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Acidose métabolique
«Acidocétose alcoolique sévère avec lactatémie prononcée»

Contexte

L’acidocétose alcoolique (ACA) est une cause peu connue d’acidose métabolique. L’ACA survient typiquement chez des patients malnutris avec une consommation chronique d’alcool et une consommation excessive d’alcool récente. En raison de symptômes abdominaux, la consommation d’alcool est arrêtée ou réduite. Lors de leur présentation, ces patients souffrent de douleurs ­abdominales avec nausées et vomissements, accompagnés de tachycardie, tachypnée et hypotension. La déshydratation, les réserves de glycogène vides, le statut rédox élevé et la libération d’hormones du stress sont responsables d’une acidose métabolique à trou anionique élevé caractéristique, avec concentrations augmentées de lactate et de corps cétoniques et glycémie faible ou normale. La pose rapide du diagnostic permet de traiter de façon ciblée l’ACA. Avec cette présentation de cas, nous souhaitons rappeler l’ACA à la mémoire des lecteurs afin de favoriser l’instauration rapide d’un ­traitement chez les patients ayant une anamnèse et des résultats d’examens compatibles.

Présentation du cas

Anamnèse

Un patient âgé de 64 ans a été adressé à notre unité de soins intensifs en raison de douleurs épigastriques d’intensité maximale de survenue aiguë, de nausées, d’une hématémèse à deux reprises et d’une dyspnée. Ses antécédents médicaux connus incluaient une consommation d’alcool chronique avec une cirrhose hépatique Child B et un ulcère gastrique survenu il y a un an. L’hétéro-anamnèse a révélé une consommation d’alcool qui s’est aggravée au cours des dernières semaines, avec des apports alimentaires et hydriques fortement diminués. Un traitement de sevrage était déjà planifié et le patient avait dès lors réduit sa consommation d’alcool au cours des derniers jours.

Examen clinique

A son admission, le patient s’est présenté avec des symptômes de choc. Sa fréquence cardiaque s’élevait à 110/min, sa pression artérielle à 77/55 mm Hg, sa ­fréquence respiratoire à 36/min et sa température à 35,1 °C. L’examen physique a révélé des bruits intestinaux rares et une douleur abdominale à la pression ­diffuse, avec une intensité maximale de la douleur au niveau épigastrique, sans défense abdominale. Sur le plan neurologique, le patient était dans un état encéphalopathique, avec un tremblement prononcé. A l’exception d’un souffle systolique 2/6 au niveau du point d’Erb, l’examen clinique était au demeurant sans particularités.

Résultats

La gazométrie artérielle a montré une acidose métabolique sévère (pH 6,92) avec un trou anionique augmenté (33,5 mmol/l) et une valeur de lactate très élevée (23 mmol/l). Le patient présentait en outre une hypoglycémie (2,5 mmol/l), une hyponatrémie (128 mmol/l) et une hypophosphatémie (0,56 mmol/l); la créatinine s’élevait à 150 µmol/l. Une anémie macrocytaire hypochrome avec une hémoglobine de 9,8 g/dl a été retrouvée à l’hémogramme. Le taux d’alcool dans le sang s’élevait à 0,12‰ et des corps cétoniques ont été mis en évidence dans l’urine (tab. 1).

Tableau 1: Valeurs de laboratoire à l’admission.
Valeurs de laboratoire Valeurs normales
INR1,2 (<1,0)<1,0
Hémoglobine9,80 g/dl14,0–18,0 g/dl
Leucocytes3,1 G/l4,5–10,5 G/l
Plaquettes360 G/l150–350 G/l
Créatinine150 µmol/l58–110 µmol/l
Sodium128 mmol/l137–145 mmol/l
Potassium3,8 mmol/l3,5–5,2 mmol/l
Calcium ionisé1,13 mmol/l1,15–1,29 mmol/l
Chlorure96 mmol/l98–106 mmol/l
Bilirubine totale52,1 µmol/l<22,0 µmol/l
Phosphore (inorganique)0,56 mmol/l0,81–1,45 mmol/l
Bilirubine directe37,3 µmol/l<5,0 µmol/l
ASAT (GOT)427 U/l<59 U/l
ALAT (GPT)173 U/l<72 U/l
GGT537 U/l15–73 U/l
Phosphatase alcaline140 U/l<115 U/l
LDH140 U/l120–246 U/l
CRP<5 mg/l<10 mg/l
Glucose2,5 mmol/l4,1–5,9 mmol/l
Alcool éthylique0,12‰<0,10‰
Gazométrie artérielle  
pH6,927,35–7,45
pCO2 (artérielle)1,6 kPa4,7–6,4 kPa
pO2 (artérielle)27,0 kPa11,1–14,4 kPa
HCO32,3 mmol/l21–28 mmol/l
Excès de base−29,2 mmol/l−2,7–2,5
Lactate23 mmol/l0,5–1,6 mmol/l
Analyse urinaire  
Poids spécifique1,019 
pH5 
LeucocytesNégatifs 
NitriteNégatif 
Protéines(+) 
GlucoseNégatif 
Cétone+++ 
Urobilinogène+ 
INR: «international normalized ratio»; ASAT (GOT): aspartate aminotransférase; ALAT (GPT): alanine aminotransférase; GGT: gamma-glutamyltransférase; LDH: lactate déshydrogénase; CRP: protéine C réactive; pCO2: pression partielle en dioxyde de carbone; pO2: pression partielle en oxygène; HCO3: bicarbonate

Hormis un estomac rempli de liquide et une hépato­splénomégalie, la tomodensitométrie abdominale était sans particularités. De même, la radiographie conventionnelle du thorax était normale. Une panendoscopie des voies aérodigestives supérieures a révélé une œsophagite de reflux sévère (grade D) en tant que cause de l’hématémèse.

Evolution et diagnostic

En partant de l’hypothèse de travail d’un choc hypovolémique et distributif, le traitement primaire a consisté en une antibiothérapie empirique, en un traitement par cristalloïdes et vasopresseurs, ainsi qu’en l’administration d’un inhibiteur de la pompe à protons à dose élevée. En outre, en raison de l’acidose métabolique ­sévère, un traitement de substitution rénale continue (hémodialyse veino-veineuse continue [HDVVC]) a été établi. Malgré une stabilisation hémodynamique ­rapide, nous n’avons pas constaté l’amélioration souhaitée et attendue de l’acidose lactique métabolique ­sévère.

Dans le cadre du diagnostic différentiel, nous avons dès lors envisagé une ACA en tant que cause. Notre diagnostic de suspicion reposait d’une part sur l’anamnèse typique et d’autre part sur la constellation de laboratoire, avec cétonurie, acidose métabolique à trou anionique élevé, concentration disproportionnée de lactate et faible glycémie. En conséquence, nous avons complété le traitement par une perfusion continue de solution de glucose à 5% (1000 ml/24 heures) et une administration parentérale de thiamine à dose élevée (3× 300 mg i.v./jour). En outre, nous avons instauré une substitution contrôlée du magnésium, du phosphate et du potassium. Après 24 heures, la perfusion continue de glucose à 5% a été délaissée au profit d’une nutrition parentérale totale. Ce traitement a entraîné une correction rapide et durable des paramètres métaboliques.

Un sepsis en tant que cause de l’état de choc était improbable compte tenu des paramètres inflammatoires bas à plusieurs reprises, de l’absence de mise en évidence d’agents pathogènes dans les hémocultures et cultures urinaires et de l’absence de signes cliniques et radiologiques de foyer infectieux. Nous avons estimé que l’hypotension avec un besoin initial élevé en noradrénaline (max. 36 µg/min) était la conséquence du choc hypovolémique et de l’acidose. Après une substitution liquidienne adéquate et une stabilisation hémodynamique et métabolique, nous avons constaté une reprise de la diurèse, si bien que le traitement de substitution rénale a pu être arrêté après 72 heures. L’œsophagite de reflux prononcée de grade D a guéri sous traitement par inhibiteur de la pompe à protons à dose élevée. Les symptômes de délire de sevrage alcoolique ont pu être traités par benzodiazépines. Pour la prévention d’une encéphalopathie hépatique, du lactulose a été administré et il a été veillé à ce que le patient ait des selles régulières. Sous ce traitement, le patient a pu être transféré en service de soins réguliers après 19 jours et être envoyé en réhabilitation après une ­durée totale d’un mois.

Discussion

L’acidose métabolique à trou anionique élevé avec concentration accrue de lactate est fréquente chez les patients en état critique. Le diagnostic différentiel englobe un choc, un sepsis, une insuffisance rénale aiguë, une acidocétose, une intoxication alcoolique, une intoxication à l’alcool toxique, tel que le méthanol ou l’éthylène glycol, ainsi qu’une intoxication aux salicylates (tab. 2). Parmi les acidocétoses, il convient de distinguer l’acidocétose diabétique, la cétose de jeûne qui est généralement légère et l’ACA. Depuis une mise en garde de la «Food and Drug Administration» (FDA) datant de 2015, il convient également de songer à l’acidocétose diabétique euglycémique en lien avec la prise d’inhibiteurs du «sodium-glucose-co-transporter-2» (SGLT-2) [1].

Tableau 2: Diagnostics différentiels de l’acidose métabolique à trou anionique élevé (adapté d’après [2]).
 Glucose sériqueLactateBicarbonate sériqueCorps cétoniques dans l’urine
Acidocétose    
Diabète sucréNormal
AlcoolNormal / ↓
JeûneNormal / ↓Normal
Acidose lactique    
– Situation métabolique anaérobie (hypoxie)– Sepsis– Insuffisance rénale– Insuffisance hépatiqueNormal / ↓ / ↑Normal
Intoxications    
SalicylatesNormal
MéthanolNormal
Ethylène glycolNormal↑ (évtl. faussement élevé)
MetformineNormal / ↓Normal
Insuffisance rénale sévèreNormal / ↓ / ↑NormalNormal

L’ACA, bien qu’elle ait déjà été décrite pour la première fois en 1940, est une entité peu connue, qui peut néanmoins être traitée de façon ciblée en cas de pose du diagnostic correct. Elle survient généralement chez des patients malnutris avec une consommation chronique d’alcool, dont les réserves hépatiques de glycogène sont en conséquence vides, suite à une consommation excessive d’alcool («binge drinking»). Tant que le ­patient consomme de l’alcool, l’éthanol est métabolisé en acétate qui, de pair avec l’acétyl-coenzyme A (acétyl-CoA) résultant de l’oxydation des acides gras, est transformé en acétoacétate. L’acétate et l’acétyl-CoA inhibent alors la lipolyse périphérique. Avec l’arrêt de la consommation d’alcool, il se produit une libération ­accrue d’hormones anti-insuline (cortisol, catécholamines) et les apports caloriques durablement bas sont responsables d’une réaction de famine, avec de faibles concentrations d’insuline et des concentrations élevées de glucagon. Ce mécanisme favorise la lipolyse ­périphérique. En outre, une grande quantité de NADH (nicotinamide adénine dinucléotide) est produite sous l’effet de l’alcool déshydrogénase dans le cadre de la ­dégradation de l’alcool. Ce décalage rédox au profit du NADH favorise la transformation de l’acétoacétate en β-hydroxybutyrate et la conversion du pyruvate en lactate et inhibe la néoglucogenèse, ce qui favorise le ­développement d’une hypoglycémie (fig. 1). C’est ainsi que survient l’acidose métabolique à trou anionique élevé (acidocétose) avec glycémie normale à basse dans le cadre de réserves de glycogène vides [3–5]. Des concentrations accrues de glucose s’observent aussi dans de rares cas, ne permettant ainsi pas d’exclure une ACA [4]. En raison d’une déshydratation prononcée ou, comme dans notre cas, d’une perte sanguine gastro-intestinale supplémentaire, il peut se produire une nette aggravation de l’ACA avec développement d’un choc potentiellement fatal et risque de mort subite cardiaque [6].

Figure 1: Représentation schématique de la physiopathologie de l’acidocétose alcoolique [4].

Le métabolisme de l’éthanol augmente le potentiel rédox par formation de NADH (nicotinamide adénine dinucléotide), ce qui entraîne une inhibition de la néoglucogenèse, une conversion accrue du pyruvate en lactate et une conversion accrue de l’acétoacétate en β-hydroxybutyrate. La baisse des concentrations d’alcool s’accompagne d’une libération d’hormones anti-­insuline et la réaction de famine est à l’origine de faibles taux d’insuline et donc d’une augmentation de la lipolyse.

Il est dès lors déterminant pour le traitement de procéder à une correction rapide de l’hypovolémie au moyen de solutions cristalloïdes et d’administrer du glucose à 5% et de la thiamine, en plus de la substitution du ­magnésium, du potassium et du phosphate. L’administration de glucose entraîne une augmentation de la ­sécrétion d’insuline et une diminution de la sécrétion de glucagon, ce qui conduit à une baisse de la production de corps cétoniques et à une augmentation du métabolisme des corps cétoniques. L’administration de thiamine favorise l’intégration du pyruvate dans le ­cycle de Krebs. L’administration supplémentaire d’une solution de glucose parallèlement à la substitution par solution cristalloïde permet d’obtenir une correction sensiblement plus rapide de l’ACA, comme l’a montré l’étude de Miller et al. [3–4].

L’essentiel pour la pratique

• En cas d’acidocétose alcoolique (ACA), une personne alcoolique se présente classiquement avec des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements suite à une phase de consommation excessive d’alcool avec des apports alimentaires réduits.

• Il y a une acidose lactique métabolique à trou anionique élevé, une glycémie normale à basse et une mise en évidence de corps cétoniques à l’analyse urinaire par bandelette.

• Sur le plan thérapeutique, il est essentiel de corriger l’hypovolémie et d’interrompre la cétogenèse par administration d’une solution de glucose et de thiamine, ainsi que de substituer le potassium, le magnésium et le phosphate.

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Image d'en-tête: © Marilyn Barbone | Dreamstime.com

Correspondance:
Dr méd. Bernd Yuen
Interdisziplinäre Intensivstation
Spital Bülach
Spitalstrasse 24
CH-8180 Bülach
bernd.yuen[at]spitalbuelach.ch

1 Burke KR, Schumacher CA, Harpe SE. SGLT2 Inhibitors: a systematic review of diabetic ketoacidosis and related risk factors in the primary literature. Pharmacotherapy. 2017;37(2):187–94.
2 Emmett M, Szerlip H. Approach to the adult with metabolic acidosis. 2021 UpToDate®, Onlineversion 13.0.
3 Allison MG, McCurdy MT. Alcoholic metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):293–301.
4 Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R. The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med. 1991;91(2):119–28.
5 Miller PD, Heinig RE, Waterhouse C. Treatment of alcoholic acidosis: the role of dextrose and phosphorus. Arch Intern Med. 1978;138(1):67–72.
6 Yanagawa Y, Sakamoto T, Okada Y. Six cases of sudden cardiac arrest in alcoholic ketoacidosis. Intern Med. 2008;47(2):113–7.

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