a Hausarztpraxis Eidmatt, Wädenswil; b Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich, Zürich; c Schweizerische Akademie für Perinatale Pharmakologie (SAPP), Zürich; d Departement Medizin, Schweizerisches Tropen- und Public Health Institut (Swiss TPH), Basel; e Universität Basel, Basel; f Kantonsapotheke Zürich, Schlieren; g Abteilung für Infektiologie und Infektiologie und Spitalhygiene Hirslanden Zentralschweiz, Klinik St. Anna, Luzern; h Universitätsspital Zürich, Klinik für Geburtshilfe, Zürich
Pour les zones à risque de paludisme, de fièvre jaune ou de virus zika, il est particulièrement important de conseiller les femmes enceintes et allaitantes en matière de médecine des voyages: recommandations en vigueur.
Introduction
Pendant une grossesse non compliquée, les voyages ne sont pas généralement contre-indiqués. Le deuxième trimestre (de la 16e à la 24e semaine de grossesse [SG] incluse) est le plus approprié, car c’est généralement la période où la femme enceinte se sent le mieux et où le risque de complications est le plus faible. Il faut garder à l’esprit que les soins médicaux sur le lieu de destination peuvent être insuffisants en cas de complications de la grossesse, d’urgences obstétricales et surtout d’urgences néonatales.
Elle écrit sur la base de ses propres expériences: Jasmin Hiestand.
L’allaitement en voyage offre de nombreux avantages à la mère et au bébé, en plus de la disponibilité gratuite de la nourriture: protection contre la contamination qui peut survenir lors de la préparation de l’alimentation au biberon, ainsi que disponibilité suffisante – même dans les climats chauds. Il faut toutefois tenir compte des différences culturelles et de l‘acceptation de l‘allaitement par le public sur le lieu de destination [1, 2].
Préparation du voyage
Dans l’idéal, une consultation de voyage devrait avoir lieu au moins six semaines avant le départ prévu, en plus d’une évaluation gynécologique et obstétricale de l’aptitude au voyage. Les contre-indications relatives ou absolues à un voyage sont, entre autres, le risque d’accouchement prématuré, le placenta praevia et l’incompatibilité rhésus [1].
Les articles de la rubrique «Recommandations» ne reflètent pas nécessairement l’opinion de la rédaction du FMS. Les contenus relèvent de la responsabilité rédactionnelle de la société de discipline médicale ou du groupe de travail signataire; dans le cas du présent article, il s’agit de la Société Suisse de Médecine Tropicale et de Médecine des Voyages.
Liste de contrôle
En outre, il convient de discuter des points suivants avec les femmes allaitantes:
Prévention des accidents
Les femmes enceintes devraient – comme les personnes qui ne sont pas enceintes – porter une ceinture de sécurité lorsqu’elles prennent l’avion ou voyagent en voiture ou en bus. Pour les femmes enceintes, une ceinture à trois points offre la meilleure protection, la ceinture d’épaule doit être placée entre les seins et la ceinture abdominale au-dessus des cuisses. Dans le cas d’une ceinture à deux points, par exemple en avion, la ceinture abdominale doit être portée bas, entre l’abdomen et le bassin, de manière à exercer le moins de pression possible sur l’abdomen en cas d’accident [8]. Pendant un vol calme sans ordre de rester à sa place, il est recommandé de se lever et de se déplacer régulièrement, car une position assise serrée et attachée pendant une longue période peut favoriser les nausées, les contractions et les thromboses.
Après un traumatisme abdominal dans le cadre d’un accident, il existe un risque de décollement partiel ou total du placenta. Comme celui-ci peut également se produire de manière retardée, la prudence est de mise et une cardiotocographie (CTG) en continu est recommandée. En cas de transfusion foeto-maternelle, une prophylaxie par immunoglobulines anti-D est indiquée pour les mères rhésus négatif, laquelle peut ne pas être disponible à l’étranger [1].
Voyages en avion
La plupart des compagnies aériennes autorisent les vols jusqu’à la fin de la 36e SG pour les grossesses uniques sans complication et se déroulant régulièrement, et jusqu’à la fin de la 32e SG pour les grossesses multiples. Après la 28e SG, il est nécessaire de se munir d’une confirmation médicale de l’aptitude à prendre l’avion avec la date calculée de l’accouchement [11]. En cas de grossesse à risque et de complications (par ex. diabète gestationnel, hypertension artérielle, prééclampsie, contractions prématurées et saignements), il est toujours recommandé de faire évaluer l’aptitude au vol par un obstétricien [1].
Du point de vue de la physiologie du vol, il n’y a normalement pas de risques particuliers pour la mère et l’enfant. La pression de la cabine est de trois quarts de la pression atmosphérique, ce qui correspond à environ 750 hPa, soit une altitude de 2500 m au-dessus du niveau de la mer. Il en résulte une certaine hypoxie hypobare qui, le plus souvent, peut entraîner des complications uniquement en cas de maladies cardiovasculaires préexistantes, de drépanocytose ou d’anémie sévère (taux d’hémoglobine <8,0 g/dl) de la mère. En fin de grossesse, un météorisme désagréable peut survenir en raison d’une compression de l’intestin par l’utérus et de la dilatation des gaz intestinaux en cas de faible pression ambiante. A titre prophylactique, il est recommandé de suivre un régime ne provoquant pas de ballonnements et d’éviter les boissons gazeuses [1, 12].
A haute altitude, l’exposition naturelle aux rayonnements est plus élevée. Cette dose minimale ne représente pas un danger pertinent, mais peut être problématique pour les femmes enceintes qui volent fréquemment (par ex. pilotes, personnel de cabine) si la valeur limite annuelle de 1 mSv est atteinte.
Dans certaines régions des Etats-Unis et de manière isolée en Europe, des «backscatter» (scanners corporels à rétrodiffusion) sont utilisés dans les aéroports pour le contrôle des personnes lors des contrôles de sécurité; ils génèrent une dose de rayonnement plus faible que les scanners corporels normaux. L’exposition aux rayonnements induite par ces appareils est toutefois bien plus faible que celle reçue ensuite lors du vol en raison des rayonnements d’altitude et est donc également inoffensive [1, 12, 13].
Croisières
La plupart des compagnies de croisières autorisent les femmes enceintes à voyager jusqu’à 28 SG, certaines jusqu’à 24 SG seulement. Les risques pour la santé sont d’une part le risque de chute en cas de forte houle, d’autre part la cinétose aggravée ainsi qu’un risque accru de contracter des infections gastro-intestinales et respiratoires [1].
Protection contre les moustiques
Les femmes enceintes sont plus attractives pour les moustiques anophèles porteurs du paludisme que les personnes qui ne sont pas enceintes [14]. Dans les régions où sévit le paludisme, il convient d’éviter de rester à l’extérieur pendant la période d’activité principale des moustiques anophèles, entre le crépuscule et l’aube. Dans la plupart des régions tropicales et subtropicales, en particulier dans les zones urbaines, il est important de se protéger des moustiques non seulement la nuit, mais aussi le jour, car les arboviroses telles que la dengue et le chikungunya, ainsi que les infections à virus zika, sont transmises par les moustiques Aedes actifs le jour. Il est recommandé de porter des vêtements longs et de dormir sous une moustiquaire à fermeture hermétique. Les pyréthrinoïdes (perméthrine) utilisés pour l’imprégnation des textiles agissent à la fois comme répulsifs et comme insecticides et sont également recommandés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et les «Centers for Disease Control and Prevention» (CDC) américains pendant la grossesse et l’allaitement [1, 15].
Pour les femmes enceintes et allaitantes, les répulsifs cutanés contenant du diéthyltoluamide (DEET) sont recommandés à la concentration normale (20–30%) [1, 15, 16]. Une étude sur l’exposition au DEET au cours des deuxième et troisième trimestres chez 897 femmes en Thaïlande n’a pas montré d’effets toxiques sur l’enfant [17]. Il n’existe pas d’études humaines sur l’utilisation au cours du premier trimestre. De même, aucun effet indésirable sur le nourrisson n’a été mis en évidence chez les femmes allaitantes [18]. Le répulsif ne doit pas être appliqué au niveau des seins et les mains doivent être lavées avant l’allaitement [2, 19]. Aucune étude humaine n’a été réalisée sur l’utilisation de l’icaridine, du citriodiol (p-menthane-3,8-diol [PMD]) ou de l’IR3535 (N-acétyl-N- butyl-β-alaninate d’éthyle [EBAAP]) pendant la grossesse et l’allaitement. Les avantages de l’icaridine par rapport au DEET sont qu’elle est utilisée à une concentration plus faible et qu’elle est moins bien absorbée [20].
Paludisme
Il est déconseillé aux femmes enceintes de voyager dans des régions où le paludisme est endémique [19]. La réalité est toutefois tout autre: une étude rétrospective du Centre de médecine des voyages de l’Université de Zurich a révélé que 75% des clientes de médecine des voyages avec une grossesse confirmée ou suspectée prévoyaient un voyage dans des zones d’endémie du paludisme [21]. Par rapport aux personnes qui ne sont pas enceintes, les femmes enceintes ont un risque trois fois plus élevé de contracter un paludisme grave en raison de la séquestration placentaire de Plasmodium falciparum [22], l’agent pathogène du paludisme. De plus, la prévalence est plus élevée que chez les personnes qui ne sont pas enceintes [23]. Les complications sont l’anémie maternelle, le travail prématuré, l’avortement spontané, la mort intra-utérine, la restriction de croissance et le paludisme congénital chez l'enfant par transmission diaplacentaire [1, 22].
Si les femmes enceintes ne peuvent pas éviter un voyage dans une région à risque de paludisme, une protection optimale contre les moustiques et une prophylaxie médicamenteuse sont indispensables, y compris dans les régions à faible risque de paludisme (voir encadré «Carte d'ensemble du paludisme»). Même en cas de prise d’une prophylaxie antipaludique, il faut penser au paludisme à la moindre fièvre ou en cas de symptômes de maladie peu clairs et procéder le plus rapidement possible à un diagnostic et, le cas échéant, à un traitement approprié. Un traitement d’urgence pour l’auto-traitement («stand-by») n’est pas recommandé pour les femmes enceintes; en cas de symptômes évocateurs de paludisme, il convient de consulter un médecin sans délai [24, 25].
Prophylaxie du paludisme pendant la grossesse
La grossesse étant un critère d'exclusion dans la plupart des études sur les médicaments, la majorité des données sur l'utilisation des médicaments antipaludiques chez les femmes enceintes proviennent des registres des naissances ou des bases de données sur la sécurité des médicaments et concernent une exposition par inadvertance pendant la période périconceptionnelle et le premier trimestre de la grossesse [26].
En raison de l’absence d’autorisation correspondante, tous les médicaments antipaludiques sont utilisés en «off-label» pendant la grossesse et l’allaitement.
En ce qui concerne la méfloquine, on estime, sur la base de l’expérience acquise auprès de plusieurs milliers de femmes enceintes, qu’il n’y a pas de risque accru de malformation ou d’effet toxique sur le fœtus [27]. Il s’agit de la prophylaxie antipaludique de premier choix et elle est recommandée pour toute la grossesse par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et par le Comité d’experts suisse pour la médecine des voyages (CEMV) de la Société Suisse de Médecine Tropicale et de Médecine des Voyages [24]. L’utilisation de la méfloquine présente toutefois des limites: d’une part, il existe des résistances dans certaines régions et, d’autre part, le profil d’effets indésirables interdit son utilisation chez les patientes souffrant de maladies neuropsychiatriques. La chloroquine est également autorisée pendant la grossesse, mais ne peut être utilisée que dans les Caraïbes et en Amérique centrale en raison de résistances largement répandues.
Il n’existe pas de données de sécurité suffisantes pour l’atovaquone/proguanil, raison pour laquelle ce traitement ne devrait être prescrit qu’après une évaluation stricte du rapport bénéfice/risque, si aucune autre option n’est disponible. L’atovaquone a une action antimitochondriale et le proguanil est un antifolate; ces deux substances sont théoriquement tératogènes. Les résultats des études sont hétérogènes: une étude danoise sur le registre des naissances et une revue systématique n’ont pas montré d’augmentation du risque de malformations ou d’autres évènements indésirables après une exposition fœtale à l’atovaquone/proguanil [28, 29]. Une analyse des évènements indésirables après la prise d’atovaquone/proguanil (de GlaxoSmithKline) pendant la grossesse a montré un taux accru de malformations sans profil spécifique [30]. Des études menées sur des femmes enceintes travaillant dans l’armée américaine ont montré une augmentation inquiétante du taux d’avortements et de complications néonatales après la prise d’atovaquone/proguanil, qui n’était toutefois pas statistiquement significative [31]. La doxycycline est contre-indiquée en raison de son potentiel tératogène, surtout au cours de la deuxième moitié de la grossesse [19].
Médicaments antipaludiques pendant l’allaitement
La méfloquine est le médicament antipaludique de choix pour les mères allaitantes. On sait que la méfloquine n’est excrétée qu’en petites quantités dans le lait maternel; aucun évènement indésirable n’est connu. La chloroquine est excrétée dans le lait maternel. Il est recommandé d'arrêter l'allaitement ou de rejeter le lait maternel pendant la prise [33]. L’atovaquone/proguanil peut également être prescrit pendant la période d’allaitement, sous réserve d’une évaluation stricte du rapport bénéfice/risque. On ne sait pas si l’atovaquone passe dans le lait maternel; le proguanil passe en petites quantités dans le lait maternel [2]. Les CDC américains recommandent l’atovaquone/proguanil à partir d’un poids de 5 kg du nourrisson allaité, car il n’existe pas de données de sécurité pour l’utilisation chez les enfants de <5 kg [1]. La doxycycline est contre-indiquée chez les femmes allaitantes [2]. L’artéméther/luméfantrine en auto-traitement d’urgence («stand-by») est autorisé pour les femmes allaitantes si le nourrisson allaité pèse >5 kg. Comme il n’existe pas de données sur le passage dans le lait maternel, l’allaitement des nourrissons plus légers (<5 kg) doit être évité pendant la prise de ce médicament. En raison de la longue demi-vie d’élimination de la luméfantrine, cela signifie qu’il faut tirer son lait pendant quatre semaines et le jeter ou arrêter l’allaitement [2, 9].
Les médicaments antipaludiques pris par la mère ne passent pas en quantité suffisante dans le lait maternel, de sorte que les nourrissons allaités ont besoin de leur propre prophylaxie antipaludique [1, 19].
Remerciements
Un grand merci au PD Dr méd. Andreas Neumayr, Swiss TPH, Allschwil, pour la relecture critique du manuscrit et les discussions productives.
Disclosure statement
Les auteures ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts potentiels.
Correspondance
Dr méd. Jasmin Hiestand, DTM&H
Hausarztpraxis Eidmatt
Eintrachtstrasse 16
CH-8820 Wädenswil
Références
1 Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for
International Travel. New York: Oxford University Press; 2017.
2 Chen LH, Zeind C, Mackell S, LaPointe T, Mutsch M, Wilson ME. Breastfeeding travelers: Precautions and recommendations. J Travel Med. 2010;17:32–4.
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5 Société Suisse de Médecine Tropicale et de Médecine des Voyages [Internet]. Bâle: Conseils médicaux aux voyageurs – Comité d’experts suisse pour la médecine des voyages. [cited 2022 Nov. 16]. Available from: https://www.healthytravel.ch.
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12 Siedenburg J. Flugreisetauglichkeit von vorerkrankten Patienten. Flugmedizin, Tropenmedizin, Reisemedizin. 2014;21:69–78.
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