Contexte

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune qui augmente le risque de maladie cardiovasculaire, indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) traditionnels [1]. Une manifestation possible est la myocardite, qui peut simuler un syndrome coronarien aigu ou une décompensation cardiaque [2], rendant difficile l’approche diagnostique. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque peut évaluer la morphologie cardiaque et caractériser le tissu myocardique et ainsi aider à poser le diagnostic.

Rapport de cas

Anamnèse

Une patiente de 69 ans s’adresse aux urgences pour des douleurs basi-thoraciques droites depuis 2 jours jusqu’à une intensité de 8/10, exacerbées à la respiration et à la palpation, non liées à l’effort. Le reste de l’anamnèse est non contributive. La patiente est connue pour un LES depuis 10 ans avec facteur anti-nucléaire positif, atteinte cutanée, thrombopénie et vasculite leucocytoclastique sous prednisone et hydroxychloroquine (HC); pour une maladie thromboembolique (thrombose veineuse profonde des membres inférieurs bilatérale avec embolie pulmonaire en 2008) et un tabagisme sevré il y a 10 ans (35 UPA).

Status

La patiente est compensée sur le plan cardiovasculaire, sans souffle. Il y a une xérose et une fragilité cutanée diffuses. Le reste de l’examen est sans particularité.

Résultats

L’électrocardiogramme (ECG), non dynamique, montre un bloc de branche droit connu avec un hémibloc antérieur gauche nouveau; un sus-décalage du segment ST de 1–3 mm en inféro-latéral et une onde S prédominante en latéral nouveaux; pas de sous-décalage du segment ST en miroir (fig. 1).

La biologie montre une augmentation des D-dimères (2,985 ng/ml), troponines (40 ng/l, sans cinétique) et NT-proBNP (2258 ng/l); le reste est aligné.

La radiographie de thorax est normale et un angio-CT thoracique exclut une embolie pulmonaire et un foyer.

L’échocardiographie montre un ventricule gauche de dimensions normales, hypertrophié, avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) à 40% et une akinésie apicale étendue, sans valvulopathies significatives, sans hypertension pulmonaire ni épanchement péricardique, et un test aux microbulles négatif.

Figure 1:

Electrocardiogramme (ECG) d’arrivée

Diagnostic

En résumé, cette patiente avec 2 FRCV présente des douleurs thoraciques atypiques pour une maladie coronarienne, un ECG avec critères de syndrome coronarien aigu (sus-décalage du segment ST en inféro-latéral) et des enzymes cardiaques élevées sans cinétique.

Le diagnostic différentiel reste entre un syndrome coronarien aigu, un syndrome de Tako-Tsubo, une myocardite et/ou péricardite. Une coronarographie montre une lésion non significative de l’ostium de la première diagonale et des coronaires athéromateuses. Il s’agit donc d’un MINOCA («myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries») selon la définition actuelle, qui englobe des étiologies coronariennes (p. ex. spasme, dissection), non-coronarienne (p. ex. myo-péricardite, takotsubo) et même extra-cardiaques (p. ex. embolie pulmonaire) [3]. L’IRM cardiaque est effectuée chez la patiente pour établir l’étiologie. Elle démontre une dysfonction systolique modérée (FEVG 41%) et un apex aminci avec rehaussement tardif (RT) transmural, compatible en premier lieu avec une cicatrice d’infarctus ancien; trois petits thrombi apicaux sont identifiés (fig. 2C). La cartographie T1 démontre une légère fibrose interstitielle du septum interventriculaire (volume extracellulaire de 30,9%, valeur normale de notre centre <28,0%). Il y a une nécrose sous-épicardique de la paroi latérale basale (RT positif, fig. 2A) avec prise de contraste péricardique et un œdème myocardique (séquence cartographie T2, 56 ms de la paroi latérale, fig. 2B), compatible avec une péri-myocardite active.

Un bilan infectieux et immunologique est négatif sauf pour les anticorps anti-nucléaires positifs (1:80, pattern moucheté). Il n’y a pas de gammopathie monoclonale.

Figure 2:

Imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque avec présence d’une nécrose sous-épicardique (rehaussement tardif [RT] positif) au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche (VG) (A: flèche rouge) avec une augmentation des valeurs T2 (B: cartographie T2) au même niveau compatible avec de l’œdème myocardique. Présence de thrombi dans l’apex du VG (C: RT, flèche rouge). IRM cardiaque de suivi avec persistance d’une cicatrice sous-épicardique superposable à l’IRM de base (D: flèche rouge, RT), mais avec résolution de l’œdème myocardique (E: cartographie T2). Disparition des thrombi au niveau du VG (F). G, H: La microscopie électronique démontre une faible présence de corps amylacés denses au sein du sarcolemme, compatible avec une toxicité à l’hydroxychloroquine (HC).

Traitement

Nous retenons le diagnostic d’un ancien infarctus apical compliqué par des thrombi avec une FEVG réduite et une péri-myocardite active d’origine auto-immune. Nous débutons un traitement par aspirine cardio, acénocoumarol, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et une augmentation des stéroïdes.

Evolution

La patiente est revue à 6 semaines pour une IRM cardiaque de contrôle (fig. 2 D–F), qui montre une FEVG stable à 39% avec fibrose importante sous-épicardique latérale basale et moyenne, superposable au comparatif, mais sans élévation de T2, parlant pour une myocardite en cours de guérison sans progression et une péricardite résolue. Une fibrose macroscopique importante du septum interventriculaire («midline sign») persiste avec une fibrose interstitielle du myocarde (cartographie T1, volume extracellulaire 28,8%). Les thrombi apicaux ne sont plus retrouvés. En accord avec l’absence d’œdème myocardique en cartographie T2, un examen par «Positron Emission Tomography/Computed Tomography» PET/CT au 18F-fluoro-deoxy-glucose (sous prednisone) ne trouve pas de signes d’inflammation myocardique ou péricardique.

La patiente a une dyspnée NYHA II-III, le NT-proBNP s’élève à 1,800 ng/l et les troponines à 40 ng/l. Ce tableau suggère une myocardite active à bas bruit. D’après l’anamnèse, une toxicité à l’HC n’est pas exclue. Un cathétérisme droit permet d’obtenir des biopsies myocardiques (EMB) et démontre une discrète hypertension pulmonaire n'expliquant pas les symptômes. Les biopsies montrent des noyaux cellulaires myocardiques légèrement augmentés et une faible présence de corps amylacés denses au sein du sarcolemme, compatible avec une toxicité à l’HC (fig. 2 G et H). Nous retenons ainsi comme diagnostics finaux une péri-myocardite active en cours de guérison, une faible toxicité à l’HC sous-jacente et un infarctus du myocarde ancien. Nous débutons un sevrage progressif des corticostéroïdes. L’anticoagulation est poursuivie en raison de l’occurrence d’épisodes de fibrillation auriculaire (FA) chez une patiente avec un score CHA2DS2-VASc de 4.

Plusieurs épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue sont observés. Dans le contexte de fibrose étendue, nous implantons un défibrillateur, en prévention primaire, de type sous-cutané dû à l’immunosuppression et au risque infectieux.
 

Discussion

Le LES est une maladie auto-immune chronique avec manifestations multiples, qui atteint fréquemment le système cardiovasculaire (jusqu’à 50%) [4, 5].

Manifestations cardiovasculaires fréquentes du LES

Le plus fréquent est la péricardite [6], souvent récurrente avec épanchement chez 11–54% et rarement une tamponnade [7]. La péri-/myocardite (3–15%) est due à une déposition de complexes immuns, activation du complément [5] ou action des autoanticorps [8], menant à une lésion tissulaire peu spécifique. Elle induit un œdème interstitiel, une fuite capillaire, une hyperémie et même une nécrose cellulaire, et finalement une fibrose. Le diagnostic peut être soutenu par une IRM cardiaque [2], sur les séquences de RT avec des lésions sous-épicardiques inflammatoires (versus sous-endocardiques post-ischémiques) [9]. L’œdème myocardique est identifiable par un T2 élevé à la cartographie [10] et les lésions actives (T2 élevé, nécrose) sont différenciées des anciennes (T2 normal, fibrose). Après le traitement, une transformation en fibrose myocardique interstitielle généralisée est possible, avec augmentation de volume extracellulaire (cartographie T1 native et post-contraste) [11]. Le T1 natif élevé signale une pathologie myocardique non spécifique. Les lésions lupiques (nécrose ou fibrose, positive en RT) sont typiquement localisées dans la paroi postérolatérale du ventricule gauche [8] ou dans le septum interventriculaire [12]. La prise en charge est urgente, vu le risque de progression aux autres structures [3] et de mortalité (10%) [4]. Des corticostéroïdes à haute dose sont combinés ou non avec des autres immunossupresseurs [4]. Malheureusement, le pronostic à long terme est mal connu, en raison de sa rareté [3].

Manifestations cardiovasculaires tardives du LES

La cardiomyopathie lupique se manifeste dans les stades avancés par une dysfonction ventriculaire globale, associée à l’activité de la maladie et qui peut être favorisée par une athérosclérose. Les anti-malariens peuvent provoquer une cardiomyopathie de phénotype hypertrophique et restrictif provoqué par une dysfonction des lysosomes. On trouve des corps amylacés à la microscopie électronique. De façon similaire, des sphingolipides s’accumulent dans les lysosomes des cardiomyocytes lors de la maladie de Fabry (MF) [7]. Un T1 natif diminué est typique pour une MF et associé à ces dépôts [13]. La progression du LES mène à un remplacement des myocytes par la fibrose et le T1 natif augmente. Chez notre patiente, le T1 natif était élevé en accord avec la fibrose post-myocardique.

Autres manifestations cardiovasculaires du LES

Des arythmies et modifications ECG sont dues à l’atteinte de l’artère du nœud sinusal ou à la fibrose du tissu de conduction, avec troubles de la repolarisation (31%), allongement du QTc (15%), troubles de la conduction atrioventriculaire (<1%) ou intraventriculaire (surtout le bloc de branche gauche, 2,7%) et des arythmies supraventriculaires (1,3%) [7]. La cardiotoxicité à la chloroquine et HC est aussi connue pour des troubles de conduction. L’IRM cardiaque est utile pour détecter la fibrose macroscopique dans le septum intraventriculaire («midline sign») et la fibrose interstitielle (par cartographie T1) qui sont liées à des arythmies ventriculaires.

Environ 50% ont une atteinte valvulaire (épaississement des feuillets, végétations stériles [endocardite de Liebman-Sachs] ou distorsion et dysfonction valvulaire) plus fréquente à gauche, rarement significative, et qui évolue en parallèle avec le taux d’anticorps [7]. L’échographie et l’IRM cardiaque sont des techniques préférées pour évaluer une atteinte valvulaire.

Enfin, le risque de maladie cardiovasculaire est 5–8 fois supérieur, notamment de maladie coronarienne accélérée [14]. Le LES est donc considéré comme un prédicteur indépendant de la maladie coronarienne [7]. Les mécanismes proposés sont la dysfonction endothéliale et la réparation vasculaire défectueuse menant à la formation de plaques d’athérosclérose, l’effet de l’inflammation chronique et des cytokines sur celles-ci et l’utilisation de corticoïdes [1, 15]. L’IRM cardiaque permet de diagnostiquer une ischémie [16] (technique de «first-pass»), un infarctus (technique de RT) et des complications de la maladie coronarienne. Elle est idéale pour suivre l’évolution sous traitement en évaluant la fonction cardiaque, l’activité de la maladie (diminution de T2, absence de nécrose) [17], et la résolution des thrombi. Le tableau 1 résume les anomalies cardiovasculaires associées au LES (texte en noir) et les anomalies retrouvées chez notre patiente (texte en rouge).
 

Tableau 1: Anomalies cardiovasculaires du lupus érythémateux systémique retrouvées chez la patiente

Manifestations	Péricardite		Myocardite	Atteinte coronarienne (athérosclérose ou vasculite)	Coagulopathie, Thrombus	Valvulopathie	Toxicité de la chloroquine
ECG	Non-spécifique		Non-spécifique	Sus-décalage ST	-	Non-spécifique	Non-spécifique
ETT	Epanchement		Dysfonction	Dysfonction	Thrombus	Dysfonction	Dysfonction
			aiguë: parois épaissies			Sténose et insuffisanceV
			chronique: parois amincies			Végétations
IRM cardiaque	Épanchement		Dysfonction	Dysfonction	Thrombus	Dysfonction (quantification de la sténose)	Dysfonction
	Quantification insuffisance,		Nécrose ou fibrose (RT sous-épicardique)	Nécrose ou fibrose infarctus aigu ou chronique (RT sous-endocardique)			T1 natif réduit? (cartographie T1)
	Inflammation du péricarde (RT du péricarde)		Nécrose: inflammation avec œdème (cartographie T2 pos., i.e.) valeurs T2 augmentées [8]	Nécrose: œdème (cartographie T2 pos.)
			Post-myocardite: fibrose sans œdème (cartographie T2 nég., i.e.) valeurs T2 dans la norme [8]	Cicatrice post-infarctus sans œdème(cartographie T2 nég.)
			Fibrose interstitielle (ECV par cartographie T1)	Ischémie (test de perfusion)
Coronarographie	-		Dysfonction	Sténoses coronaires	-	Dysfonction	Dysfonction
CT card/pulm.	Epanchement		Dysfonction	Sténoses coronaires	Embolie pulmonaire		Dysfonction
Laboratoire		- anti-nucléaire positif, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-phospholipides - inflammation: paramètres normaux possibles
Microscopie électronique							Corps amylacés

Manifestations cardiovasculaires du lupus érythémateux systémique Observations positives (en bold) chez la patiente décrite en phase aiguë se normalisant sous traitement intensifié. RT: rehaussement tardif. ETT: échocardiographie trans-thoracique