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Thrombophilie
Causes, bilan, intérêt diagnostique

Thrombophilie

Übersichtsartikel AIM
Giuseppe Colucci
Autres auteurs
Professor Dimitrios A. Tsakiris
Édition
2020/0506
DOI:
https://doi.org/10.4414/fms.2020.08452
Forum Med Suisse. 2020;20(0506):73-78
Affiliations
a Diagnostische und Klinische Hämatologie, Universitätsspital Basel, Basel; b Servizio di Ematologia ed Emostasi, Clinica Luganese Moncucco, Lugano
Les deux auteurs ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.

Publié le 28.01.2020

La réalisation d’un bilan de thrombophilie au cabinet médical est souvent une source d’incertitudes.

Introduction

Dans cet article, nous souhaitons, en nous appuyant sur les preuves disponibles et sur notre expérience personnelle, présenter les bases théoriques du bilan de thrombophilie et ses indications, et formuler des recommandations pratiques.

Vignette de cas: problématique

Présentation spontanée d’une femme de 23 ans souffrant de troubles respiratoires (dyspnée), de transpiration excessive et de fatigue. Elle ressentait de plus en plus les symptômes depuis 48 heures, plutôt lors de l’effort, et présentait en outre depuis 12 heures une douleur thoracique/pleurale au niveau latéral droit. Elle a déclaré ne pas présenter de fièvre, de toux et d’expectorations.
Anamnèse personnelle: pas de maladies à risques connues, pas de médicaments en dehors d’un contraceptif combiné (œstrogène/progestatif) depuis six mois, pas de thromboses.
Anamnèse familiale: sœur plus jeune de deux ans sans antécédents de thrombose, grand-mère paternelle avec thromboses récidivantes (thrombose veineuse des jambes/embolie pulmonaire).
Examen clinique: pression artérielle 110/78 mm Hg, pouls 90/min, pas d’autres anomalies.
Tomodensitométrie spiralée: mise en évidence d’embolies pulmonaires segmentaires bilatérales.
Recommandation thérapeutique: anticoagulation orale à dose thérapeutique durant six mois.

Question

Prescririez-vous un bilan de laboratoire pour rechercher une thrombophilie héréditaire ou acquise chez la patiente ambulatoire présentée ci-dessus? Si oui, ­lequel et quand?

Causes de la thrombophilie

Le terme «thrombophilie» désigne une prédisposition à la formation intravasculaire de caillots sanguins pathologiques. Le système de coagulation se trouve normalement dans un état d’équilibre entre facteurs procoagulants et anticoagulants. Sur le plan biochimique, cela se déroule sous forme d’interaction entre les enzymes procoagulantes et les inhibiteurs naturels de la coagulation. Des anomalies génétiques ou l’influence de facteurs épigénétiques peuvent perturber cet équilibre, ce qui peut se traduire sur le plan clinique par une tendance aux thromboses. L’évaluation clinique de la thrombophilie repose sur l’anamnèse personnelle et familiale, sur l’examen clinique et sur les analyses de laboratoire.

Thrombophilie veineuse

La thrombophilie est déterminée par des facteurs congénitaux et/ou acquis qui, seuls ou en association, augmentent le risque de thromboembolies veineuses (TEV). Les TEV englobent les thromboses veineuses profondes de localisation typique ou atypique, ainsi que l’embolie pulmonaire. La distinction est faite entre TEV «provoquée» (secondaire) et «non provoquée» (idiopathique). Dans le cadre de la TEV provoquée, les facteurs de risque sont subdivisés en facteurs de risque majeurs et mineurs et en facteurs de risque réversibles (transitoires) et irréversibles (persistants). La distinction entre TEV «provoquée» et «non provoquée» est très importante, car elle a un impact sur la durée du traitement (tab. 1).
Tableau 1: Causes provocantes, non provocantes et héréditaires de thrombose [15].
ProvocantesNon provocantesHéréditaires
OpérationAge >60 ansDéficit en antithrombine
TraumatismeSexe (masculin)Déficit en protéine C
FractureOrigine ethniqueDéficit en protéine S
TumeurIndice de masse corporelle >30 kg/m2Facteur V de Leiden
ImmobilisationŒstrogène/progestatifMutation G20210A du gène de la prothrombine
GrossesseCorticostéroïdesDysfibrinogénémie
Long voyageStatinesGroupe sanguin non-0
HospitalisationRégime alimentaire 
Intervention par cathéterActivité physique 
Infection aiguëPollution 
La thrombophilie héréditaire est le plus souvent causée par un déficit en protéines anticoagulantes naturelles (déficit en antithrombine, déficit en protéine C, déficit en protéine S), par une dysfibrinogénémie d’origine génétique, par une hyperhomocystéinémie sévère ou par une mutation du facteur II (mutation G20210A du gène de la prothrombine) ou du facteur V (R506Q, mutation du facteur V de Leiden). A l’ère des études d’association pangénomique, des polymorphismes génétiques supplémentaires, qui présentent une association statistique limite mais mesurable avec la TEV, ont été détectés. Dans ce contexte, le groupe sanguin non-0 représente la prédisposition légère la plus fréquente [1].
La prévalence des anomalies thrombophiliques dans la population générale est relativement faible (tab. 2). Par conséquent, de telles anomalies doivent uniquement être recherchées en cas d’indication claire.
Tableau 2: Prévalence des anomalies thrombophiliques dans la population générale et chez les patients avec antécédents de thromboses [14].
 Prévalence dans la population générale (%)Prévalence dans des cohortes de TEV (%)Risque annuel de TEV
(% / an)
Déficit en antithrombine0,020,51,1
Déficit en protéine C0,1560,7
Déficit en protéine S0,120,3
Mutation hétérozygote 
du facteur V de Leiden5160,5
Mutation homozygote 
du facteur V de Leiden0,0040,011,3
Mutation hétérozygote du gène de la prothrombine G20210A270,4
Mutation homozygote du gène de la prothrombine G20210A0,121,1
Mutation hétérozygote 
du facteur V de Leiden/gène de la prothrombine G20210A0,130,5
TEV: thromboembolie veineuse.
La thrombophilie héréditaire augmente en particulier le risque de première thrombose, tandis que le risque de récidive est uniquement influencé de façon marginale (tab. 3).
Tableau 3: Risque relatif de thromboses en cas de thrombophilie héréditaire.
 Première TEVRécidive
Mutation du facteur V de Leiden
– hétérozygote
– homozygote
4,9–9,7
40–80
1,3
–
Mutation du gène de la prothrombine1,9–3,81,4
Déficit en antithrombine5–80,5
Déficit en protéine C5–82,5
Déficit en protéine S1,7–82,5
Dysfibrinogénémie– 
Hyperhomocystéinémie– 
Groupe sanguin non-02,5 
TEV: thromboembolie veineuse.
D’autres facteurs prédisposants acquis, qui augmentent le risque de TEV seuls ou en association, doivent être recherchés ou exclus (tab. 4 et 5). La combinaison de deux ou plusieurs facteurs augmente de façon multiplicative le risque de thrombose. La thrombophilie clinique est en fin de compte une interaction gène-gène ou une interaction gène-environnement.
Tableau 4: Causes de la thrombophilie acquise.
TypeCause possible, par ex.
RPCA acquisePilule, grossesse
Déficit en antithrombine acquisSyndrome néphrotique, sepsis
Déficit en protéine C acquisThrombocytopénie induite par l’héparine, infection par le VIH
Déficit en protéine S acquisGrossesse, pilule, infection par le VIH
HyperhomocystéinémieCarence en vitamine B6, en vitamine B12, en acide folique
Etats associés à une élévation du facteur VIII, fibrinogèneInflammations, infections
Syndrome des anticorps antiphospholipides 
RPCA: résistance à la protéine C activée.
Tableau 5: Facteurs prédisposants acquis de thromboses [14–16].
Age >65 ans Immobilisation, vol de >4 heures
TraumatismeIndice de masse corporelle >30 kg/m2
Contexte postopératoireSyndrome post-thrombotique
TumeurVarices
Néoplasies myéloprolifératives 
(maladie de Vaquez, TE)Contraception orale
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)Hormonothérapie substitutive
Syndrome des anticorps antiphospholipidesGrossesse, puerpérium
Lupus érythémateux systémiqueMaladies inflammatoires de l’intestin
Maladie de Behçet – syndrome de Hughes-StovinInfection sévère
Maladie de CushingSyndrome de Klinefelter
ChimiothérapieTabagisme
Syndrome néphrotiqueDépression
TE: thrombocytémie essentielle.
Lors de la recherche d’une thrombophilie héréditaire, nous recommandons de se limiter aux défauts principaux mentionnés ci-dessus (tab. 2). La mutation hétérozygote ou homozygote de la méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) – 677C→T –, qui était autrefois soupçonnée comme étant un facteur de risque, ne s’est finalement pas avérée être un facteur de risque de première TEV ou de récidive (ni seule ni en association), et sa détermination est dès lors superflue [2].

Thrombophilie artérielle

La thrombophilie artérielle est favorisée par les facteurs de risque artériel classiques, et les troubles de la coagulation héréditaires jouent un rôle plutôt mineur. Il s’agit avant tout de l’hypertension artérielle, de la dyslipidémie, du diabète, des médicaments à base d’œstrogènes et des néoplasies. Des facteurs prédisposants acquis ou une thrombophilie acquise, en particulier le syndrome des anticorps antiphospholipides (tab. 4 et 5), doivent également être recherchés ou exclus dans ce cas. Plusieurs autres polymorphismes génétiques ont été mis en relation avec des thromboses artérielles, mais ils n’ont pas été confirmés dans la littérature et ont fait l’objet de discussions controversées, soit parce que leur prévalence est élevée dans la population générale soit parce que les études observationnelles positives sont contrebalancées par un nombre tout aussi élevé d’études observationnelles négatives [3].

Indications pour la recherche d’une thrombophilie héréditaire

L’évaluation clinique d’un patient afin de rechercher une thrombophilie acquise est indiquée chez tous les patients. En revanche, un bilan de laboratoire visant à rechercher une thrombophilie héréditaire devrait uniquement être réalisé en cas d’indication stricte [4–7]. Les indications pour la réalisation d’un bilan chez le patient concerné après un ou plusieurs évènements veineux sont:
– thromboembolie idiopathique chez les patients âgés de <50 ans;
– thromboembolies récidivantes;
– avortements à répétition d’origine indéterminée;
– évènements thromboemboliques (peu) après le début / en lien avec un traitement à base d’œstrogènes;
– thromboses de localisation atypique (extrémités supérieures, veine porte, veine mésentérique);
– thromboses artérioveineuses croisées dans le cadre d’un foramen ovale perméable;
– avant la prescription de la pilule contraceptive chez les femmes, en cas d’anamnèse personnelle et/ou familiale positive pour la TEV.
Si possible, il convient toujours en premier lieu d’examiner le patient concerné (le patient qui a été victime d’une thromboembolie). Chez les membres de la famille, seul un bilan de thrombophilie partiel doit être réalisé (seul le défaut mis en évidence est recherché de façon ciblée). Lorsque l’anamnèse familiale est positive pour la TEV mais que le patient index ne peut pas être examiné, il convient d’examiner les personnes apparentés avec une anamnèse familiale univoque (par ex. apparentés du premier ou du deuxième degré avec thromboembolie avant l’âge de <50 ans). Un bilan de thrombophilie avant la prescription de la pilule contraceptive chez les femmes est uniquement indiqué en cas d’anamnèse personnelle et/ou familiale positive pour la TEV. Toutes les caisses-maladie ne prennent pas en charge les coûts d’un bilan de thrombophilie à visée préventive et une demande de garantie de prise en charge des coûts doit alors être déposée.

Quand un bilan de thrombophilie n’est-il pas indiqué et ne devrait pas être réalisé?

Le bilan de thrombophilie ne correspond pas à un examen de routine et sa réalisation requiert une indication bien fondée. Le patient à examiner doit être sélectionné correctement et remplir certains critères. La prescription générale d’un bilan de thrombophilie en l’absence d’indication, comme par ex. avant la prescription de la pilule chez les jeunes femmes avec anamnèse personnelle et familiale négative pour les évènements thromboemboliques, n’est pas indiquée, est désavantageuse sur le plan économique et devrait être évitée. Des situations supplémentaires dans lesquelles un bilan de thrombophilie n’est en principe pas indiqué sont résumées dans le tableau 6.
Tableau 6: Situations dans lesquelles un bilan de thrombophilie n’est pas indiqué et ne devrait pas être réalisé [2, 6, 7].
Femmes avec anamnèse personnelle et familiale négative avant la prescription d’un contraceptif oral
Patients avec tumeurs actives ou antécédents de tumeurs
Patients avec thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire post-traumatique 
et/ou postopératoire
Patients âgés de >60 ans
Patients âgés de >50 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque évidents de TEV
Apparentés du 1er ou du 2e degré (parents ou grands-parents) avec TEV après l’âge de 60 ans
Patients sans descendance ni frères et sœurs
Patients dans la phase aiguë d’une TEV
TEV: thromboembolie veineuse

Thrombophilie chez les enfants

La thrombophilie héréditaire est naturellement présente depuis la naissance, mais les thromboses sont pratiquement inexistantes durant l’enfance, mis à part chez les nouveau-nés. Ces thromboses sont le plus souvent provoquées lors d’interventions par cathéter ou d’autres gestes invasifs pour les vaisseaux. Les indications du bilan de thrombophilie chez les enfants sont en partie individuelles. Un bilan est recommandé chez les nouveau-nés avec purpura fulminans, nécroses ­cutanées ou thromboses idiopathiques sévères, ainsi que chez les adolescents avec thromboses idiopathiques. Au laboratoire, le même profil que chez les adultes est alors analysé. Chez les nouveau-nés et les enfants avec des thromboses habituelles non associées à un cathéter, un bilan est recommandé sur une base individuelle, après avoir évalué les conséquences et le risque individuel. En cas de thromboses sur cathéter, un bilan de thrombophilie n’est pas recommandé. De même, chez les enfants dont les parents ou d’autres membres de la famille sont touchés, un bilan précoce n’est pas recommandé faute de conséquences directes. Ce bilan est éventuellement repoussé à l’adolescence [8, 9].

Diagnostic de laboratoire de la ­thrombophilie

Le bilan de thrombophilie représente une évaluation exhaustive du risque thrombotique d’un patient et éventuellement aussi une évaluation du risque pour ses descendants.

Détermination de l’hémogramme

L’hémogramme sert à exclure ou confirmer la présence de maladies qui sont associées à un risque accru de thrombose (tab. 5). En particulier chez les patients jeunes avec TEV (étendues) de localisation atypique, il convient d’exclure des néoplasies myéloprolifératives, comme par exemple la maladie de Vaquez et/ou la thrombocytémie essentielle.

Bilan de la thrombophilie héréditaire ­et/­ou acquise

Moment du prélèvement sanguin

Le bilan de thrombophilie doit idéalement être réalisé en dehors de la phase aiguë de la thrombose. La per­turbation de l’équilibre hémostatique durant la phase aiguë d’une thrombose complique l’interprétation des résultats, et il est alors fréquent que seule une partie des résultats puissent être interprétés.
Les résultats du bilan n’ont guère d’influence sur la prise en charge initiale et le traitement du patient. Lorsqu’un bilan de thrombophilie est indiqué, celui-ci devrait être réalisé un mois après la fin du traitement anticoagulant. Si une anticoagulation à long terme est indiquée, le bilan devrait être réalisé au plus tôt deux à trois mois après l’évènement aigu, en tenant compte de l’impact potentiel du traitement sur les résultats de laboratoire. Les antagonistes de la vitamine K et les anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent avoir des répercussions défavorables sur une partie des analyses, compliquant ainsi l’interprétation des résultats de laboratoire (tab. 7). Toutefois, en cas de traitements chroniques par AOD à une faible dose prophylactique, il est possible de planifier et d’interpréter un prélèvement sanguin après un arrêt du traitement de 24–48 heures.
Tableau 7: Interférences des anticoagulants oraux directs (AOD, inhibiteurs du FXa) avec les analyses de la coagulation.
TestMéthodeInterférence
TP/INRParamètre de la coagulationOui
TCAParamètre de la coagulationOui
Temps de thrombineParamètre de la coagulationNon
FibrinogèneParamètre de la coagulationNon
Facteur II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIIParamètre de la coagulationOui
Facteur XIIIChromogéniqueNon
Facteur VIII chromogéniqueChromogéniqueOui
Activité de la protéine CChromogéniqueNon
Activité de la protéine SParamètre de la coagulationOui
Activité de l’antithrombineChromogéniqueOui
Antigène de la protéine CTest immunologiqueNon
Antigène de la protéine STest immunologiqueNon
Antigène de l’antithrombineTest immunologiqueNon
Activité du plasminogèneChromogéniqueNon
RPCAParamètre de la coagulationOui
Anticoagulant lupiqueParamètre de la coagulationOui
D-dimèresTest immunologiqueNon
ThromboélastométrieParamètre de la coagulationOui
Temps de reptilaseParamètre de la coagulationNon
TP: taux de prothrombine, TCA: temps de céphaline activée, RPCA: résistance à la protéine C activée.
Par ailleurs, un bilan de thrombophilie ne devrait pas être réalisé durant la grossesse, mais uniquement six mois après l’accouchement. Il convient ici de mentionner deux exceptions avec des conséquences thérapeutiques potentielles:
– Détermination de l’antithrombine en cas de thrombose durant la grossesse: possibilité de substitution de l’antithrombine en péripartum [10].
– Détermination immédiate de la protéine C en cas de purpura fulminans chez le nouveau-né: possibilité de substitution de la protéine C chez le nouveau-né [11].

Choix des analyses de laboratoire

Un bilan de thrombophilie complet comprend: paramètres de la coagulation, y compris Quick/INR, temps de céphaline activée (TCA), fibrinogène, D-dimères, ainsi que protéine C fonctionnelle, protéine S fonc­tionnelle, antithrombine fonctionnelle, résistance à la ­protéine C activée (RPCA), anticoagulant lupique, auto-­anticorps anti-β-2-glycoprotéine I (IgG + IgM) et anticardiolipine (IgG + IgM). La recherche génétique d’une mutation du gène de la prothrombine G20210A et d’une mutation du facteur V de Leiden (R506Q) est réalisée à partir de sang EDTA ou du sédiment cellulaire des tubes citratés. En cas de mise en évidence d’un déficit en protéine C, en protéine S ou en antithrombine, l’analyse de ces protéines est complétée par un dosage antigénique afin de faire la distinction entre un déficit fonctionnel et un déficit complet. En Suisse, ce profil d’analyse coûte CHF 564.– (liste des analyses pour la Suisse, 2019).

Intérêt du bilan de thrombophilie ­concernant le risque de thrombose

Les objectifs du bilan de thrombophilie sont la recherche de causes potentielles de la thrombose et l’identification des patients qui pourraient profiter d’une anticoagulation à long terme après un premier évènement. Le bilan a également pour objectifs d’identifier les membres de la famille chez lesquels des TEV peuvent être évitées par le biais d’une suppression des facteurs de risque et/ou d’une prophylaxie médicamenteuse, ainsi que de conseiller les patients, les proches et les médecins traitants. Les paramètres suivants sont utiles pour l’évaluation du risque individuel de récidive de TEV et pour la détermination de la durée de l’anticoagulation:
– Circonstances de la TEV: facteurs de risque postopératoires (risque cumulé de récidive après cinq ans: env. 3%) versus facteurs de risque non-chirurgicaux, comme par ex. préparations hormonales à base d’œstrogènes, grossesse, blessure à la jambe, vols de plus de quatre heures, plâtre, 5–12 semaines postopératoires (risque cumulé de récidive après cinq ans: env. 15%) versus idiopathique (risque cumulé de récidive après cinq ans: env. 30%).
– Localisation de la TEV: distale versus proximale.
– Nombre de TEV: les TEV récidivantes sont associées à un risque accru de récidive (risque relatif [RR]: 1,5) par rapport à la première TEV.
– Age >60 ans, sexe (sexe masculin: RR 1,6), indice de masse corporelle (IMC 26–30 kg/m2: RR de récidive d’env. 2; IMC >30 kg/m2: RR de récidive d’env. 5).
– Anticorps antiphospholipides: titre modéré à élevé d’anticorps anticardiolipine de type IgG: RR de récidive d’env. 2; anticoagulant lupique: RR de récidive de 6–8.
– Thrombophilie héréditaire: déficit en antithrombine: RR de récidive d’env. 2; mutation homozygote du facteur V de Leiden: RR de récidive d’env. 2–3; mutation hétérozygote composite du facteur V de Leiden et du gène de la prothrombine G20210A: RR de récidive d’env. 2–5.
– D-dimères après l’arrêt de l’anticoagulation orale: D-dimères négatifs: RR de récidive d’env. 0,4.
– Elévation persistante du facteur VIII:C («Factor VIII Clotting Activity»): risque de récidive d’env. 6.
– Toutes les maladies associées à un risque accru de thrombose (tab. 4).

Intérêt du bilan de thrombophilie concernant le traitement antithrombotique

Le bilan de thrombophilie ne doit pas être réalisé dans le seul but de déterminer la durée de l’anticoagulation. Dans le cadre de l’évaluation exhaustive et des conseils dispensés, il s’agit d’évaluer non seulement le risque de récidive mais aussi le risque d’hémorragie sous traitement anticoagulant, et de tenir compte de la préférence individuelle du patient. Les preuves disponibles indiquent que la thrombophilie joue un rôle secondaire dans la prédiction de la récidive d’une thrombose. Trois modèles pronostiques pour le risque individuel de récidive de TEV après l’arrêt de l’anticoagulation suite à une TEV idiopathique, à savoir le HERDOO2 Score, le «Vienna Prediction Model» et le DASH Score, ne prennent pas en compte la thrombophilie [12]. Dans le score de Franco Moreno et al. [13], la thrombophilie génétique est statistiquement significative, mais ce score a uniquement été validé rétrospectivement, et non pas prospectivement. En cas de mise en évidence d’une thrombophilie héréditaire avec des conséquences potentielles pour les descendants, avant tout pour les femmes en âge de procréer, un bilan familial (bilan de thrombophilie partiel ciblé) est recommandé. Il aide, dans les situations à risque, à décider si la prophylaxie doit uniquement faire appel à des mesures conservatrices (par ex. activité physique, bas de contention, hydratation, évitement des œstrogènes) ou également à des mesures médicamenteuses. Par ailleurs, la thrombophilie héréditaire est une composante majeure des scores de risque de «Caprini» et de «Rogers» pour la stratification du risque des patients en ce qui concerne le risque thrombotique périopératoire.

Intérêt d’un bilan de thrombophilie positif concernant la prophylaxie de la thrombose

En cas de détection d’une anomalie thrombophilique chez un membre de la famille, il se pose la question de la procédure et de la prophylaxie. La première stratification du risque des patients repose sur l’anamnèse personnelle. En outre, il convient de tenir compte de l’habitus corporel, de l’âge, du type d’anomalie de la coagulation, du type d’acquisition (hétérozygote ou homozygote), de la maladie de base et d’autres facteurs de risque. Chez ces patients, nous recommandons généralement d’éviter une immobilisation et/ou une déshydratation. Avant tout en cas de varices, il est recommandé de porter des bas de contention dans les situations à risque (immobilisation, voyage de >4 heures, grossesse, contexte postopératoire). Dans ces situations à risque, nous recommandons une prophylaxie médicamenteuse minutieuse et, chez les femmes, nous déconseillons les préparations à base d’œstrogènes.

Intérêt d’un bilan de thrombophilie négatif concernant la prophylaxie de la thrombose

Si l’anamnèse familiale est fortement positive et si ­aucune thrombophilie détectable au laboratoire n’est mise en évidence, les mesures prophylactiques exposées ci-dessus sont recommandées, et ce d’autant plus si l’anamnèse personnelle est également positive pour les TEV.

Intérêt du bilan de thrombophilie dans le contexte d’une grossesse

Les adaptations physiologiques de l’organisme, de la circulation sanguine et de la coagulation durant la grossesse augmentent le risque de thrombose. Bien que le risque soit avant tout augmenté par l’IMC, l’âge, le nombre d’accouchements et la présence de varices dans le prépartum et par les accouchements prématurés, les césariennes et les hémorragies dans le postpartum, le risque de TEV est particulièrement élevé chez les femmes avec déficit en protéines anticoagulantes et anamnèse familiale positive. Les complications obstétricales possibles en présence d’anomalies thrombophiliques sont par exemple la prééclampsie en cas de déficit en protéine S ou le retard de croissance intra-­utérin en cas de mutation du facteur V de Leiden et du gène de la prothrombine G20210A. L’évaluation du risque personnel avant l’initiation d’une prophylaxie médicamenteuse de la thromboembolie ainsi que des contrôles réguliers durant la grossesse sont indiqués chez ces patientes. Le début (24e semaine de grossesse ou avant), la dose et la durée de la prophylaxie doivent être déterminés individuellement. Nous recommandons une prophylaxie par héparines de bas poids moléculaire (HBPM), adaptée en fonction du risque et du poids, jusqu’au début des contractions. Un délai de 12 heures depuis la dernière dose d’HBPM est suffisante pour la mise en œuvre d’une rachianesthésie. Une prise en charge interdisciplinaire de ces patientes, incluant des gynécologues, des sages-femmes, des anesthésistes et des hématologues, est recommandée durant la grossesse et le péripartum.

Vignette de cas: réponse

La réponse à la question de savoir si un bilan de laboratoire pour rechercher une thrombophilie héréditaire ou acquise doit être prescrit chez la patiente présentée au début de l’article est oui. Cela s’explique par le fait que le résultat du bilan de thrombophilie aurait des conséquences chez la patiente comme chez sa sœur. Chez la patiente, l’exclusion d’une thrombophilie sévère influencerait la décision de prescrire une prophylaxie de la thrombose lors des futures grossesses. Chez la sœur de la patiente, l’information quant à la présence ou non d’une thrombophilie dans la famille aurait une influence sur la décision de prescrire une hormono­thérapie substitutive (produits à base d’œstrogènes/progestatifs), ainsi que sur la décision de prescrire une prophylaxie dans le cadre de grossesses.
Concrètement, un dépistage complet de la thrombophilie (activité de la protéine C, de la protéine S et de l’antithrombine, mutation du facteur V de Leiden, ­mutation de la prothrombine, anticorps antiphospholipides) devrait être réalisé un mois après l’arrêt de ­l’anticoagulation.

L’essentiel pour la pratique

• Sur le plan biologique, la thrombophilie est une entité tangible; une ­personne sur douze dans la population générale possède une variation ­génétique correspondante. La thrombophilie clinique est effectivement une interaction gène-gène ou une interaction gène-environnement.
• Le bilan de thrombophilie nécessite une pose d’indication ciblée chez les patients chez lesquels le résultat du bilan aurait des conséquences thérapeutiques ou prophylactiques directes.
• Le bilan de thrombophilie n’a que dans une certaine mesure un impact sur le choix ou la durée de l’anticoagulation après une thrombose.
• Le bilan de thrombophilie a une influence sur le choix d’une hormonothérapie substitutive (produits à base d’œstrogènes/progestatifs), ainsi que sur la décision quant à une éventuelle prophylaxie de la thrombose durant la grossesse.
Les auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.
PD Dr méd. Giuseppe Colucci
Servizio di Ematologia ed Emostasi
Clinica Luganese Moncucco
Via Moncucco 10
CH-6900 Lugano
giuseppe.colucci[at]moncucco.ch
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