Il s’agit d’un patient de 81 ans, connu pour un syndrome métabolique complet et traité par radio-chimiothérapie (cétuximab) pour un carcinome épidermoïde de la base de la langue de stade 4. Dans ce contexte, il est au bénéfice d’une nutrition entérale.

Lors d’un bilan sanguin, les résultats montrent des ­protéines sériques totales à la limite supérieure de la norme (79 g/l), une anémie (hémoglobine 94 g/l) normochrome normocytaire arégénérative avec légère anisocytose («red cell distribution width» [RDW] 18,3%), une légère lymphopénie (0,79 G/l soit 16% des leucocytes), des tests de cholestase perturbés (gamma-GT 179  U/l, phosphatase alcaline 124 U/l) ainsi qu’une lactate déshydrogénase (LDH) augmentée (277 U/l), créatinine 48 μmol/l (eGFR 116 ml/min).

Devant ces résultats, une électrophorèse et une immunosoustraction complétée par une immunofixation des protéines sériques sont réalisées et donnent les ­valeurs suivantes: IgG 24,1 g/l (7,00–14,50), IgA 1,85 g/l (0,71–4,07), IgM 0,89 g/l (0,34–2,41), Ig-Kappa libre 157 mg/l (3,30–19,40), Ig-Lambda libre 46,2 mg/l (5,71–26,30), rapport Kappa/Lambda libre 3,40 (0,26–1,65).

Les résultats montrent la présence inhabituelle d’une triple gammapathie monoclonale à IgG Kappa et IgG Lambda. En effet, l’immunosoustraction de la fraction IgG (fig. 1 C) révèle sur le tracé la disparition des trois pics d’immunoglobulines, avec la disparition du principal pic à l’immunosoustraction de la fraction Kappa (flèches rouges sur fig. 1 C et D). Présence également d’une fine bande Lambda à l’immunofixation (flèche verte sur fig. 1 C et D).

Les résultats de l’électrophorèse des protéines sériques (prix: CHF 31.–, selon la Liste des Spécialités de l’Office fédéral de la santé publique) sont transmis sous forme quantitative (calcul de l’aire sous la courbe). En cas d’anomalie de la zone des gammaglobulines, une immunosoustraction (CHF 53.–) est réalisée. Cette dernière permet de précipiter, et donc soustraire, la fraction d’immunoglobuline souhaitée (IgG, IgM, IgA, kappa κ, lambda λ) et de réaliser à nouveau l’électrophorèse afin de préciser l’origine du pic monoclonal (ou bi-tri-/polyclonal). En cas de doute à l’immunosoustraction, une immunofixation (CHF 53.–) est réalisée où les classes d’immunoglobulines sont révélées par des anticorps spécifiques, augmentant la sensibilité. L’interprétation du résultat est donnée sous forme d’une remarque précisant le type de gammapathie, en prenant en considération les deux techniques utilisées. Enfin, un dosage des chaînes légères libres sériques (FLC [«free light chain assay»], CHF 37.– ×2) permet de calculer le rapport κ:λ. Un rapport (ratio) anormal suggère un excès ou une diminution de l’une des deux chaines légères libre qui, en principe, traduit une expansion clonale. Il permet également de diagnostiquer une maladie des chaines légères libres (en général kappa) ou une amyloïdose primaire (en général lambda). En cas d’insuffisance rénale chronique, il convient d’utiliser des normes de références adaptées. En effet, on observe une augmentation des chaines ­légères libres polyclonales dans ce contexte [1].

L’électrophorèse des protéines sériques est composée de 6 pics principaux détaillés dans la figure 1 A [2] et dont les caractéristiques principales sont résumées dans le tableau 1.

La sensibilité de la combinaison 1) électrophorèse des protéines sériques avec 2) immunofixation des protéines sériques et 3) dosage des chaînes légères libres est de 97,4% pour toutes les gammapathies monoclonales, 100% pour les myélomes multiples (symptomatiques ou non) et 97,1% pour les gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). Elle est donc ­similaire voire supérieure à l’utilisation de l’immunofixation des protéines urinaires (sensibilités de 97%, 98,7%, et 100%, respectivement) [3]. Cette dernière technique n’est en principe plus à utiliser. En effet, elle ne permet de détecter des chaines légères qu’en présence d’un dépassement de la capacité tubulaire de réabsorption de celles-ci (environ 30 mg/l). Notons encore que la prévalence d’une paraprotéinémie retrouvée dans la population générale augmente avec l’âge. Elle est globalement de 1% dans la population générale, de 5% chez les personnes de >70 ans et jusque 10% chez les personnes de >80 ans. Cet examen ne sera donc réalisé qu’en cas d’indication claire (cf. ci-dessous).

Les indications médicales fréquemment rencontrées motivant la réalisation d’une électrophorèse des protéines sériques sont [3] (abréviations dans le tab. 2):

Etant donné les nombreux paramètres influençant le tracé d’électrophorèse des protéines sériques, le cas clinique présenté plus haut est très illustratif. En effet, notre patient souffre d’une dénutrition (hypoalbuminémie à 27 g/l, protéines totales à 79 g/l dans un contexte de gammapathie monoclonale, hypoprotéinémie alpha-1/2 et bêta-1), d’une carence martiale (hyperprotéinémie bêta-1 avec transferrine mesurée à 15 mmol/l dans un contexte inflammatoire avec une ferritine dont la valeur est de 1115 mg/l), d’un carcinome épidermoïde traité par anticorps monoclonal chimérique IgG1 (pic monoclonal gamma observé uniquement avec certains anticorps monoclonaux). De plus, il présente une LDH augmentée à 277 U/l (lymphome, ­tumeur, hémolyse: hyperprotéinémie alpha-2, pic gamma), une atteinte hépatique cholestatique (gammapathie polyclonale, hypoprotéinémie alpha-1/2 et bêta-1), d’une infection par EBV (gammapathie polyclonale, hypoalbuminémie à 27 g/l, hyperpotéinémie alpha-1/2 et bêta-1). Devant la suspicion de métastases hépatiques chez notre patient, un PET-CT est réalisé et révèle deux zones hépatiques hypermétaboliques accessibles à des biopsies. L’histologie révèle la présence inattendue d’un lymphome diffus à grandes cellules B IgM-kappa CD30 négatif, Myc et Bcl-2 positifs.

Cette situation permet d’illustrer les limites de l’électrophorèse avec immunosoustraction ou immunofixation. Quoique très sensible, elle ne permet pas à elle seule de différencier, par exemple, entre un myélome multiple ou un syndrome lymphoprolifératif. Le Tableau 2 illustre les étiologies les plus fréquentes triées par clonalité (mono- ou polyclonal), prévalence, catégories étiologiques et type d’immunoglobuline.