Contexte

L’épiglottite, également appelée supraglottite, est une affection inflammatoire rare de l’épiglotte et de ses structures adjacentes, qui peut évoluer rapidement vers une obstruction des voies respiratoires constituant un danger de mort [1]. Cette pathologie, bien connue dans l’enfance, est très inhabituelle chez l’adulte. Aux Etats-Unis, le diagnostic d’épiglottite aiguë est estimé à environ 0,6 à 3 cas pour 100 000 patients adultes chaque année, avec un taux de mortalité de 0,89% [2]. Les symptômes peuvent aller d’une simple odynophagie à une dyspnée intense mettant en jeu le pronostic vital dû à un arrêt respiratoire. Le délai d’apparition est rapide, de 2 à 5 jours. Le diagnostic précoce est souvent difficile. L’épiglottite infectieuse est une cellulite de l’épiglotte et des autres tissus adjacents.

Elle résulte d’une bactériémie et/ou d’une invasion directe de la couche épithéliale par l’organisme pathogène [3–4]. Le «Gold Standard» pour le diagnostic est la naso-fibroscopie ou laryngoscopie directe. Les facteurs de risque incluent l’immunosuppression, l’hypertension artérielle, la toxicomanie, l’obésité, la pneumonie associée et le kyste épiglottique [5–6]. L’épiglottite est donc un défi majeur dans la gestion de l’obstruction des voies respiratoires. Le succès de la prise en charge repose sur la cohésion interdisciplinaire, la reconnaissance de la détresse respiratoire, du diagnostic différentiel, d’un traitement symptomatique précoce et la mise en place de stratégies alternatives en cas d’échec de la sécurisation des voies aériennes supérieures (VAS). Nous présentons la gestion anesthésique d’un cas rare d’épiglottite chez un patient adulte en bonne santé.

Présentation du cas

Anamnèse et diagnostic clinique

Un patient de 35 ans sans antécédents médicaux importants s’est présenté aux urgences avec une épiglottite présumée. Le matin de son admission, le patient avait consulté son médecin traitant pour une odynophagie et une dysphonie. Son strepto-test était négatif et le médecin avait traité cette affection comme un mal de gorge en l’absence d’un examen laryngoscopique. Le soir, le patient s’est présenté avec un trismus et une dyspnée progressive. Il a alors été installé dans une salle de consultation simple. Une voie veineuse a été posée et des analyses de laboratoire effectuées. Il lui a été alors administré Co-Amoxiciline® (amoxicilline/acide clavulanique) IV 2,2 g, Solumedrol® (méthylprednisolone) IV, 125 mg et un aérosol d’adrénaline (2× 1 mg dans NaCl à 0,9%, à 5%). La radiographie latérale du cou a également montré des signes d’obstruction (fig. 1) avec le signe classique du pouce pour l’épaississement de l’épiglotte. Le service d’ORL a été prévenu. A notre arrivée, le patient était assis en position tripode, penché en avant avec une importante sialorrhée et un stridor. Une deuxième dose de Solumedrol® (méthylprednisolone) 125 mg et de Robinul® (glycopyrronium) 2 × 0,2 mg a été administrée sur notre demande. Le patient a immédiatement été transféré dans une salle de réanimation aux urgences. Une fibroscopie réalisée par le spécialiste ORL a confirmé l’épiglottite ainsi que l’obstruction partielle des VAS. Le patient a été transporté au bloc opératoire en urgence sous notre supervision avec du matériel de réanimation et le chariot d’intubation difficile.

Figure 1:

Radiographie latérale du cou. La flèche désigne le signe du pouce avec une obstruction marquée des VAS.

Un monitoring standard consistant notamment en un oxymètre de pouls, une pression artérielle non invasive, un électrocardiogramme (ECG) à 3 dérivations a été mis en place dans un environnement confortable et calme. La pré-oxygénation a été réalisée pendant 10 minutes en position assise pour le confort du patient. Le patient a ensuite été induit avec du Sevorane® (sévofluran) (anesthésique inhalé non irritant), toujours en position assise. Le patient a initialement présenté un tirage pendant l’induction qui a rapidement et spontanément régressé lorsque le Sevorane® (sévofluran) a atteint une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 6% pendant 5 min.

Stratégie d’abord et sécurisation des VAS

La vidéolaryngoscopie a montré une épiglottite et de la salive remplissant les deux sinus pyriformes (Cormack 3 [7]). Le patient a ensuite été intubé avec un tube de type MLT de diamètre externe plus petit que 6,0 mm (fig. 2) et curarisé après intubation. L’équipe ORL a vérifié le status local sous anesthésie générale et le patient a ensuite été transféré intubé à l’unité de soins intensifs.

Figure 2:

A) Vision à la lame C-MAC sans surélévation des structures (vision anatomique). B) A + Surélévation des ­structures.

Microbiologie

Une bactériémie à méningocoques a été diagnostiquée par des hémocultures et sur les frottis effectués sur l’épiglotte.

Evolution

Pour l’extubation, un premier test de fuite réalisé aux soins intensifs s’est avéré positif à J2, c’est-à-dire qu’il y avait alors absence de fuite autour du tube et donc un œdème résiduel encore présent.

Au status ORL, le patient présentait effectivement toujours un important œdème de l’épiglotte et une sialorrhée très abondante. Après l’échec initial, un patch de Scopolamine® a été mis en place et 24 heures plus tard, l’extubation était possible à J3 (Cormack 1).

Discussion et conclusions

L’épiglottite est une maladie rare, mais grave et ­potentiellement mortelle chez l’adulte. Il existe peu d’information sur la gestion des VAS par une équipe multi­disciplinaire dans la littérature récente [8]. Historiquement, l’épiglottite était principalement causée par Haemophilus influenzae de type b (Hib). Actuellement, les agents pathogènes impliqués dans la plupart des cas sont: Streptococcus pyogenes ou pneumoniae, Staphylococcus aureus [9] ou Haemophilus influenzae non typable. Dans le cas d’épiglottite signalé ici, Neisseria meningitidis était l’agent pathogène identifié par les cultures bactériologiques. L’épiglottite nécessite une coordination multidisciplinaire et une collaboration interprofessionnelle rapprochée pour une prise en charge optimale du patient. Nous avons choisi une induction au masque avec du Sevorane® (Sévoflurane) et une ventilation spontanée pour maintenir les voies respiratoires supérieures ouvertes. Une trachéotomie sous anesthésie locale serait une bonne alternative ainsi que la cricothyroïdotomie qui reste une voie de sauvetage utile et possible, même en cas d’obstruction complète des VAS à condition d’utiliser soit une canule de cricothyroïdotomie de grosse taille soit un tube endotrachéal de petite taille de diamètre externe 5–6 mm (cricothyroïdotomie chirurgicale) pour permettre une ventilation. Une canule de petite taille avec expiration active aurait pu également être utillisée (p. ex.: Ventrain de Ventinova [13]). Nous aurions pu améliorer la prise en charge en effectuant une pré-oxygénation avec un Oxyflow à 70 L/min d’oxygène ce qui permet d’avoir un temps d’apnée plus long. Après l’induction, au début du stade d’excitation [10], le patient a présenté un tirage sus-sternal transitoire ce qui nous a poussé à l’assister transitoirement pour approfondir l’anesthésie. Cependant une aide inspiratoire avec pression positive et pression expiratoire positive («Positive End Expiratory Pressure», PEEP) aurait également été possible et utile. La kétamine n’a pas été une option, car elle provoque et augmente la sialorrhée. Le Disoprivan permet d’approfondir rapidement le niveau tout en ­accentuant le risque de perdre la maîtrise des voies ­aériennes par perte du tonus de la musculature pharyngée. Le bromure de glycopyrronium, administré 30 minutes avant l’induction, a nettement diminué la sialorrhée, laquelle était significative avant l’intubation. La sédation avec une intubation vigile par fibre optique est une autre alternative décrite pour les intubations difficiles. Cependant, une anesthésie locale à la xylocaïne supprime la proprioception et peut entraîner une perte de contrôle des voies respiratoires supérieures, qui se ferment.

Le succès de la prise en charge des VAS repose également sur la mise en place de stratégies alternatives en cas d’échec de la prise en charge initiale et de critères stricts pour passer d’un plan A à un plan B, C ou D (www.flava.ch). Dans ce cas précis, si nous n’avions pu intuber après l’induction en ventilation spontanée, nous aurions réveillé le patient et aurions dû intervenir de manière chirurgicale sur les VAS.

Dans une revue systématique de la littérature sur la mortalité et l’intervention sur les voies aériennes après vaccination contre Haemophilius influenza type b, les taux d’intubation de 13 des 16 études a été rapporté. Ces taux d’intubation variaient de 8,7 à 33%, avec 111 patients intubés pour un total de 898 patients. Un abord chirurgical des voies aériennes a été rapporté dans 12 études sur 16. Au total, 33 patients sur 886 ont eu besoin d’une gestion chirurgicale des voies respiratoires. Dans cet échantillon, la mortalité était très faible [11].

Conclusion

En conclusion, une intervention sur les voies respiratoires n’est pas sans risque, une approche prudente et multidisciplinaire est recommandée avec intubation endotrachéale dans les cas sélectionnés [12]. Des critères fiables doivent être encore développés pour identifier les patients à risque d’obstruction complète des voies aériennes.