Pertinent pour la pratique

Placebo ou nocebo? Une question de plan d’étude

Dans le cadre d’études randomisées contrôlées, le risque fondamental de recevoir également un placebo peut entraîner une efficacité moindre chez les participantes et participants du groupe de traitement actif. L’option placebo a-t-elle donc paradoxalement un effet nocebo dans ce contexte?

Oui, d’après cette revue systématique, représentative des données d’études sur l’activité de la maladie chez les patientes et patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Au total, 40 travaux originaux sur l’efficacité de l’activité modificatrice de la maladie des antirhumatismaux ont été analysés. Les résultats des médicaments issus d’études contrôlées contre placebo ont été comparés aux résultats du même traitement lorsqu’il a été testé dans des études de non-infériorité, c’est-à-dire avec deux bras de traitement actif. Le plan d’étude concret, la population de patientes et patients étudiée, la médication de base et les critères d’évaluation ont été comparés entre eux. La réponse clinique dans les études avec des bras de traitement actif était toujours meilleure que les effets dans les travaux contrôlés contre placebo.

La réponse au traitement dans le cadre d’études n’est donc pas seulement déterminée par l’efficacité effective d’une substance, mais aussi par les attentes positives et négatives («expectation bias»). En d’autres termes: les études contrôlées contre placebo ont tendance à sous-estimer l’efficacité d’un traitement médicamenteux – à condition que le traitement soit pris en «vie réelle» (c’est-à-dire en dehors d’une étude) avec les attentes positives correspondantes et une bonne adhérence.

Ann Rheum Dis. 2023, doi.org/10.1136/ard-2022-223349.

Rédigé le 29.1.23_HU.

Pour les médecins hospitaliers

Prise en charge de l’asthme à l’hôpital: de la marge pour des améliorations

Cette étude rétrospective a analysé la prise en charge (adhérence aux lignes directrices) des patientes et patients se présentant au service des urgences d’un hôpital cantonal suisse avec une exacerbation de l’asthme. Au total, 160 personnes (57,5% de femmes, âge moyen 50 ans) ont été incluses dans l’étude entre 2018 et 2019. L’audit a comparé la prise en charge réelle avec les lignes directrices suisses et les recommandations internationales.

Un potentiel d’amélioration a été identifié, entre autres au niveau de l’évaluation du degré de sévérité (mesure du «peak expiratory flow»: même à court terme!), de l’administration rapide de corticostéroïdes systémiques (concrètement: dans la première heure suivant la présentation), de la médication de sortie (prescription de corticostéroïdes inhalés [CSI] ou augmentation de la dose) et du suivi ambulatoire (rendez-vous de contrôle, bilan pneumologique).

Les chiffres suivants soulignent cependant aussi la nécessité d’agir: moins de la moitié des patientes et patients souffrant d’asthme préexistant étaient sous traitement par CSI avant l’exacerbation, >20% étaient des fumeurs actifs, plus de 30% s’étaient déjà présentés plusieurs fois auparavant à l’hôpital pour une exacerbation. 35% ont dû être hospitalisés! La dyspnée était le symptôme principal dans 9/10 cas, mais un «wheezing» expiratoire n’a été constaté que chez un peu plus de 70% des patientes et patients. Cette anomalie est notoirement mal corrélée avec le degré de sévérité de l’obstruction.

Un fait réjouissant enfin: près de la moitié des exacerbations étaient d’origine infectieuse, mais les antibiotiques n’ont à juste titre été utilisés que dans de rares cas.

Respiration. 2023, doi.org/10.1159/000527268.

Rédigé le 26.1.23_HU.

Cela nous a également interpellés

Maux de dos chroniques:

Un stimulateur réduit-il l’utilisation d’analgésiques?

La stimulation de la moelle épinière (SME) est une méthode alternative de traitement des maux de dos chroniques et des douleurs dans les jambes chroniques. Elle est utilisée lorsque les possibilités médicamenteuses et chirurgicales ont été épuisées. La SME permet de superposer ou de modifier l’impulsion douloureuse vers le cerveau, de sorte que la perception de la douleur est supprimée au niveau central. Toutefois, le stimulateur peut-il réduire l’utilisation d’opioïdes ou le recours à des injections ou à des interventions chirurgicales?

Une comparaison rétrospective de 1260 patientes et patients ayant fait l’objet d’une SME avec 6300 patientes et patients comparables n’ayant pas reçu de SME (1:5 «propensity match») a montré au cours des 12 premiers mois que le groupe SME prenait des doses plus élevées d’opioïdes, mais avait moins d’injections de stéroïdes, d’ablations par radiofréquence ou d’opérations du rachis. Aucune différence n’a été constatée pour ces quatre paramètres au cours des 12 mois suivants. 18% des patientes et patients du groupe SME ont présenté des complications liées au stimulateur et 22% ont dû subir une révision ou un retrait du stimulateur. Les coûts étaient supérieurs de 39 000 USD au cours de la première année chez les patientes et patients traités par SME.

Tout en gardant à l’esprit la limitation inhérente à la comparaison rétrospective et ses biais possibles, ce travail nous invite à faire preuve de retenue dans la pose de l’indication d’une implantation d’un stimulateur chez les patientes et patients souffrant de maux de dos chroniques. Les personnes concernées devraient notamment être informées que les analgésiques ne pourront vraisemblablement pas être réduits et que le taux de complications dues au stimulateur lui-même est relativement élevé.

JAMA Neurol. 2023, doi.org/10.1001/jamaneurol.2022.4166.

Rédigé le 31.1.2023_MK.