Mise à jour et aperçu

Endoscopie par capsule

Article de revue
Édition
2023/23
DOI:
https://doi.org/10.4414/fms.2023.09406
Forum Med Suisses. 2023;23(23):46-49

Affiliations
a Innere Medizin und Gastroenterologie, Spitalregion Fürstenland Toggenburg, Spital Wil, Wil SG; b Praxis für Kapselendoskopie, Wil SG; c Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen

Publié le 07.06.2023

Il y a maintenant 18 ans, en 2004, l’endoscopie par capsule avait été présentée dans le Forum Médical Suisse comme le highlight de gastroentérologie de l’année 2003 [1]. Dans cet article, nous souhaitons fournir une vue d’ensemble actuelle de cette modalité diagnostique peu invasive de la gastroentérologie et présenter les perspectives associées.

Introduction

L’essentiel pour la pratique

L’endoscopie par capsule est une méthode qui existe depuis plus de 20 ans, qui a fait ses preuves et qui a été constamment développée pour visualiser la muqueuse, surtout de l’intestin grêle, mais aussi de l’œsophage, de l’estomac et du côlon.
L’éventail des indications est plus large que celui de l’autorisation actuelle en Suisse; cette dernière comprend la recherche d’une source de saignement dans l’intestin grêle, qui n’a pas encore été observé par endoscopie, ainsi que la recherche d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, dans les deux cas après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie négatives préalables.
En cas de suspicion d’hémorragie gastro-intestinale pertinente, une endoscopie par capsule doit être réalisée après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie négatives.
Une garantie de prise en charge des coûts doit être demandée au préalable.
L’endoscopie par capsule est une méthode diagnostique qui a été autorisée en 2001 par la «U.S. Food and Drug Administration» (FDA). Initialement, l’indication était la recherche de sources de saignements dans l’intestin grêle, qui ne pouvaient pas être visualisées ou seulement mal par endoscopie. Entre-temps, des systèmes de capsule sont apparus sur le marché qui, selon les fabricants, conviennent pour le diagnostic de toutes les sections du tractus gastro-intestinal. Le diagnostic de l’intestin grêle reste le principal domaine d’application de l’endoscopie par capsule. Ainsi, en Suisse, l’autorisation actuelle ne concerne que la recherche d’une source de saignement intestinal ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, avec la limitation suivante: œsophagogastroduodénoscopie et iléocoloscopie négatives préalables et obtention préalable d’une garantie de prise en charge des coûts par l’assureur-maladie. Le TARDOC (version 1.3) modifiera la situation en admettant uniquement les spécialistes en gastroentérologie et en gastroentérologie pédiatrique comme fournisseurs de prestations. Sont mentionnés comme organes à examiner l’œsophage, l’estomac et l’intestin grêle, mais pas le gros intestin.

Indications

Les indications de l’endoscopie par capsule sont multiples (tab. 1).
Tableau 1: Indications et contre-indications de l’endoscopie par capsule
IndicationAutorisation actuelleTARDOC (1.3)SensibilitéSpécificité
Source de saignement intestinal Oui*Oui 72,4% [23]74,8% [23]
Maladie de Crohn (MC)Oui*Oui MC suspectée:62–100% [2]
MC connue:77–100% [2]
MC suspectée:50–100% [2]
MC connue:53–100% [2]
Maladie cœliaqueNonOui 88% [3]91% [3]
Polypes de l’intestin grêle (syndrome de polypose)NonOui 35% [4]PD
Autres tumeurs de l’intestin grêle(lymphome, mélanome, etc.)NonOui PDPD
Polypes coliques (dépistage) NonNon79,2% (≥6 mm) [11]
85,7 % (≥10 mm) [11]
96,3% (≥6 mm) [11]
98,2% (≥10 mm) [11]
Varices œsophagiennesNonOui 85% [5]84% [5]
Œsophage de BarrettNonOui77% [6]86% [6]
Dysplasie gastriqueNonOuiPDPD
Contre-indication    
Sténose intestinale symptomatique    
* Après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie préalables négatives.
PD: pas de données.
Avec 66%, la recherche d’une source de saignement intestinal occulte est l’indication la plus fréquente [7]. En cas d’hémorragie aiguë extériorisée, le rendement diagnostique est d’autant plus élevé que l’examen est réalisé rapidement [8]. La plupart du temps, nous sommes limités en termes de rapidité par l’obtention d’une garantie de prise en charge des coûts, sauf si l’examen est effectué en milieu hospitalier. Dans la majorité de ces examens, une source de saignement parvient à être objectivée; il s’agit dans 50% des cas d’angiodysplasies, suivies d’érosions (par exemple par l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, maladie de Crohn) et, nettement plus rarement, de tumeurs de l’intestin grêle. En fonction des résultats, l’étape suivante consiste généralement en une entéroscopie pour un diagnostic plus précis avec possibilité de traitement.

Vignette de cas 1

Chez un patient de 62 ans, une endoscopie par capsule a été réalisée en raison d’une anémie et de douleurs péri-ombilicales spasmodiques persistantes, après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie sans particularités et une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen, elle aussi normale. Elle a objectivé une hémorragie aiguë de l’intestin grêle (fig. 1).
Figure 1: Cliché d’endoscopie par capsule chez un patient de 62 ans (vignette de cas 1) montrant une hémorragie aiguë de l’intestin grêle (flèche).
L’entérographie par résonance magnétique (entéro-IRM) consécutive a révélé une tumeur de l’intestin grêle qui a été réséquée chirurgicalement (fig. 2) et diagnostiquée à l’histopathologie comme un lipome.
Figure 2: Pièce chirurgicale d’une tumeur de l’intestin grêle, qui s’est avérée être un lipome à l’histopathologie (vignette de cas 1).

Vignette de cas 2

Un patient de 68 ans a été adressé pour une endoscopie par capsule en raison d’une anémie ferriprive après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie négatives. Cet examen a révélé plusieurs angiodysplasies (une à titre d’exemple dans la fig. 3). L’anticoagulation orale a ensuite été modifiée, passant du rivaroxaban à l’apixaban.
Figure 3: Cliché d’endoscopie par capsule chez un patient de 68 ans (vignette de cas 2) montrant une angiodysplasie (cercle).
En ce qui concerne la détection de lésions purement muqueuses d’une maladie de Crohn dans l’intestin grêle, l’endoscopie par capsule est supérieure à l’entéro-IRM [9]. Elle devrait donc être réalisée en cas de suspicion persistante d’une éventuelle maladie de Crohn après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie négatives, à condition qu›il n›y ait pas de contre-indications, telles que des sténoses cliniquement significatives.

Vignette de cas 3

Chez un patient de 29 ans présentant des symptômes abdominaux chroniques et une calprotectine fécale augmentée, une endoscopie par capsule réalisée après une œsophagogastroscopie et une iléocoloscopie normales a montré des érosions typiques de la maladie de Crohn dans l’intestin grêle (fig. 4).
Figure 4: Les clichés d’endoscopie par capsule réalisés chez un homme de 29 ans (vignette de cas 3) montrent des érosions typiques de la maladie de Crohn dans l’intestin grêle.
Les systèmes de capsule les plus récents, qui offrent un taux d’acquisition d’images élevé pendant la déglutition de la capsule, permettent un diagnostic plus fiable des varices œsophagiennes ainsi que de l’œsophage de Barrett [10]. De même, l’endoscopie par capsule permet de détecter de manière relativement fiable une atrophie villositaire, signe possible d’une maladie cœliaque, mais elle ne constitue pas la modalité diagnostique de premier choix [10]. Ces indications ne sont pas autorisées en Suisse et sont mieux objectivables par endoscopie. Le dépistage des polypes/tumeurs du gros intestin et de l’intestin grêle (primaires ou secondaires comme, entre autres, les mélanomes et les lymphomes) n’est lui non plus pas autorisé, bien que l’endoscopie par capsule du côlon présente une meilleure sensibilité pour les polypes ≥6 mm par rapport à la coloscopie par TDM [11]. L’endoscopie par capsule du côlon est une alternative possible après une coloscopie incomplète [12]. Les limitations de l’endoscopie par capsule du côlon restent la purge forcée, l’absence de possibilité de traitement immédiat, la caractérisation détaillée des polypes, la visualisation éventuellement incomplète de la muqueuse colique, ainsi que l’absence de données sur la réduction du risque de cancer du côlon.

Les systèmes d’endoscopie par capsule et leurs différences

Les systèmes actuellement disponibles sur le marché suisse sont résumés dans le tableau 2. À l’exception d’un système (Capsocam®), dans lequel les données sont directement enregistrées dans la capsule et qui est le seul à fonctionner avec une optique à 360°, tous les autres produits disposent d’une optique frontale habituelle en endoscopie ainsi que d’un «récepteur» porté par la personne à examiner. Cela permet de visualiser les images en temps réel («real time»). Il est ainsi possible d’objectiver un temps de séjour trop long dans l’œsophage ou l’estomac, un passage incomplet dans l’intestin grêle ou encore une hémorragie active pendant l’examen et, si nécessaire, de réaliser des interventions rapidement, comme par exemple le placement endoscopique de la capsule dans le duodénum distal en cas de rétention dans l’œsophage ou l’estomac. La transmission entre la capsule et le récepteur peut être affectée par l’obésité ou le rayonnement électromagnétique.
Bien que les lignes directrices européennes [8] recommandent toujours d’observer l’ensemble du passage de l’intestin grêle, certains fabricants font la promotion d’algorithmes d’observation automatisés («intelligence artificielle»). Ceux-ci sont censés reconnaître les anomalies pertinentes en peu de temps et réduire ainsi de manière significative le temps d’observation [13]. Les données à ce sujet ont été collectées de manière rétrospective, et des études prospectives multicentriques de plus grande envergure sont nécessaires avant une utilisation clinique [14]. La Société européenne d’endoscopie gastro-intestinale (ESGE) a récemment publié que les performances de la détection automatisée des lésions de l’intestin grêle à l’aide de l’intelligence artificielle devraient être comparables à celles des examinatrices et examinateurs expérimentés. Des systèmes de scoring automatisés sont également exigés pour l’évaluation de la préparation. L’ESGE définit ainsi les exigences auxquelles doivent répondre les fabricants qui doivent développer et prouver les prestations [15].

Déroulement de l’endoscopie par capsule

Pour l’examen de l’œsophage, de l’estomac et de l’intestin grêle, il suffit en principe de prendre une alimentation liquide claire pendant 18 heures, ce qui s’accompagne également d’une meilleure tolérance des patientes et patients par rapport à la purge [16]. Dans une publication de 2018, l’ESGE recommande toutefois en plus la prise d’un polyéthylène glycol. Cette dernière peut également avoir lieu après l’ingestion de la capsule et donne alors de très bons résultats [17]. Une visibilité de 95% de la muqueuse est exigée comme indicateur de qualité et donc de préparation optimale [15]. L’endoscopie par capsule du côlon requiert en revanche une purge encore plus intensive qu’une coloscopie [18].
L’ingestion de la capsule se fait avec du liquide clair. Si la capsule ne peut pas être avalée ou en présence d’un trouble de la motilité de l’œsophage ou de l’estomac, l’insertion est effectuée par endoscopie afin d’éviter d’une part une aspiration et d’autre part un séjour trop long dans l’estomac, qui est facilement accessible par endoscopie. Après avoir avalé la capsule, il ne faut pas boire pendant deux heures et ne manger qu’après quatre heures. Cependant, précisément le fait de ne pas boire est de plus en plus remis en question.
Il est possible de mener une activité normale pendant l’examen. L’inactivité (par exemple patientes et patients hospitalisés), les comorbidités sévères ainsi que certains médicaments qui réduisent la motilité intestinale (par exemple parasympatholytiques, opiacés) conduisent à des examens incomplets nettement plus fréquents, au cours desquels la durée de vie de la batterie peut expirer avant que le cæcum ne soit atteint [8]. En général, les patientes et patients sont invités à observer l’expulsion de la capsule et à la récupérer pour la jeter dans un centre de collecte de batteries usagées. L’analyse des images doit se faire rapidement.

Complications potentielles

Les complications les plus redoutées sont la rétention de la capsule ou la perforation intestinale. Si la capsule n’a pas été expulsée après 14 jours, on parle de rétention, dans quel cas il est recommandé de réaliser une radiographie conventionnelle de l’abdomen pour objectiver la persistance de la capsule radio-opaque. Chez les patientes et patients asymptomatiques, on continuera alors à attendre. En raison de la surface lisse et indéformable de la capsule, il n’y a le plus souvent pas d’obstruction manifeste, même en cas de sténose, mais plutôt un «va-et-vient» de la capsule sans symptômes. Ainsi, dans les cas extrêmes, une capsule peut rester des semaines dans le tractus gastro-intestinal. Contrairement aux opinions qui prévalaient auparavant, le taux de rétention est très faible, inférieur à 1% [19, 20]. Dans 25% de ces cas, l’expulsion se fait par voie naturelle; dans les autres cas, généralement symptomatiques, la récupération se fait par endoscopie ou par chirurgie [20].

Contre-indications

Une sténose cliniquement pertinente constitue la seule contre-indication claire à l’endoscopie par capsule. Elle peut être objectivée par endoscopie, échographie, entéro-IRM, TDM ou chirurgie. En présence d’une sténose asymptomatique, il convient de bien évaluer le rapport bénéfice/risque. Il est également possible de vérifier la capacité de passage au moyen d’une «capsule test» (appelée capsule Patency). Celle-ci se compose de lactose dégradable ainsi que de bâtonnets de baryum radio-opaques. L’utilité de cette capsule est toutefois limitée, car il existe un risque de faux négatif ou de faux positif.
L’endoscopie par capsule a longtemps été contre-indiquée chez les patientes et patients préalablement opérés du tractus gastro-intestinal supérieur. L’étude SAGA récemment publiée nous apprend cependant qu’une endoscopie par capsule est parfaitement réalisable en toute sécurité chez ces personnes [21].
Formellement, aucun examen d’IRM ne devrait être effectué entre l’ingestion et l’expulsion objectivée de la capsule. Les données à ce sujet sont toutefois insuffisantes et des dommages documentés n’ont pas été publiés.
Les implants cardiaques tels que les défibrillateurs, les pacemakers et les systèmes d'assistance cardiaque sont considérés comme des contre-indications par les fabricants de capsules. Hormis certaines exceptions, l'endoscopie par capsule peut pourtant être réalisée en toute sécurité et sans précautions particulières [8]. En cas de doute, il est recommandé de consulter les cardiologues.
En cas de pose très stricte de l’indication, d’évaluation du rapport bénéfice/risque et d’information détaillée de la patiente, une endoscopie par capsule peut également être réalisée dans de rares cas pendant la grossesse.

Coûts

La capsule est un dispositif médical à usage unique et elle doit, dans la mesure du possible, être récupérée après utilisation et éliminée avec les batteries usagées. Le coût matériel de la capsule s’élève actuellement à environ 500–900 CHF (tab. 2). S’y ajoutent les prestations techniques et médicales de l’endoscopie par capsule ainsi que les prestations de consultation, ce qui porte le coût total à environ 1500 CHF.
Tableau 2: Systèmes d’endoscopie par capsule actuellement disponibles sur le marché suisse (d’après l’annexe e3 de [8])
 Pillcam™ SB3EndoCapsule®1MiroCam® MC1600OMOM® HD capsuleCapsoCam Plus®NaviCam®
Longueur [mm]262624,525,.43127
Diamètre [mm]111110,811,41111,8
Poids [g]3,43,33,2345
Vitesse d’acquisition (images/seconde)2–6262–10200,5–6
Optique (champ de vision)FrontaleFrontaleFrontaleFrontaleLatérale (panorama)Frontale
Capteur d’imagesCMOSCCDCMOSCMOSCMOSCMOS
Champ de vision156°160°170°172°360°160°
Source lumineuse4 LED6 LED6 LED4 LED16 LED4 LED
Adaptation automatique de la lumièreOuiOuiOuiOuiOuiNon
Antennes (dans la ceinture)8894Aucune8
Transmission des donnéesRadiofréquenceRadiofréquenceTransmission e-Field2RadiofréquenceAucune (directement sur la capsule)Radiofréquence
Stockage des donnéesDisque dur externeDisque dur externeDisque dur externeDisque dur externeDirectement sur la capsule (EPROM)Disque dur externe
Visualisation en temps réelOuiOuiOuiOuiImpossibleOui
Durée d’enregistrement (heures)11,512121215–2016
Pays de fabricationIsraëlJaponCorée du SudChineÉtats-UnisChine
Prix (CHF)3760800843500–900700598
1 Sera arrêté en 2024.
2 Technologie brevetée qui utilise le corps humain comme «moyen de communication».
3 «Prix catalogues», indiqués par les distributeurs suisses respectifs.
CCD: «charge-coupled device»; CMOS: «complementary metal oxide semiconductor»; EPROM: «erasable programmable read-only memory»; LED: «light emitting diode».

Limitations

Comme les produits courants sont des systèmes passifs ne permettant pas de contrôler le mouvement de la capsule et donc l’orientation de l’optique, la totalité de la muqueuse n’est pas visualisée pendant les mouvements non axiaux de la capsule. En raison de la grande capacité des batteries, les images incomplètes de l’intestin grêle sont devenues très rares.
Parmi les principales limites figurent les coûts ainsi que l’absence d’options thérapeutiques immédiates et l’impossibilité de confirmer une lésion par histologie.

Perspectives

L’éventail des indications de l’endoscopie par capsule est plus large que celui de l’autorisation actuelle en Suisse. Il reste à voir si un nouveau tarif ambulatoire changera quelque chose à la situation actuelle. Nous sommes convaincus qu’en cas de pose correcte de l’indication, l’endoscopie par capsule présente une très grande valeur diagnostique. L’avenir appartiendra sans doute à nouveau aux systèmes de capsule «pan-entéraux», capables de représenter de manière différenciée les différentes parties du tractus gastro-intestinal avec divers taux d’acquisition d’images.
Depuis quelques années, il existe des systèmes qui contrôlent magnétiquement la position de la capsule dans le corps, ce qui permet d’obtenir une meilleure représentation complète de la muqueuse. Selon nous, ces systèmes ont surtout leur place dans les pays où l’incidence du cancer de l’estomac est élevée et pourraient constituer une alternative à l’endoscopie, notamment en cas de problèmes anesthésiologiques ou anatomiques [22].
En cas de suspicion d’hémorragie gastro-intestinale haute aiguë, il peut être judicieux, selon un groupe d’auteurs américains, de procéder à une endoscopie par capsule comme premier examen endoscopique au service des urgences, avec l’argument du rapport coût-efficacité. En effet, en l’absence de preuve d’une hémorragie, il est possible de renoncer à une endoscopie (généralement avec anesthésie) et à une hospitalisation [23]. Toutefois, cette stratégie ne devrait pour l’instant être utilisée que dans le cadre d’études cliniques supplémentaires.
L’expulsion lors de l’observation du côlon au moyen de l’endoscopie par capsule du côlon restera un défi.
Dr méd. Philippe Baumann
Innere Medizin/Gastroenterologie,
Spital Wil, und Praxis für Kapselendoskopie Wil, Wil SG
L’intelligence artificielle doit simplifier l’analyse de la grande quantité de données, augmenter encore le rendement diagnostique déjà élevé et raccourcir le temps d’observation.
Bien que le développement durable soit à juste titre sur toutes les lèvres, nous ne pensons pas qu’il y aura des systèmes de capsule recyclables dans un avenir proche. La tendance actuelle, poussée par les lignes directrices en matière d’hygiène, va malheureusement dans la direction opposée.
Les auteurs remercient chaleureusement Joanna Janczak, médecin-chef en chirurgie, Spitalregion Fürstenland Toggenburg, pour la figure 3.
Dr méd. Philippe Baumann
OAmbF Gastroenterologie/Innere Medizin, Spital Wil SG
Praxis für Kapselendoskopie Wil
Neulandenstrasse 8
CH-9500 Will SG
philippe.baumann[at]kapselendoskopie.ch
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