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Highlight anniversaire: éthique médicale
«Ethique médicale en Suisse: des fondements solides à l’épreuve de la pandémie»

En Suisse, l’éthique médicale s’est établie au fil des décennies. Il est inconcevable de discuter de sa valeur sans se demander comment cette discipline contribue à la maîtrise de la pandémie de COVID-19.

Contexte

Avec ses directives médico-éthiques, dont 19 sont ­actuellement en vigueur [1], l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) joue un rôle essentiel dans l’éthique médicale en Suisse via sa Commission Centrale d’Ethique (CCE). Sa devise Scientiae Medicinali et Societati souligne depuis des décennies l’engagement de l’ASSM en tant que prestataire de services pour la science médicale et la société, et ce au-delà de son propre domaine de spécialité. Elle aspire à une anticipation précoce des questions éthiques en lien avec les nouvelles connaissances et évolutions. Les directives médico-éthiques fournissent une orientation pour la pratique, et les prises de position et recommandations constituent une base pour un vaste débat. Elles s’adressent en premier lieu aux professionnels de la santé.

Depuis 20 ans, la Commission nationale d’éthique (CNE), par le biais de ses prises de position et de sa communication avec le public, contribue elle aussi de ­manière substantielle à la clarification des questions éthiques dans le domaine de la médecine humaine. Les instituts universitaires d’éthique médicale et les instances et comités d’éthique clinique dans les hôpitaux jouent un rôle central dans le domaine. Les institutions, telles que la Société Suisse d’Ethique Biomédicale qui existe depuis 1989 et publie la revue scientifique Bioethica Forum (cf. www.bioethics.ch/fr/sgbe/), apportent un soutien précieux au sein du réseau.

Il serait inconcevable de discuter actuellement de l’éthique médicale des 20 dernières années sans aborder la pandémie de COVID-19. La pandémie a soulevé de nombreuses questions éthiques, notamment concernant les directives anticipées des patients, la détresse morale des professionnels de la santé et les critères ­décisionnels pour le recours à des mesures de soins intensifs dans un contexte de pénurie des ressources. Bon nombre de ces questions éthiques ne sont pas nouvelles et sont discutées depuis des décennies, mais elles se sont accentuées dans le contexte critique de la pandémie. Dans cet article, nous abordons trois thèmes: 1. la planification anticipée concernant la santé, 2. le conseil d’éthique clinique et 3. les mesures de soins intensifs.

Planification anticipée concernant la santé et directives anticipées des patients

L’une des priorités dans les périodes de crises sanitaires consiste à faire le point sur une planification anticipée concernant la santé, en particulier chez les ­patients présentant un risque accru que leur état de santé se détériore rapidement. Les directives anticipées constituent l’instrument le plus souvent utilisé à cet effet. Déjà en 2009, l’ASSM a publié des directives correspondantes indiquant quels points doivent être pris en compte.

Les premiers mois de la pandémie de COVID-19 ont été un catalyseur pour la planification anticipée concernant la santé. Non seulement les professionnels de la santé mais aussi les personnes malades et leurs proches ainsi que la population en général ont réalisé à quel point il est important de réfléchir à ses propres ­valeurs et souhaits et de les consigner dans l’éventualité d’une crise sanitaire grave. Ce faisant, il convient de se pencher sur les préférences non seulement concernant une hospitalisation, mais aussi concernant une admission en unité de soins intensifs.

Conseil d’éthique clinique

La pandémie a clairement montré le rôle primordial de l’éthique clinique. Les professionnels de la santé sont exposés à un risque particulièrement élevé de surmenage physique et psychique et de stress moral. Lorsque le standard thérapeutique ne peut pas être maintenu en raison de la pénurie des ressources, cette violation forcée des normes déontologiques agit comme un lourd fardeau pouvant aller jusqu’à une moral injury. Une professionnalisation de l’éthique clinique, avec des offres de soutien et une solide formation en éthique pour les professionnels de la santé, est aujourd’hui plus que jamais incontournable [2, 3].

Depuis 2002, l’ASSM suit et documente le développement du soutien éthique dans les hôpitaux, les ­cliniques psychiatriques et les établissements de réadaptation de Suisse. L’éthique clinique est désormais établie, et il existe des commissions d’éthique, des ­services d’éthique ou des forums d’éthique dans de nombreuses institutions de santé. Les enquêtes réalisées par l’ASSM montrent qu’au cours des 20 dernières années, ces structures ont augmenté, passant de 20% en 2002, à 44% en 2006, puis à 48% en 2014 et finalement à 54% en 2020. Les résultats détaillés de l’enquête de 2020 sont actuellement en cours d’analyse et une publication est planifiée [4]. Les thèmes les plus urgents de l’éthique clinique changent au fil des années; font office de fil rouge les questions éthiques relatives à l’«arrêt thérapeutique», suivies de thèmes tels que la «réanimation», l’«assistance au décès» ou les «mesures de contrainte». L’ASSM ne se contente pas de proposer des directives à ce sujet, mais elle encourage également la professionnalisation du soutien éthique clinique par exemple au moyen d’évènements de réseautage et de formation postgraduée.

Mesures de soins intensifs

Les mesures de soins intensifs sont très éprouvantes pour toutes les parties impliquées et elles ne permettent pas toujours de recouvrer le niveau espéré de santé. La question centrale est la suivante: Quels objectifs peuvent et doivent être atteints au moyen de ­mesures de soins intensifs dans une situation clinique donnée? En guise d’aide, l’ASSM a élaboré les directives médico-éthiques «Mesures de soins intensifs» (2013).

En mars 2020, le nombre élevé de cas de COVID-19 a conduit à un afflux massif de patients dans les hôpitaux de soins aigus. Au vu de cette situation, l’ASSM et la Société Suisse de Médecine Intensive (SSMI) ont élaboré en un laps de temps très court des directives complémentaires relatives au triage en soins intensifs en cas de pénurie exceptionnelle des ressources. Sur la base de l’expérience acquise, celles-ci ont été actualisées à plusieurs reprises au cours de la pandémie. En parallèle, l’ASSM a organisé régulièrement depuis le ­début de la pandémie des réunions nationales en ligne destinées à permettre l’échange entre les professionnels qui sont confrontés à des questions médico-éthiques sans cesse nouvelles dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.

Evaluation

Le coronavirus a (à nouveau) sensibilisé la conscience collective à des thèmes sociaux, éthiques et juridiques fondamentaux. Grâce à l’élaboration de directives et à la mise en place de structures d’éthique clinique au cours des 20 dernières années, la Suisse peut s’appuyer sur des bases solides pour continuer à promouvoir et améliorer l’éthique médicale. Dans le domaine de la planification anticipée concernant la santé, citons par exemple l’homogénéité et l’applicabilité des directives anticipées des patients, le conseil relatif aux directives anticipées ou leur financement. Dans ce contexte, le Conseil fédéral a chargé l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) de créer, en collaboration avec l’ASSM, un groupe de travail «Planification anticipée concernant la santé» afin de piloter le processus national nécessaire pour y parvenir. Ce groupe de travail a commencé à s’atteler intensivement à ses missions en 2021 [5]. De même, la poursuite d’un échange coordonné au sujet de l’éthique clinique à l’échelle nationale restera essentielle à l’avenir et la révision, l’actualisation et l’implémentation des directives médico-éthiques demeureront une priorité.

Perspectives

L’élaboration de directives et recommandations médico-éthiques s’est avérée cruciale pour réagir aux changements rapides dans la société et la médecine. Ces fondements ainsi que le travail des structures d’éthique dans la pratique clinique et la recherche universitaire en éthique médicale sont déterminants afin d’agir dans le monde d’aujourd’hui et de nous préparer à demain. A l’avenir également, l’ASSM souhaite mettre à disposition des professionnels de la santé des aides axées sur la pratique et leur offrir un espace d’échange.

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir d’obligations financières ou ­personnelles en rapport avec l’article soumis.

Image d'en-tête: © Sumie Nomoto | Dreamstime.com

Correspondance:
Sibylle Ackermann
Académie Suisse des Sciences Médicales ­Wissenschaften
Laupenstrasse 7
CH-3001 Bern
s.ackermann[at]samw.ch

1 ASSM. Directives médico-éthiques. Mise à jour: 2021. www.assm.ch/fr/Publications/Directives.html (état au: 19.09.2021).
2 Hurst SA, Reiter-Theil S, Baumann-Hölzle R, Foppa C, Malacrida R, Bosshard G, et al. The growth of clinical ethics in a multilingual country: Challenges and opportunities. Bioethica Forum 2008;1:15–24.
3 Porz RC. The future of clinical ethics in Switzerland – a plea for further professionalisation. Swiss Medical Weekly 2020:3–5.
4 Zentner A, Porz R, Ackermann S, Jox R. Klinische Ethikstrukturen in der Schweiz - ein Überblick. Vierte Umfrage der SAMW von 2020. Manuscrit pas encore publié, 2021.
5 OFSP et ASSM. Planification anticipée concernant la santé (PAS) 2021. www.plateforme-soinspalliatifs.ch/domaines/planification-anticipee-concernant-la-sante-pas et www.assm.ch/fr/Ethique/Apercu-des-themes/Planification-anticipee.html (état au: 19.09.2021).-

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