Wir beschreiben eine iatrogene Ureterläsion im Rahmen einer laparoskopischen Hysterektomie und Salpingektomie beidseits nach Antirefluxplastiken in der Kindheit.

Als Einstieg in den Fallbericht möchten wir die häufigsten in der Kindheit durchgeführten Antirefluxplastiken kurz beschreiben. Das Grundprinzip der Therapie ist die Komprimierung des Ureters während der Blasenfüllung und somit die Behebung des Refluxes durch eine Verlängerung des submukösen Ureter­verlaufes.

Die Operationen können offen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Der Zugang ist präperitoneal, wobei die Verlängerung des submukösen Ureterverlaufes von extra- oder intravesikal erreicht werden kann (Tab. 1). Die Erfolgsraten der chirurgischen Therapien liegen sehr hoch. Bei 2–16% ist die operative ­Therapie nicht erfolgreich. Als Komplikation können Ureterobstruktionen oder ein kontralateraler Reflux auftreten [1–4].

Als primäre Therapie bei niedriggradigem Reflux oder ergänzend zu den operativen Vorgehensweisen bei höhergradigem Reflux können die Ureterostien endoskopisch unter zystoskopischer Kontrolle mit Fremdmaterial unterspritzt werden. Das Ziel aller interventionellen Therapien des vesikoureteralen Refluxes ist die Verhinderung einer irreversiblen Nierenschädigung [1–3].

Eine 52-jährige Patientin tritt wegen therapierefraktärer Hypermenorrhoe nach wiederholter Endometrium­ablation zur elektiven laparoskopischen Hysterektomie mit Salpingektomie beidseits ein.

1972, im Alter von acht Jahren, erfolgte bei vesikoureteralem Reflux mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen eine Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir links (Tab. 2, Abb. 1). Bei in der Folge beidseitigem vesikoureteralem Reflux mit weiterhin rezidivierenden Harnwegsinfekten wurde 1974, im Alter von zehn Jahren, eine beidseitige Antirefluxplastik nach Politano-Leadbetter durchgeführt (Tab. 2, Abb. 2). Die Patientin war danach bis 2001 beschwerdefrei. In der Zwischenzeit hatte sie fünf komplikationslose Schwangerschaften mit jeweils problemlosen Spontangeburten, die letzte gefolgt von einer postpartalen Tubensterilisation.

Im Jahre 2001 litt die Patientin erneut während eines Jahres unter rezidivierenden Harnwegsinfektionen. Aufgrund der Vorgeschichte erfolgte eine urologische Abklärung sowie eine Nierenszintigraphie, die eine auf 14% reduzierte Nierenfunktion rechts bei normaler Nierenfunktion links zeigte. Es wurde daher eine ­Nephrektomie rechts diskutiert. Im Verlauf war die ­Pa­tientin dann aber wiederum beschwerdefrei, sodass auf die Nephrektomie verzichtet wurde.

Die Patientin zeigte sich präoperativ in gutem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Es bestand sonographisch kein Hinweis für eine Hydronephrose. Die Labor- und Urinuntersuchung waren unauffällig, insbesondere liessen sich keine Bakterien im Urin nachweisen.

Es erfolgt eine laparoskopische Hysterektomie mit Salpingektomie beidseits. Rechts unterhalb des Ligamentum rotundum fiel ein derber Strang auf, der frei vom ventralen Blasendach zum Ligamentum rotundum zog (Abb. 3A). Die Hysterektomie mit Salpingektomie beidseits wurde in üblicher Weise durchgeführt. Nach Absetzen des Ligamentum rotundum rechts wurde der beschriebene Adhäsionsstrang koaguliert und durchtrennt. Am Schluss der Operation imponierte am ­Blasendach der distale Absetzungsstrang der oben ­beschriebenen Adhäsion überraschend mit einem ­Lumen. Der Verdacht eines atypisch ventral verlaufenden distalen rechtsseitigen Ureters wurde durch die zystoskopische Einlage eines Ureterkatheters und Austritt desselben in die Bauchhöhle bewiesen (Abb. 3B). Der proximale Ureteranteil war nicht gestaut. Die Festlegung des weiteren Prozederes erfolgte zusammen mit dem intraoperativ beigezogenen Urologen. Eine direkte Reanastomosierung der weit auseinander liegenden Ureterenden war nicht möglich. Auf eine erweiterte Ureterplastik wurde aufgrund der bekannten Refluxnephropathie mit relevant eingeschränkter Nierenfunktion rechts verzichtet. Die beiden Ureterenden wurden daher mit Clips verschlossen (Abb. 3C).

Postoperativ zeigte sich trotz deutlich reduzierter Nieren­funktion rechts eine symptomatische Hydronephrose, sodass am ersten postoperativen Tag eine Nephro­stomie rechts erfolgte. Der weitere Verlauf war problemlos und die Patientin wurde am achten post­operativen Tag mit liegender Nephrostomie rechts entlassen.

Eine erneute Nierenszintigraphie drei Wochen postoperativ zeigte eine unveränderte und mit 15% deutlich eingeschränkte Nierenfunktion rechts bei uneingeschränkter Nierenfunktion links. Die Indikation zur elektiven laparoskopischen Nephrektomie rechts wurde gestellt, die zwei Monate postoperativ problemlos durchgeführt werden konnte. Die Patientin war im Verlauf asymptomatisch.

Die Prävalenz des behandlungsbedürftigen vesikoureteralen Refluxes wird mit 0,4–1,8% angegeben, wobei von einer signifikanten Dunkelziffer ausgegangen ­werden muss. Gehäuft tritt ein vesikoureteraler Reflux in Kombination mit urogenitalen Anomalien auf. Die ­wenigsten Patienten mit vesikoureteralem Reflux müssen operativ therapiert werden. Eine Indikation zur Operation besteht bei rezidivierenden, febrilen Harnwegsinfektionen sowie bei höhergradigem Reflux ohne Spontanheilung [1]. In den letzten Jahren hat die Zahl der Operationen bei deutlich restriktiverer Indikationsstellung signifikant abgenommen. Konkrete Zahlen für die Schweiz liegen nicht vor, jedoch fand sich in der Auswertung eines vergleichbaren Patientenkollektivs aus dem Staate New York eine Opera­tionsrate von zirka 20 Antirefluxoperationen pro 2 Millionen Einwohner [5]. Hochgerechnet auf die Schweiz entspricht dies etwa 80 Antirefluxplastiken pro Jahr. Ziel dieser Operationen ist die Vermeidung ­einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion im Sinne einer Refluxnephropathie. Die Erfolgsraten der Operation sind sehr hoch, wobei es je nach Opera­tionsmethode als Folge einer Antirefluxoperation im Rahmen des kindlichen Wachstums selten zu einer ­Dilatation und einem Abknicken des Ureters mit daraus resultierender Hydronephrose und im Extremfall zu einem Nierenversagen kommen kann. Auch während einer Schwangerschaft ist die Kenntnis über eine erfolgte Antirefluxplastik insbesondere nach Politano-Leadbetter wichtig, da Fälle von postrenalem Nierenversagen wegen Hydronephrose bei Ureterobstruktion durch den wachsenden, graviden Uterus beschrieben wurden [1–4].

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass im Rahmen gynäkologischer Eingriffe sehr selten mit Patientinnen, bei denen eine Antirefluxplastik durchgeführt wurde, zu rechnen ist.

Im vorgestellten Fall erwies sich der intraabdominal vom Blasendach zum Ligamentum rotundum verlaufende vermeintliche Adhäsionsstrang als rechtsseitiger Ureter mit atypisch ventralem Verlauf. Ein solcher Ureterverlauf ist nach keiner Antirefluxplastik zu erwarten. Die in unserer Klinik routinemässig präoperativ durchgeführte Nierensonographie zeigte im konkreten Falle keine signifikante Stauung des Nierenbeckens. Aus diesem Grunde bestand bei vollkommen asymptomatischer Patientin keine Indikation für weitere und umfassendere präoperative urologische Abklärungen und die Komplikation der akzidentellen Ureterdurchtrennung war schlussendlich leider nicht zu verhindern.

Nach Erkennen der Ureterverletzung wurde das weitere Vorgehen intraoperativ in einem interdisziplinären Setting mit dem beigezogenen Urologen bestimmt. Dabei ermöglichte die genau erhobene Anamnese mit Kenntnis der deutlich reduzierten Nierenfunktion rechts die Strategiefestlegung.

Der vorgestellte Fall zeigt, wie wichtig eine genaue Anamneseerhebung im Rahmen der präoperativen Abklärung ist. Insbesondere nach Voroperationen muss an eine möglicherweise veränderte Anatomie gedacht werden. Bei Komplikationen oder schwierigem, voroperiertem Situs ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich. Dabei sind fundierte Kenntnisse der operativen Techniken verwandter Disziplinen von Vorteil.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unabhängig von der medizinischen Spezialisierung eine genaue Anamnese sowie sorgfältige Dokumentation der Krankengeschichte von grosser Wichtigkeit sind. Gerade bei voroperierten Patienten können so intraoperative ­Probleme reduziert werden. Trotz zunehmender Digitalisierung ist es nach wie vor nicht immer einfach, vollständige Dokumentationen und Operationsberichte zu erhalten. Umso wichtiger ist eine umfassende Information der Patienten oder im Falle einer pädiatrischen Operation der Eltern, damit später die Erhebung einer Anamnese möglich ist.