention Y? Dans de telles situations, les extrapolations des connaissances empiriques – comme dans le travail clinique – sont une alternative sous-­estimée.

Mais maintenant, grâce à un examen systématique et une méta-analyse partielle, nous savons enfin que les mesures de distanciation sont efficaces: Si une distance arbitraire d’un mètre ou plus est choisie, il est prouvé que le risque d’infection est réduit. Le risque relatif devrait en outre être réduit d’un facteur supplémentaire de 2 par mètre de distance. L’étude confirme également l’effet protecteur présumé des masques et des lunettes.

© Evelien Doosje | Dreamstime.com

Lancet 2020, doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9.

Rédigé le 01.06.2020 sur indication de Dr Santiago Valor (Madrid).

Succès des mesures de protection non ­pharmacologiques en Suisse

Cette étude suisse confirme l’effet très efficace des mesures de protection dites non pharmacologiques (restriction de réunion, écoles fermées, etc.) et montre l’association différée avec les taux d’infection, les hospitalisations et les admissions en soins intensifs dans différents cantons suisses (voir figure 1 de l’étude).

Selon cette étude, la valeur dite R (nombre moyen d’infections par patient COVID-19, dit «basic infection rate») est passée d’une médiane de 2,8 (avec de grandes fluctuations) à une médiane de 0,4 en un mois. Comme on suppose que plus de 9 citoyens suisses sur 10 peuvent être réinfectés par le SARS-CoV-2 même après cette «vague», ces mesures seront d’une grande importance à l’avenir.

Toutefois, il est nécessaire de clarifier à l’avance la manière dont les responsables de la politique et la population devraient traiter la mise en œuvre et/ou l’application d’autres stratégies. En bref, nous supposons qu’un nouveau «lockdown» général dans différents domaines de la vie ne serait pas supportable, d’autant plus que nous ne sommes pas encore en mesure d’évaluer correctement les conséquences à long terme de l’actuel.

Swiss Med Wkly. 2020, doi.org/10.4414/smw.2020.20295.

Rédigé le 02.06.2020 sur indication de PD Dr Christian Garzoni et Dr Mario Uhr (Lugano).

Mieux faire «la prochaine fois»

Ce travail du laboratoire de Los Alamos au Nouveau-­Mexique, qui utilise des données de Wuhan/Chine, montre qu’avec une surveillance active (Des tests! Espérons avec des capacités suffisantes) et le traçage des contacts suivi d’une quarantaine ciblée e  – là encore – d’une distanciation sociale, la chaîne d’infection peut être efficacement influencée ou interrompue.

Emerg Infect Dis.2020, doi.org/10.3201/eid2607.200282.

Rédigé le 02.06.2020 sur indication de PD Dr Eric Dayer (Lausanne).

Les macaques sont protégés de la réinfection par le SARS-CoV-2

Il n’y a malheureusement aucune preuve chez l’homme [1], mais en se basant sur l’observation d’une immunité partielle suite à des infections bénignes avec d’autres coronavirus («common cold»), on peut espérer que les personnes atteintes de COVID-19 puissent être protégées d’une réinfection par le SARS-CoV-2. Dans quelle mesure et pour combien de temps? Complètement inconnu.

9 (6–12 ans) macaques rhésus ont été infectés par deux doses de SARS-CoV-2 et ont développé une pneumonie virale sous la charge virale élevée. Après 35 jours, tous les macaques avaient développé des anticorps neutralisants (titres supérieurs à 100:1) contre la protéine de liaison virale S(pike). Une réinoculation après 35 jours avec la même dose de virus a montré que les animaux étaient protégés de la maladie. La concentration d’ARN dans le nez et le lavage bronchoalvéolaire était réduite par un facteur de 100 000 (105) par rapport à l’infection primaire [2].

1 https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19.

2 Science 2020, doi.org/10.1126/science.abc4776.

Rédigé le 25.05.2020.

Expression ACE-2 en fonction de l’âge

Même après correction des comorbidités, le pronostic est bien meilleur chez les enfants et les adolescents atteints de COVID-19. Selon les données françaises, il existe une différence de 10 000 fois dans le risque de décès dû au COVID-19 entre les personnes de moins de 20 ans et celles de 80 ans [1]. Le récepteur du SARS-CoV-2, l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE-2), semble être significativement moins exprimé chez les enfants et les adolescents, du moins au niveau du principal point d’entrée, le nez [2]. Les échantillons ont été prélevés dans des collections pré-COVID (2015–2018) aux Etats-Unis (305 individus, âgés de 4 à 60 ans, dont la moitié environ souffrent d’asthme).

On ne sait pas encore si cette expression réduite est réellement à l’origine de la diminution de la vulnérabilité des enfants et des adolescents.

© Siarhei Dzmitryienka | Dreamstime.com

1 Science 2020, doi.org/10.1126/science.abc3517

2 JAMA 2020, doi.org/10.1001/jama.2020.8707.

Rédigé le 24.05.2020.

Le SARS-CoV-2 peut infecter les chiens

Comme démontré pour les chats domestiques, il semble que les chiens en principe puissent également contracter le COVID-19. Chez 2 des 15 chiens étudiés qui vivaient dans un ménage avec des personnes souffrant de ­COVID-19 (Hong Kong) mais qui étaient et restaient asymptomatiques (également en quarantaine), le SARS-CoV-2 par RT-PCR («reverse transcription polymerase chain reaction») dans des écouvillons nasopharyngiens ainsi qu’une séroconversion ont été détecté. L’analyse de la séquence génétique des virus chez les propriétaires et les chiens semble prouver une transmission ­directe correspondante. Les chiens sont-ils également contagieux? On ne sait pas, comme pour les chats.

Compte tenu de la préférence accordée aux patients mâles par le SARS-CoV-2: est-ce une simple coïncidence que les deux chiens soient des mâles (même si l’un d’entre eux est castré)?

Nature 2020, doi.org/10.1038/s41586-020-2334-5.

Redigé le 16.05.2020.

Pathophysiologie

Réponse des cellules T au SARS-CoV-2 et ­réactivité croisée avec les coronavirus du «common cold»

Une analyse des réponses des cellules T chez les patients COVID-19 guéris a montré que 100% d’entre eux avaient une réponse immunitaire adaptative cellulaire spécifique au CD-4 et environ 70% une réponse immunitaire adaptative cellulaire spécifique au CD-8. Les antigènes cibles de cette immunité à médiation cellulaire comprenaient la protéine Spike (protéine de liaison à l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 [ACE-2] et cible des vaccins), mais aussi un certain nombre d’autres protéines virales.

Il est intéressant de noter que la réponse médiée par les CD-4 est corrélée quantitativement avec les titres d’anticorps anti-SARS-CoV-2 IgG et IgA dans le sérum. L’observation selon laquelle environ 50% des personnes qui n’ont pas été en contact avec le SARS-CoV-2 (c’est-à-dire qui n’ont pas été exposées) avaient néanmoins des cellules CD4 réactives au SARS-CoV-2 est également très pertinente. Ces cellules sont probablement l’expression d’une réactivité croisée dans le sillage de banals coronavirus dits «common cold».

On ne sait pas si, par analogie avec les observations ­relatives à la grippe, ces personnes sont relativement protégées contre l’infection ou si leur infection sera plus légère (ou théoriquement plus grave dans le cadre d’une éventuelle activation immunitaire agressive).

Cell 2020, doi.org/10.1016/j.cell.2020.05.015.

Rédigé le 04.06.2020 sur indication de Dr Santiago Valor (Madrid).

Axes virologiques-endocriniens

Les coronavirus, à savoir le SARS-CoV-1 («agent pathogène du SARS») et le SARS-CoV-2 («agent pathogène ­COVID-19»), utilisent l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE-2), qui est pertinente pour le système endocrinien rénine-angiotensine-aldostérone pour l’entrée des cellules. Le «respiratory syncitial virus» (RSV) utilise également le système endocrinien humain pour ses activités invasives, dans son cas le récepteur du «insulin like growth factor 1» (IGF-1). Le RSV est l’un des principaux facteurs infectieux de morbidité et de mortalité pulmonaires dans le monde, mais la principale répartition par âge des personnes sensibles est diamétralement différente de celle du SARS-CoV-2: le RSV est plus susceptible de toucher les (jeunes) enfants, qui peuvent avoir des évolutions très graves. Cependant, le rôle pathogène du récepteur IGF-1 dans les infections par le RSV est plus compliqué que celui de l’ACE-2 dans le SARS-CoV-2: la glycoprotéine F du RSV se lie au récepteur IGF-1, ce qui déclenche une cascade de signalisation intracellulaire qui conduit à la «migration» de la nucléoline du noyau cellulaire vers la membrane plasmique. La nucléoline est un co-récepteur d’entrée non seulement pour le RSV, mais aussi pour l’influenza et la parainfluenza. Il est intéressant de noter qu’elle est également un récepteur pour les entérovirus et pour l’agent pathogène de la tularémie (Francisella tularensis, «peste du lièvre»).

Nature 2020, doi.org/10.1038/s41586-020-2369-7.

Rédigé le 04.06.2020.

Anatomie pathologique

L’organotropisme du SARS-CoV-2 chez l’homme et corrélats histologiques: l’ambiguïté persiste

En période de baisse massive des taux d’autopsie et compte tenu du risque potentiel pour l’équipe d’autopsieurs, cette étude d’Augsbourg, bien que petite, est ­remarquable (10 autopsies chez 12 patients consécutifs décédés suite à un syndrome de détresse respiratoire [SDRA] associé au COVID-19). Les résultats étaient ­caractéristiques du SDRA (œdème alvéolaire, infiltrations lymphoplasmocytoplasmiques des septa alvéolaires et des membranes hyalines suivies d’une fibrose broncho-alvéolaire), mais ne différaient pas spécifiquement des formes de SDRA d’autres causes. Il n’y a pas d’informations sur la pneumonie interstitielle riche en macrophages et l’alvéolite rapportées dans d’autres ­publications. Dans aucun des cas, le système nerveux central n’a été affecté par l’inflammation [1].

Contrairement à celle-ci, une autre étude allemande (27 autopsies) a examiné l’infiltration de différents ­organes par le SARS-CoV-2 au moyen d’une hybridation dite in situ, mais sans informations pathologiques-anatomiques détaillées. Les poumons et les reins (surtout les glomérules), mais aussi le cerveau et le cœur ont été touchés [2]. Une étude approfondie et résumant la ­situation serait donc très souhaitable.

1 JAMA 2020, doi.org/10.1001/jama.2020.8907.

2 N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMc2011400.

Rédigé le 24.05.2020.

Diagnostic

Prélèvements pour la RT-PCR SARS-CoV-2: l’autotest est une option valable

L’expérience personnelle montre qu’un frottis nasopharyngé (FNP) n’est pas très confortable. En particulier, l’irritation du trijumeau (y compris le larmoiement) causée par le contact dans la gorge, bien que brève, est désagréable. Pour une stratégie de surveillance qui comprend des tests répétitifs, l’autotest est une option pour des raisons de ressources.

Les résultats d’un FNP effectué par une personne formée comme «goldstandard» ont été comparés à des prélèvements auto-obtenus sur la langue, le nez (à l’intérieur des narines) et le turbin moyen chez 530 patients. Les écouvillons de la langue étaient inférieurs au FNP, mais la sensibilité de l’écouvillon prélevé sur le nez (94%) ou les turbinés (96,2%) était quantitativement comparable au FNP.

N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMc2016321.

Rédigé le 04.06.2020.

Traitement

Anticorps monoclonaux contre la protéine SARS-CoV-2-S(pike)

La glycoprotéine S(pike) est un élément central de la pathogénicité du SARS-CoV-2 en raison de sa capacité à se lier à l’enzyme humaine de conversion de l’angiotensine 2 (hACE-2). Cette glycoprotéine est la cible d’anticorps neutralisants et des expérimentations thérapeutiques avec des anticorps monoclonaux.

En 2003, dans une étude menée principalement au Tessin, des anticorps monoclonaux neutralisants humains, largement et fortement efficaces, ont été trouvés chez une personne infectée à l’époque par le coronavirus responsable du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS). Ensuite, des anticorps monoclonaux provenant de cellules mémoires de l’année 2013 du même individu (10 ans après sa maladie du SARS) ont été examinés. Un anticorps (S309) dirigé contre un épitope hautement conservé sur la protéine S(pike) s’est avéré hautement neutralisant pour divers coronavirus, y compris le SARS-CoV-2. Une combinaison de cet anticorps hautement spécifique avec des anticorps moins spécifiques a renforcé le pouvoir neutralisant. Les chercheurs (en parlant de «cocktails d’anticorps») espèrent ainsi réduire la probabilité que ces virus (par exemple par le biais de mutations) échappent à cette neutralisation. Grâce aux variations moléculaires (dans le fragment Fc) de cet anticorps S309, la demi-vie et la neutralisation sont prolongées ou renforcées, respectivement, et entrent dans l’évaluation clinique.

Nature 2020, doi.org/10.1038/s41586-020-2349-y.

Rédigé le 25.05.2020.

Remdésivir: pas assez efficace?

Contrairement aux espoirs initiaux, cette étude n’a pas trouvé d’effet positif convaincant chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 grave. Dans une étude multicentrique en Chine, en double aveugle et contrôlée par placebo, les patients ont été inclus dans un modèle 2:1 (158 patients avec le remdésivir, 79 avec le placebo) en moyenne 12 jours après l’apparition des symptômes. Dans le groupe remdésivir, le délai avant l’amélioration clinique (21 jours) et la mortalité après 28 jours (13%) n’étaient pas meilleurs que dans le groupe placebo.

Lancet 2020, doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31022-9.

Rédigé le 15.05. 2020.

Actualités médicales ... sans COVID-19, mais en bref

Un traitement pour la calvitie?

Compte tenu de la tendance actuelle, qui est de se trouver séduisant avec un crâne rasé, cette étude n’a peut-être pas reçu autant de publicité: en utilisant des cellules souches pluripotentes, il a été possible de cultiver des organoïdes de la peau contenant tous les appendices cutanés en un peu moins de cinq mois.

© Станислав Саблин | Dreamstime.com

Nature 2020, doi.org/10.1038/s41586-020-2352-3.

Rédigé le 04.06.2020.

Hyperaldostéronisme: Quand c’est clair, c’est clair

Selon cette étude et en confirmation des directives de l’«Endocrine Society (USA)», la combinaison de l’hypertension, de l’hypokaliémie, d’un taux élevé d’aldostérone plasmatique et d’un faible taux de rénine plasmatique permet de diagnostiquer l’hyperaldostéronisme primaire, de sorte qu’aucun test de confirmation n’est nécessaire. Ces tests sont le test de perfusion de chlorure de sodium, le test d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou le test de suppression de la fludrocortisone.

J Clin Endocrinol Metab. 2020, doi.org/10.1210/clinem/dgaa282.

Rédigé le 03.06.2020.

Le coin des lecteurs

Grâce au Dr. M. Soriano (Sierre), nous avons pu obtenir des informations sur l’origine du terme «shoot the cat». Nous avions utilisé ce terme – pas à la grande joie de tous – en rapport avec la référence à la possibilité que les chats deviennent un réservoir de SARS-CoV-2 [1, 2].

Voici l’origine du terme:

Le terme vient de la langue des marins:

– «to shoot»: à l’origine «to shot» dans l’ancien sens: décharger.

– «cat»: du néerlandais «katt»: cargaison, chargement; toujours contenu dans «catboat», «cathead» etc. comme élément de mot.

Par conséquent, «to shoot the cat» signifie (car l’estomac est généralement vidé par-dessus la rambarde): décharger le navire, décharger la cargaison.

Dans «Dinner for one», le terme est en effet: «I’ll kill that cat …».

1 Forum Med Suisse. 2020, doi.org/10.4414/smf.2020.08522.

2 Forum Med Suisse. 2020, doi.org/10.4414/smf.2020.08525.

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