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Une complication rare mais grave
«Syndrome de TURP»

Contexte

La résection transurétrale de la prostate (RTUP ou TURP en Anglais) représente la procédure la plus fréquente dans le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Au cours de ces procédures, un fluide d’irrigation est utilisé. Après absorption de 1000 ml de solution non conductrice, le risque d’un syndrome de TURP augmente. Dans cet article, nous rapportons le cas d’un patient de 67 ans qui a subi une résection transurétrale de la prostate compliquée d’un syndrome de TURP avec une hyponatrémie sévère de dilution.

Presentation du cas

Anamnèse

Un patient âgé de 67 ans avec un diagnostic d'HBP a subi pour la première fois une énucléation de la prostate au laser holmium avec un complément de résection à l’aide d’un résectoscope monopolaire, sous rachianesthésie.

Présentation

L’évaluation préopératoire révèle un patient en bonne santé, sans antécédents significatifs, ASA 1 selon «American Society of Anesthesiology». Lors de cette évaluation, il est remis un bilan biologique effectué récemment chez le médecin de famille, montrant notamment que la numération des globules rouges et des plaquettes, les paramètres de la coagulation, les électrolytes et la fonction rénale sont dans la norme. La tension artérielle du patient lors de la consultation est de 136/73 mmHg et sa fréquence cardiaque de 74 bpm.

A l’admission en salle d’intervention, une prophylaxie antibiotique intraveineuse de triméthoprime / sulfaméthoxazole 800/160 mg est administrée. Une surveillance standard comprenant ECG, oxymétrie de pouls et pression artérielle non invasive est appliquée. Une rachianesthésie (L3 / L4) avec 11 mg de bupivacaïne hyperbare est réalisée. Le niveau sensoriel du bloc est le dermatome T10.

Le patient est ensuite installé en position de lithotomie et l’intervention débute. La durée de la chirurgie est de 98 minutes, au cours de laquelle le patient reçoit en intraveineux 400 ml de Ringer-Lactate, solution avec une osmolarité de 253 mOsm/l et composée de 130.30 mmol/l de sodium, 1.40 mmol/l de calcium, 4.00 mmol/l de potassium, 108.00 mmol/l de chlorure, 27.70 mmol/l de lactate.

Diagnostic

Durant l’opération, 36 litres de liquide d'irrigation Ecobag Braun® à 3% de sorbitol / mannitol sont utilisés, dont la composition détaillée est de 20g de sorbitol et de 10g de mannitol par litre de solution. À la 55e minute opératoire, le patient présente un état confusionnel hyperactif et des nausées. Ses signes vitaux restent stables (tension artérielle de 120/79 mmHg, fréquence cardiaque à 55 bpm et oxymétrie de pouls à 100% à l’air ambiant). Au vu des symptômes neurologiques, il est décidé de demander en urgence un hémogramme, une natrémie et une kaliémie. Quelques minutes plus tard, le patient est hypertendu à 160/92 mmHg et normocarde à 60 bpm. Le bilan biologique pratiqué révèle une hémoglobine à 120 g/ l, un sodium sérique à 122 mmol/l et un potassium à 4 mmol/l. Un syndrome de TURP est diagnostiqué. La chirurgie se complique en une hémorragie en raison d’un volumineux sinus veineux retrouvé, et la résection est interrompue.

Traitement

Il est décidé de débuter un traitement par 10 mg de furosémide iv. Parallèlement, une hémostase soigneuse est réalisée. À la 75e minute, 20 mg supplémentaires de furosémide iv sont administrés. Les symptômes neurologiques disparaissent à la 80e minute.

Evolution

Le patient est transféré en salle de réveil avec un statut neurologique normalisé. Deux heures plus tard, le sodium est à 127 mmol/l. Cent minutes après le diagnostic de syndrome de TURP, il est constaté un nouvel épisode isolé d'hypotension (80/40 mmHg) et de bradycardie (55 bpm), sans symptômes neurologiques associés, avec une natrémie à la hausse. Une hémorragie est exclue et le patient récupère instantanément. Le patient est transféré dans l'unité de soins continus trois heures et demie plus tard. Son évolution clinique est excellente. Le lendemain, sa natrémie est à 136 mmol/l.

Quatre jours après la chirurgie, le patient rentre à domicile.

Discussion

Il existe différentes techniques pour le traitement chirurgical de l’HBP (tab 1). Le choix de la technique par le chirurgien dépend de nombreux facteurs, mais le principal est la taille de la prostate [1].

Tableau 1: Types de procédures endoscopiques pour le traitement HBP [1].
Incision cervico-prostatique
TURP monopolaire
TURP bipolaire
Vaporisation transurétrale de la prostate bipolaire
Vaporisation photosélective par laser KTP (potassium-tytanil-phosphate)
Thérapie par micro-ondes transurétrale
Thermothérapie radiofréquence par vapeur d'eau
Enucléation par laser Holmium ou Thulium
Thermothérapie par micro-ondes transurétrale  
Aquablation

La TURP est le traitement le plus fréquent de l’HBP. Traditionnellement, est utilisée l'électrocoagulation monopolaire avec un fluide d'irrigation non conducteur. Les principaux fluides d'irrigation non conducteurs sont la glycine, le sorbitol et le mannitol. L’absorption massive intravasculaire des fluides d’irrigation provoque des déséquilibres liquidiens graves accompagnés de symptômes cardio-respiratoires et neurologiques, appelés syndrome de TURP. L'incidence du syndrome de TURP, d'intensité légère à modérée, varie considérablement dans la littérature, mais se produit entre 1 et 10% des TURP réalisées [2–5].

Il est possible de marquer la solution d’irrigation à l’éthanol 1% pour permettre la détection précoce et rapide d’une hyponatrémie de dilution qui résulte d’un passage de solution de rinçage dans la circulation sanguine pendant l’intervention. Une mesure de la concentration d’alcool est réalisée dans l’air expiré avec un éthylomètre et interprétée à l’aide d’un nomogramme pour déterminer le volume de solution de rinçage potentiellement absorbé dans la circulation. Cette méthode est simple, non invasive et applicable aussi chez les patients intubés [4].

Les dispositifs d'électrochirurgie bipolaires sont compatibles avec les liquides d'irrigation contenant des électrolytes, tels que le sérum physiologique isotonique et le Ringer-Lactate (tab. 2). Ces solutions ne génèrent pas d'hyponatrémie, éliminant le risque de syndrome de TURP [6], mais ont été associées à des épisodes de décompensation cardiaque en raison d’une absorption massive intravasculaire des fluides d’irrigation [7].

Tableau 2:  Différence entre la résection monopolaire et bipolaire [1–7].
 Résection monopolaireRésection bipolaire
Solution de rinçageGlycineSérum physiologique
Sorbitol
MannitolRinger-Lactate
Somanol
Surveillance peropératoireManifestations neurologiques et cardio- respiratoireManifestations de surcharge liquidienne
Surveillance des facteurs de risques pour un syndrome de TURPRisque de syndrome de TURP très faible
Technique anesthésique préconiséeRachianesthésieRachianesthésie

Le syndrome de TURP se caractérise par l’apparition de symptômes neurologiques, cardio-vasculaires et respiratoires. Les symptômes les plus fréquents sont les nausées, céphalées, léthargie, obnubilation et l’hypo- ou l’hypertension artérielle. En fonction de la gravité, il est possible d’être confronté à un œdème pulmonaire aigu, une insuffisance cardiaque aiguë, de graves arythmies, des convulsions et un coma (tab. 3) [3–5, 8, 9]. Les symptômes peuvent se développer à tout moment durant la procédure ou durant la phase post-opératoire, principalement dans les premières 2 heures. [4, 10, 11].

L'anesthésie loco-régionale, et notamment l’anesthésie rachidienne, est considérée comme la technique de choix pour les différentes techniques de résection endoscopique de la prostate, car elle permet la reconnaissance précoce des symptômes neurologiques []. Le niveau sensitif idéal est le T9-T10 pour que le patient puisse manifester une douleur péri-ombilicale en cas de perforation de la vessie [5]. Dans le cas présenté, le syndrome de TURP est rapidement suspecté en raison d’un état confusionnel aigu chez un patient sous anesthésie loco-régionale.

Au cours des procédures endoscopiques, les facteurs de risque qui prédisposent à un syndrome de TURP sont nombreux et sont présentés sur le tableau 3.

Tableau 3: Manifestations cliniques du syndrome de TURP et facteurs de risque [3–5, 8–10, 12].
Manifestations cliniques:
- Nausées et/ou vomissements
- Céphalées
- Léthargie ou agitation
- Désorientation
- Hypo- ou hypertension artérielle
- Arythmies
- Œdème pulmonaire aigu
- Insuffisance cardiaque aiguë
- Ischémie du myocarde
- Convulsions
- Coma
Facteurs de risque:
- Type de procédure et volume prostatique réséqué
- Degré d'ouverture et nombre des sinus veineux prostatiques
- Pression hydrostatique du liquide d'irrigation
- Pression veineuse à l'interface irrigant – sang
- Durée de la résection
- Nature et volume total du liquide d’irrigation

La surveillance peropératoire est complétée par le bilan des entrées et sorties du liquide d’irrigation, le contrôle de la température et de l'hématocrite, et le dépistage des complications chirurgicales [4, 10, 12].

L'absorption de fluide dans l'espace vasculaire commence lorsque la pression de fluide dépasse la pression veineuse (environ 10 mmHg) [4]. Avec les techniques manuelles, le liquide est infusé en utilisant la force de la gravité. Il n'y a pas de différence d'absorption de fluide à 60 à 100 cm au-dessus de la table d'opération. Les patients subissant une TURP présentent des réductions de sodium de 6 à 8 meq/ après avoir absorbé 1000 ml et de 20 meq/l environ après avoir absorbé 3000 ml [10, 12].

Le traitement du syndrome de TURP a longtemps été controversé. Une recommandation d'experts préconise une correction lente de la natrémie afin d'éviter la myélinolyse centropontine [13, 14]. Cependant, les recommandations plus récentes préconisent une correction rapide de l'hyponatrémie aiguë : plus l'hyponatrémie est courte, plus le risque d'œdème cérébral et de myélinolyse centropontine est faible, contrairement à l'hyponatrémie chronique [13, 14].

En cas d'hyponatrémie aiguë ou symptomatique, le traitement idéal varie selon la concentration sérique de sodium, l'osmolalité et l'état volumique [14]. Les guidelines européennes sont fondées principalement sur la présence et la gravité des symptômes plutôt que sur leur durée [14], et le traitement proposé est une solution saline hypertonique (typiquement NaCl 3%) [13, 14]. Lorsqu'une solution saline hypertonique est administrée, il est recommandé de commencer par un bolus de 100 ml de solution saline à 3% [13, 14]. Si cela n’améliore pas les symptômes neurologiques, il est recommandé d’administrer un ou deux autres bolus de 100 ml [13].

Pour éviter la surcharge liquidienne, il est important de déterminer le bilan hydrique exact [15] et de restreindre les perfusions intraveineuses. L'utilisation des diurétiques de l'anse ainsi que la mesure répétée des électrolytes sériques [4, 8, 14] sont recommandées au cours d'une procédure plus longue.

L'essentiel pour le pratique

  • Le syndrome de TURP est un événement rare mais grave
  • Il est important de connaître les facteurs de risque et les symptômes
  • La sévérité des symptômes dépend du degré d'hyponatrémie
  • Le traitement doit être le plus précoce possible et est basé sur une solution saline hypertonique et les diurétiques d’anse
  • Une anesthésie loco-régionale facilite la reconnaissance précoce des symptômes neurologiques

Les auteurs n’ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rapport avec cet article.

Image d'en-tête: © Marilyn Barbone | Dreamstime.com

Ana Borda de Agua Reis

Service d’Anesthésiologie et de Réanimation du CHVR

Hôpital du Valais

Av. Grand-Champsec 80

CH–1951 Sion

ana_reis_11[at]msn.com

1. Foster HE, Dahm P, Kohler TS, Lerner LB, Parsons JK, Wilt TJ Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment 2019. J Urol. 2019 Sep;202(3):592–8. http://dx.doi.org/10.1097/JU.0000000000000319 PubMed 1527-3792
2. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)—incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006 Nov;50(5):969–79. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2005.12.042 PubMed 0302-2838
3. Nakahira J, Sawai T, Fujiwara A, Minami T. Transurethral resection syndrome in elderly patients: a retrospective observational study. BMC Anesthesiol. 2014 Apr;14(1):30. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2253-14-30 PubMed 1471-2253
4. Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anaesth. 2006 Jan;96(1):8–20. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aei279 PubMed 0007-0912
5. McGowan-Smyth S, Vasdev N, Gowrie-Mohan S. Spinal anesthesia facilitates the early recognition of TUR syndrome. Curr Urol. 2016 May;9(2):57–61. http://dx.doi.org/10.1159/000442854 PubMed 1661-7649
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