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Pertinent pour la pratique
Tendance temporelle en matière de multimorbidité
Il est de notoriété publique que la multimorbidité complique le diagnostic clinique, rend la prise en charge des patientes et patients plus complexe et alourdit les coûts des soins de santé en général.
En 1999, dans une population multiethnique de près de 600 000 individus (âgés de >18 ans), des multimorbidités pertinentes, réparties par origine ethnique et classées par ordre décroissant de fréquence, ont été constatées chez: 17,4% de tous les Afro-Américains, 13,5% de tous les Caucasiens, 10,7% de tous les Latino-Américains/Hispaniques et seulement 5,9% de tous les Asiatiques. En 2018, les prévalences avaient augmenté de manière significative dans tous les groupes ethniques par rapport à 1999 (par exemple, chez les individus de peau blanche, de 13,5 à 18,7%!). Les différences avec les autres groupes ethniques sont restées à peu près identiques en termes de points de pourcentage absolus.
Le taux relativement faible de multimorbidité chez les individus latino-américains/hispaniques et surtout asiatiques est quelque peu surprenant dans cette étude menée aux Etats-Unis. L’effet migratoire (particulièrement important ces dernières années pour ces groupes ethniques) pourrait entre autres avoir conduit à l’immigration d’une population relativement saine.
De meilleures perspectives pour l’insuffisance cardiaque à FE préservée
La place importante des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) réduite est à présent clairement établie, avec et sans diabète. Le fait que deux inhibiteurs du SGLT2 différents (l’empagliflozine dans l’étude EMPEROR et récemment la dapagliflozine dans l’étude DELIVER) se soient désormais également révélés efficaces en cas d’insuffisance cardiaque à FE préservée (ou légèrement réduite, mais >40%) plaide en faveur d’un effet de classe de ces médicaments et représente un progrès majeur dans le traitement jusqu’ici peu efficace de cette forme d’insuffisance cardiaque. Aussi bien les aggravations de l’insuffisance cardiaque que la mortalité cardiovasculaire sont réduites, chez les personnes diabétiques et non diabétiques.
Malheureusement, le mécanisme de l’effet cardiaque des inhibiteurs du SGLT2 reste inexpliqué. Les hypothèses vont de l’effet diurétique à l’amélioration de l’approvisionnement énergétique du cœur par les corps cétoniques. Les inhibiteurs du SGLT2 stimulent la cétogenèse et, en cas d’insuffisance progressive, le cœur devient de plus en plus dépendant de l’apport de corps cétoniques pour maintenir son équilibre énergétique.
Toujours pas de progrès en vue pour le diagnostic de la borréliose de Lyme
Le diagnostic sérologique (basé sur les anticorps) de la borréliose, surtout à ses stades précoces, présente une sensibilité relativement faible. L’évaluation de trois différents tests in vitro de la réponse immunitaire cellulaire contre Borrelia burgdorferi a cependant montré une spécificité si faible (82% et moins) qu’il serait à craindre que les taux de faux positifs de diagnostics de borréliose de Lyme et, le cas échéant, de traitements non justifiés soient inacceptablement élevés et que le test ne peut être recommandé sur le plan clinique.
Donc, comme auparavant: diagnostic clinique, complété dans différentes situations par la sérologie, qui présente une spécificité de plus de 95%.
Pour les médecins hospitaliers
Cardiologie et limitation de la hausse des primes pour 2023 (1)?
Dans les sténoses intermédiaires (rétrécissement de la lumière vasculaire de 40–70%) des artères coronaires, la question de savoir s’il faut procéder à une dilatation/implantation de stents n’est souvent pas claire. La mesure de la réserve coronaire ou l’analyse approfondie du degré de sténose à l’aide de l’échographie intravasculaire peuvent aider à la prise de décision. Quelle est la meilleure méthode?
Formellement, aucune des deux si l’on se penche sur le critère d’évaluation mixte (décès, infarctus du myocarde, intervention de revascularisation) à deux ans: Dans les deux groupes, un peu plus de 8% des patientes et patients ont atteint ce critère après cette période. Cependant, dans le groupe avec analyse de la réserve coronaire, environ moitié moins de dilatations/implantations de stents ont été effectuées, avec le même résultat (44,4 contre 65,3% de tous les cas). Une économie significative!
Cardiologie et limitation de la hausse des primes pour 2023 (2)?
Une autre étude a montré que chez les personnes traitées par dilatation/implantation de stents, mais présentant un risque élevé de progression (sur la base de critères cliniques et anatomiques), les contrôles de suivi de routine (12 mois après l’intervention comme ECG d’effort, échocardiographie de stress, scintigraphie cardiaque, souvent prescrits en combinaison) n’amélioraient pas l’évolution. Le critère d’évaluation également mixte (mortalité, infarctus du myocarde ou consultations d’urgence pour angine de poitrine) à deux ans présentait la même fréquence, avec ou sans tests fonctionnels de routine à 12 mois. Une économie potentielle de plus!
Edulcorants artificiels et risque de maladies cardiovasculaires
L’ajout de sucre naturel a été associé à un risque cardiovasculaire accru. L’Organisation mondiale de la santé recommande donc qu’il représente moins de 5% de la quantité d’énergie consommée quotidiennement. Malheureusement, les édulcorants artificiels tels que l’aspartame, l’acésulfame et le sucralose, présents en grande quantité dans les boissons et les aliments solides, ne semblent pas améliorer ce problème.
Dans une cohorte française (NutraNet-Santé), plus de 100 000 individus (environ 80% de femmes) ont été suivis pendant près de neuf ans. Les consommatrices et consommateurs d’édulcorants artificiels présentaient un risque légèrement plus élevé (environ 9%), mais tout juste significatif sur le plan statistique (p = 0,03), de souffrir d’une maladie cardiovasculaire. La faible taille d’effet (augmentation du risque) et la signification statistique modeste laissent donc planer quelques doutes quant à la transposabilité dans le quotidien. Compte tenu de la taille de la population exposée au risque, ce résultat doit néanmoins être pris au sérieux et faire l’objet d’investigations supplémentaires [1].
Récemment, il a également été rapporté que l’effet positif supposé de la consommation de café sur la mortalité pourrait être réduit par l’utilisation d’édulcorants artificiels (par rapport au café sucré et sans sucre) [2].
Les édulcorants artificiels sont-ils également mauvais pour le cœur?
Inhibiteurs de la 5-α-réductase et cancer de la prostate
Les inhibiteurs de la 5-α-réductase sont prescrits fréquemment et pour plusieurs années en cas d’hypertrophie de la prostate. Ils sont soupçonnés d’être associés à une réduction de l’incidence du cancer de la prostate. Cela pourrait être lié à leur mécanisme d’action, puisqu’ils inhibent la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone, un androgène plus puissant.
Dans une grande étude suédoise portant sur près de 350 000 hommes sans diagnostic de cancer de la prostate à l’entrée dans l’étude (suivis en moyenne durant 8,2 ans), la mortalité liée au cancer de la prostate a diminué avec la durée de la prise des inhibiteurs de la 5-α-réductase. Il pourrait s’agir d’un effet du médicament. Cependant, il est tout aussi probable qu’il s’agisse de l’effet des contrôles cliniques plus étroits et des biopsies plus fréquentes dans le groupe traité activement. En résumé: une observation intéressante, mais pas encore de conclusion définitive.
Le «Sans détour» est également disponible en podcast (en allemand) sur emh.ch/podcast ou sur votre app podcast sous «EMH Journal Club».
Zoom sur...
Hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées
La plupart des hémorragies sont d’origine traumatique.
Le traumatisme n’est pas nécessairement évident et doit être recherché de manière ciblée, notamment par le biais de l’hétéro-anamnèse.
Les hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées se produisent, quant à elles, à une fréquence de 8 cas pour 100 000 habitants par an, soit un total d’environ 700 cas par an en Suisse.
L’incidence est en baisse, principalement en raison de l’arrêt du tabagisme et d’un meilleur contrôle de l’hypertension.
L’âge moyen des patientes (plus souvent victimes de telles hémorragies) et des patients est passé de 52 à 62 ans (comparaison des années 1973 et 2002).
Grâce aux méthodes modernes d’angio-TDM, la cause la plus fréquente, l’anévrisme, peut presque toujours être diagnostiquée avec précision.
Une forme particulière, l’hémorragie sous-arachnoïdienne périmésencéphalique (environ 5% de tous les cas), a un meilleur pronostic et son étiologie est indéterminée (pas d’anévrisme).
Nous renvoyons nos lectrices et lecteurs à l’article lui-même pour les traitements neurochirurgicaux et neurologiques bien décrits.
Les complications relevant de la médecine interne sont les suivantes: infections, entre autres pneumonies d’aspiration, thromboses veineuses, cardiomyopathies dites de stress ou de Takotsubo, insuffisance respiratoire (œdème pulmonaire neurogène, pneumonies d’aspiration), hyponatrémies (sécrétion inappropriée d’ADH / perte de sel d’origine cérébrale).
