access_time Publié 05.11.2019

Sans détour n° 47/48, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n° 47/48, 1ère partie

05.11.2019

Zoom sur … Nouveaux médicaments suisses

Après une phase frustrante de plusieurs années durant laquelle il n’y a eu que très peu de véritables nouvelles autorisations de médicaments, cette tendance a changé au cours des dernières années. En 2018, la «Food and Drug Administration» (FDA) a autorisé 52 médicaments innovants, tandis que Swissmedic en a autorisés 32 durant la même année. La grande poussée de croissance provient des anticorps monoclonaux intervenant dans les mécanismes immunitaires et des traitements oncologiques intelligents. Pour les médecins de famille, la liste suivante de médicaments nouvellement autorisés utilisables dans un contexte général est peut-être utile:

Indication

Principe actif

Nom commercial

Mode d’action

Formulation

Syndrome de
l’intestin irritable à prédominance diarrhéique

Eluxadoline

Truberzi®

Modulation des récepteurs opioïdes

Comprimés pelliculés

Diabète sucré de type 2

Ertugliflozine

Steglatro®

Inhibiteur du SGLT-2

Comprimés pelliculés

Diabète sucré de type 2

Sémaglutide

Ozempic®

Agoniste du GLP-1

Solution
injectable

Sécheresse
oculaire, syndrome sec

Lifitegrast

Xiidra®

Inhibiteur des récepteurs de l’intégrine (inhibe l’extravasation des lymphocytes)

Gouttes
ophtalmiques

Inflammations aiguës des voies respiratoires supérieures / infections urinaires aiguës

Capucine, racine de raifort

Angocin®

Est métabolisé en huiles de moutarde dans l’intestin. Action virucide, bactéricide et anti-inflammatoire

Comprimés pelliculés

La liste complète est disponible sur https://www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/ueber-uns/publikationen/aktueller-geschaeftsbericht.html.

Rédigé le 10.10.2019.

© Ryzhov Sergey | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Uniquement acide acétylsalicylique ou double anti-agrégation plaquettaire?

 

La double anti-agrégation plaquettaire fait appel à l’acide acétylsalicylique (inhibition de la cyclo-oxygénase) et à l’un des inhibiteurs du récepteur P2Y12 dis­ponibles. Cette approche constitue une indication établie en cas de syndrome coronarien aigu et en cas de pose d’un stent coronaire. Les résultats sont décevants chez les patients avec coronaropathie stable (sans antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral) et diabète [1]: L’association ticagrélor/acide acétylsalicylique a certes atteint une signification statistique marginale (p = 0,04) en termes de décès, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, mais aux dépens d’une augmentation hautement significative de la fréquence des hémorragies graves et, en cas d’analyse isolée, des hémorragies intracrâniennes (p <0,001 et p = 0,005). L’éditorial relatif à cet article [2] contient un tableau utile pour la pratique quotidienne, qui résume les études ayant évalué l’action des inhibiteurs du récepteur P2Y12 avec ou sans acide acétylsalicylique dans le cadre de divers diagnostics cardiovasculaires.

1 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1908077

2 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMe1910813

Rédigé le 04.10.2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Nouveau traitement en cas d’urticaire ­chronique

 

L’urticaire chronique spontanée se caractérise par une urticaire et (chez 50% des patients) un angiœdème principalement dans le visage, d’une durée de 6 semaines et plus. Elle est associée à une souffrance considérable et elle est traitée en première ligne par des doses élevées à très élevées d’antihistaminiques. En cas de résistance au traitement, un anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) entre en ligne de compte.

Il a désormais été rapporté qu’un autre anticorps dirigé contre cette immunoglobuline (ligélizumab) était également efficace, et même plus efficace que l’omalizumab. Un autre anticorps (dupilumab, autorisé pour l’asthme et la névrodermite, également efficace en cas de rhinosinusite chronique/polypose nasale), qui inhibe indirectement la synthèse des IgE par inhibition de l’interleukine-4 et de l’interleukine-13, est en cours d’évaluation. En cas d’urticaire chronique, des auto-­anticorps, c.-à-d. IgG dirigées contre le fragment Fc ou le récepteur des IgE, sont certes retrouvés, mais leur spécificité est controversée. Qui plus est, l’action positive d’un anticorps anti-IgE ne s’expliquerait pas simplement par ce mécanisme. La production d’une IgE ­altérée ou anormale serait possible.

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/nejmoa1900408

Rédigé le 04.10.2019.

© Korn Vitthayanukarun | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Asthme bronchique: une nouvelle option avant de passer aux médicaments biologiques?

 

Dans une étude prospective, randomisée et contrôlée contre placebo, des patients (env. 3500 au total) avec un asthme bronchique insuffisamment contrôlé sous inhalation double chronique d’un bêta-agoniste à longue durée d’action (LABA) et de stéroïdes topiques (formotérol 6 μg et béclométasone 100 ou 200 μg, 2 fois 2 bouffées/jour) ont en outre été traités ou non par un antagoniste des récepteurs muscariniques de longue durée d’action (tiotropium).

La trithérapie (placebo ou tiotropium) a été administrée à raison de 2 fois 2 bouffées en utilisant un seul inhalateur. Un contrôle insuffisant de l’asthme était défini comme une hospitalisation ou la nécessité de prendre des glucocorticoïdes systémiques en raison d’exacerbations de l’asthme au cours des 12 derniers mois. L’ajout de tiotropium a ­entraîné une amélioration significative de la fonction pulmonaire (volume expiratoire maximal par seconde [VEMS]) mesurée par spirométrie. Le taux d’exacerbations asthmatiques modérées à sévères a également ­diminué, mais de façon significative uniquement dans le groupe randomisé pour inhaler la dose la plus faible de béclométasone, avec qui plus est une signification statistique plutôt modeste voire marginale (p = 0,033). Nous disposons ainsi d’une option supplémentaire d’escalade thérapeutique en cas d’asthme insuffisamment contrôlé. Il reste à voir si les succès quantitatifs de la trithérapie évaluée en tant qu’alternative aux ­médicaments biologiques, à savoir aux inhibiteurs du récepteur de l’interleukine-5 (benralizumab) ou du récepteur de l’interleukine-4 (dupilumab), en feront une option répandue malgré les avantages économiques.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32215-9

Rédigé le 07.10.2019.

Figure: Il reste à voir si la trithérapie évaluée (bêta-agoniste à longue durée d’action et stéroïdes topiques plus un antagoniste des récepteurs muscariniques de longue durée d’action) en tant qu’alternative aux médicaments biologiques fera une option répandue (© David Munoz Gonzalez | Dreamstime.com).

Pour les médecins hospitaliers

Remplacement de la valve mitrale guidé par cathéter en cas d’insuffisance mitrale secondaire

 

L’insuffisance mitrale secondaire désigne une régurgitation liée à une dilatation du ventricule gauche avec une valve mitrale structurellement normale. Dans l’étude COAPT, 614 patients ont été randomisés pour être traités soit par remplacement valvulaire et traitement médicamenteux maximal toléré soit uniquement par traitement médicamenteux maximal. La fraction d’éjection du ventricule gauche était de 31% (normale: >52–72%), son volume télédiastolique était de 192 ml (normal: 130–140 ml) et la surface d’ouverture résiduelle pertinente pour la régurgitation était d’env. 0,4 cm2 (normale: 0 cm2), ce qui correspond à des insuffisances mitrales secondaires sévères 3+ et 4+. Les deux traitements n’ont pas permis d’interrompre la progression de l’insuffisance cardiaque (diminution supplémentaire de la fraction d’éjection et augmentation ­supplémentaire du volume télédiastolique; les deux paramètres légèrement moins prononcés dans le groupe avec remplacement valvulaire). Toutefois, la mortalité et la fréquence des ré-hospitalisations au cours des 2 premières années post-traitement étaient significativement plus faibles dans le groupe ayant fait l’objet d’un remplacement valvulaire mitral (pour la mortalité: 29% versus 46% dans le groupe contrôle).

JACC 2019, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.017

Rédigé le 07.10.2019.

© Arne9001 - Dreamstime.com

Nouveautés dans le domaine de la biologie

[Translate to Französisch:]

Une lipoprotéine peu connue en tant que facteur de progression de l’artériosclérose diabétique

 

Les mécanismes pathogéniques de l’artériopathie diabétique sont encore obscurs à bien des égards. Il pourrait valoir la peine de songer à l’apolipoprotéine C3 (ApoC3) à l’avenir, même si cela ne vous était jusqu’alors pas encore pas venu à l’esprit, ni à celui du «Sans détour».

En cas de diabète sucré de type 1, cette apo­protéine est exprimée de façon accrue dans le foie et ­entraîne une inhibition de la dégradation des lipo­protéines riches en triglycérides (entre autres ApoE et ApoB), qui sont alors davantage captées par les macrophages (par ex. cellules spumeuses dans les plaques artériosclérotiques) et entraînent une progression de l’artériosclérose via des processus secondaires régulés par les macrophages (voir figure). Chez des souris avec diabète ­sucré de type 1, un oligonucléotide antisens sans effet sur le métabolisme du glucose a conduit à une diminution des cellules spumeuses et à une amélioration significative de l’artériosclérose. L’ApoC3 pourrait donc constituer une cible thérapeutique intéressante et un biomarqueur de la progression de l’artériosclérose. Dans une cohorte humaine de diabétiques de type 1, sa concentration sérique a prédit avec fiabilité les évènements cardiovasculaires.

JCI 2019, doi.org/10.1172/JCI127308

Rédigé le 07.10.2019.

 

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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