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Pertinent pour la pratique
Hémodialyse et moment optimal pour une intervention chirurgicale
Pour de nombreux patients et patientes traités par hémodialyse trois fois par semaine (standard) en tant que procédé de substitution rénale, le septième jour (le plus souvent le dimanche en cas de rythme lundi-mercredi-vendredi*) est le meilleur jour en termes de qualité de vie. La fatigue et l’intolérance à l’effort sont souvent les plus gênantes le lendemain de la dialyse. Cependant, la bonne forme du dimanche amène aussi les patientes et patients à interpréter de manière peut-être un peu plus libérale les consignes diététiques strictes (hydratation, consommation limitée de sel et de potassium, etc.), et ce d’autant plus que le week-end est le plus long intervalle sans dialyse de la semaine.
Cela a des conséquences, car la mortalité cardiovasculaire est très significativement la plus élevée le lundi, à savoir dans plus de 20% des cas, probablement en raison d’hyperkaliémies, d’hypervolémies et d’augmentations de la pression artérielle. Si la mortalité était répartie de manière égale sur tous les jours de la semaine, il faudrait s’attendre à une mortalité de bien 14% (p = 0,0005 [1]). En accord avec cette observation, une étude révèle que le taux de mortalité postopératoire est le plus bas lorsque l’intervention a lieu le jour suivant la dernière dialyse [2]. Cela vaut également pour des opérations relativement banales comme le remplacement du cristallin ou les injections intraoculaires.
Afin d’obtenir la mortalité la plus faible possible sans perturber le rythme de dialyse habituel, les interventions électives devraient donc être programmées le premier jour post-dialyse. Dans la mesure où les patientes et patients ne sont pas encore au meilleur de leur forme à ce moment-là, la programmation de l’intervention à cette date nécessite certainement un travail de persuasion de la part du médecin.
Les fibrates sont utilisés depuis plusieurs décennies dans le traitement des hyperlipoprotéinémies et la réduction des maladies cardiovasculaires, mais certaines études n’ont pas été concluantes. La sagesse conventionnelle veut qu’ils soient efficaces dans un sous-groupe d’individus présentant une hypertriglycéridémie et un faible taux de HDL [1].
Malheureusement pas, car dans précisément une telle population (plus de 10 000 patientes et patients souffrant de diabète de type 2, d’hypertriglycéridémie et de faibles taux de HDL, dont plus de 90% étaient déjà sous traitement par statine), un fibrate puissant (pémafibrate) a certes réduit les taux de triglycérides et de VLDL et augmenté les concentrations de HDL, mais il n’est pas parvenu à influencer le critère d’évaluation mixte (mortalité cardiovasculaire, évènements coronariens, accidents vasculaires cérébraux) lors d’un suivi de près de 3,5 ans [2, 3]. Cela s’appliquait aux individus avec ou sans maladies cardiovasculaires préexistantes.
Il se pourrait que les concentrations d’apolipoprotéine B non significativement modifiées, pour lesquelles il n’existe que des approches thérapeutiques expérimentales, jouent un rôle physiopathologique beaucoup plus important que les fibrates. L’apolipoprotéine B est un facteur d’initiation et de progression non seulement de l’athéromatose, mais aussi des calcifications des valves aortiques et de la sténose aortique.
Pour les médecins hospitaliers
Meilleure stratégie pour la prophylaxie des infections dans la chirurgie colorectale élective?
Lors des interventions chirurgicales colorectales électives, les infections de plaies postopératoires restent un problème et surviennent dans 25% des cas. La valeur d’une prophylaxie intraveineuse est incontestée, tandis que les données concernant la préparation mécanique de l’intestin avant l’intervention sont moins uniformes, sauf en cas de résections rectales. Une antibioprophylaxie orale supplémentaire améliore-t-elle la prévention des infections, par exemple par une décontamination partielle de l’intérieur de l’intestin?
Oui, car la prophylaxie orale au moyen d’un analogue du métronidazole (1 g d’ornidazole au moins 12 heures avant l’intervention), en plus de la prophylaxie intraveineuse par céfoxitine (30 minutes avant l’incision), a réduit significativement le taux d’infections de près de moitié (de 22% sans prophylaxie à 13% avec la prophylaxie orale). Les résultats de cette étude (463 cas évaluables dans chacun des deux groupes) n’étaient toutefois statistiquement significatifs que si une préparation mécanique de l’intestin avait eu lieu.
Il semble donc que la réduction du réservoir bactérien colonique par la purge et les antibiotiques agissant dans la lumière intestinale ait le plus grand effet sur la réduction du taux d’infections des plaies.
Cela nous a également interpellés
Maladies inflammatoires de l’intestin et augmentation des maladies cardiovasculaires
Les maladies inflammatoires de l’intestin (essentiellement la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn) ont une prévalence considérable de 300–400 cas pour 100 000 individus dans une population normale, surtout dans le monde «occidental». Les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire surviennent à une fréquence accrue. L’augmentation du risque d’insuffisance cardiaque (notamment en cas de colite ulcéreuse) et de fibrillation auriculaire d’un facteur 2 chacune est particulièrement frappante.
Divers mécanismes entrent en ligne de compte pour les effets indésirables cardiovasculaires: processus inflammatoires avec lésion fonctionnelle/anatomique de l’endothélium, thrombocytoses, dyslipidémies, modification du microbiome intestinal et métabolites circulants associés, ainsi qu’effets indésirables des traitements, parmi lesquels on compte surtout les glucocorticoïdes, dont l’utilisation est cependant aujourd’hui de plus en plus différenciée et brève.
On peut douter, mais il faut néanmoins l’espérer, que les agents thérapeutiques de plus en plus efficaces puissent supprimer ces effets indésirables cardiovasculaires à long terme.
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