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Pertinent pour la pratique
Traitement de la douleur en cas de lombalgie aiguë
La lombalgie aiguë est l’un des motifs de consultation médicale les plus fréquents. Compte tenu de cette fréquence, il est étonnant que des bases solides pour les interventions analgésiques pharmacologiques sont limitées.
Une revue ayant initialement identifié >12 000 travaux a finalement inclus 18 études randomisées contrôlées portant sur 3478 patientes et patients (>18 ans), qui ont livré les résultats suivants pour le traitement médicamenteux en cas de lombalgies aiguës (<12 semaines) non spécifiques:
Les conclusions de cette étude sont utiles pour notre pratique clinique quotidienne. Les AINS font partie des traitements de premier choix et l’association avec le paracétamol est judicieuse. De même, les myorelaxants (par ex. baclofène, tolpérisone, tizanidine, etc.) sont efficaces. Le paracétamol ne doit pas être utilisé seul. Les différents AINS, le métamizole et les opioïdes n’ont pas été pris en compte dans cette étude. Les auteurs rappellent que les mesures non médicamenteuses (chaleur, acupuncture, massage, etc.) font également partie du plan de traitement des lombalgies aiguës non spécifiques.
Fonction rénale sous traitement par sacubitril/valsartan
Différents traitements utilisés dans l’insuffisance cardiaque ont certes un effet néphroprotecteur à long terme, mais ils peuvent entraîner une détérioration de la fonction rénale peu après l’initiation du traitement. C’est également le cas du sacubitril/valsartan, pour lequel une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) allant jusqu’à 20% est attendue après le début du traitement. La pertinence pronostique de cette diminution est indéterminée.
L’étude citée ici – une analyse post-hoc des grandes études sur l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (PARADIGM-HF) ou préservée (PARAGON-HF) – montre qu’environ 10% des patientes et patients présentent une diminution du DFG >15% après le passage d’un traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou un sartan au sacubitril/valsartan. Cette diminution est souvent transitoire et se rétablit, du moins partiellement, chez la plupart des patientes et patients dans les quatre mois suivant le début du traitement.
La détérioration initiale n’était pas clairement associée à d’autres critères d’évaluation cliniques. De plus, le bénéfice thérapeutique du sacubitril/valsartan, ou son effet sur les critères d’évaluation primaires (mortalité cardiovasculaire, ré-hospitalisation), était indépendant de la diminution de la fonction rénale pendant la phase de «run-in».
Il y a plus de 30 ans, une grande étude américaine sur la sécurité des patientes et patients hospitalisés a fait grand bruit [1]: à l’époque, on comptait près de quatre évènements indésirables pour 100 hospitalisations, dont 28% étaient dus à la négligence (et étaient donc potentiellement évitables) et 16% entraînaient des séquelles permanentes, voire le décès. Qu’en est-il aujourd’hui?
Dans une analyse rétrospective [2] d’admissions hospitalières sélectionnées au hasard – au total 2809 admissions stationnaires dans 11 hôpitaux différents –, au moins un évènement indésirable a été identifié dans 23,6% des cas. 32% (316/978) de ces évènements, dont 7 décès, ont été jugés graves. 23% (222/978) des évènements ont été jugés évitables. Les évènements indésirables étaient en premier lieu des réactions aux médicaments (39%, dont par fréquence décroissante: hypotension, troubles de la vigilance, insuffisance rénale aiguë), suivis par les évènements indésirables après interventions chirurgicales et interventions (30%), les chutes et les escarres (15%) et enfin les infections nosocomiales (infections urinaires, pneumonie).
Conclusion: en raison de «l’ambulatoire avant le stationnaire», un collectif plus malade est aujourd’hui traité en milieu hospitalier. Malgré les progrès de la médecine, la numérisation et l’introduction de systèmes de déclaration (par ex. «Critical Incident Reporting System» [CIRS]), il existe un besoin d’améliorations continues et d’une culture de l’erreur correspondante.
Pertinent pour la pratique
Immunité naturelle après une infection par le SARS-CoV-2
Cette revue et méta-analyse a évalué l’immunité naturelle acquise suite à une infection symptomatique par le SARS-CoV-2. L’immunité examinée est celle qui a été acquise au début de la pandémie avec les variants initiaux (c’est-à-dire les variants Alpha, Bêta ou Delta): Quel est le niveau de protection contre une nouvelle infection par le SARS-CoV-2?
Au total, 65 études de 19 pays différents ont servi à répondre à cette question sur une période d’observation d’environ un an. Une nette différence a été constatée entre une protection de >85% contre une réinfection par l’un des variants initiaux et une protection de 45% contre une infection par le variant Omicron BA.1. Heureusement, une protection d’environ 90% contre les infections graves avec hospitalisation ou décès a cependant persisté pendant 40 semaines pour tous les variants (Alpha, Delta et Omicron BA.1). La baisse de l’immunité vis-à-vis du variant Omicron, observée sur 40 semaines, a été nettement plus rapide que celle vis-à-vis des variants initiaux. Il est également important de noter que la protection conférée par l’immunité naturelle est au moins égale, voire supérieure, à la protection conférée par la vaccination de base au moyen de vaccins à ARN.
Protection contre la réinfection au cours du temps après la primo-infection: (A) contre l'un des variants initiaux et (B) contre Omicron BA.1 (de: Stein C, et al. Lancet. 2023. doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02465-5 ).
L’étude confirme l’étonnant et impressionnant échappement immunitaire du variant Omicron et nos propres observations anecdotiques selon lesquelles des personnes contractent à nouveau des infections par le SARS-CoV-2 malgré une infection préalable et une vaccination.
